社區干預對冠心病PCI術后患者生存質量的影響研究

歐陽煜 張勝利

【摘要】 目的：探討社區干預對冠心病PCI術后患者生存質量的影響。方法：選取2015年10月-2016年5月在本院及醫聯體社區中心就診的冠心病PCI術后患者120例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和干預組，每組60例。干預組實施統一的社區綜合干預，1年后用簡易健康量表（SF-36）對兩組進行生存質量評估，同時觀察主要心臟不良事件（MACE）發生情況。結果：隨訪1年后，干預組生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康及總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組心絞痛和靶血管重建發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但干預組MACE發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.227，P=0.040）。結論：社區干預能有效提高冠心病PCI術后患者生存質量，減少MACE發生。

【關鍵詞】 冠心?。?PCI； 生存質量； 社區干預

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.038

冠心病是因動脈粥樣硬化或痙攣使心肌短暫或持續的缺血缺氧而引發一系列臨床癥狀的綜合征，嚴重影響著人們的生命健康及生活質量[1]。近些年我國冠心病的發病率及死亡率呈明顯上升趨勢，與此同時，冠脈介入技術（PCI）的廣泛開展大大提高了冠心病患者的生存率[2]。但即便如此，冠心病PCI術后患者仍然是心血管意外事件的高危人群，如何提高冠心病PCI術后患者生存質量一直備受關注[3]。由于冠心病PCI術需要較高的專業要求，對于絕大多數患者來說，PCI術后的門診隨訪主要集中在綜合性醫院。在綜合性醫院門診常規藥物治療的基礎上，對冠心病PCI術后患者實施社區綜合干預，通過健康教育、生活方式、心理等干預方式，提高患者健康知識，改變患者健康意識，提升患者的自我管理能力，對于提高患者術后生存質量有著重要作用。本研究在現代醫學模式全程干預的理論指導下，旨在探討社區干預對冠心病PCI術后患者生存質量的影響效果，以期拋磚引玉?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2016年5月在本院及醫聯體社區中心就診的冠心病PCI術后患者120例作為研究對象，納入標準：均為冠心病PCI術后。排除標準：急性心梗、嚴重的心律失常、高血壓未控制、嚴重高血糖、嚴重的肝腎功能不全、重度的慢性阻塞性肺部疾病、活動性內出血、凝血功能障礙、感染性疾病、風濕性疾病、

3個月內心肺復蘇、腫瘤、使用免疫抑制劑、行冠脈搭橋術。按照隨機數字表法將其分為對照組和干預組，每組60例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院醫學倫理委員會審查同意。

1.2 干預方法 對照組根據病情選用抗血小板+β受體阻滯劑+ACEI或ARB+他汀類藥物的常規藥物治療、定期門診隨訪、情況記錄等。

干預組在常規藥物治療、定期門診隨訪的基礎上實施社區綜合干預，1年后隨訪進行生存質量評價。干預方式：（1）健康教育：冠心病與PCI的生理病理、合理用藥、合理膳食和合理運動，特別是危害健康的行為生活方式對冠心病的影響及矯正措施。以社區家庭醫生團隊為主體，采用一對一專人健康宣教，隨時接受咨詢，同時每月集中健康知識培訓，健康教育形式采用專家講座、科普單頁或手冊、幻燈片和音像視聽資料。患者及家屬共同參加，促進患者疾病和心理的康復，提高患者生活質量。（2）生活方式：遵循低鹽低脂、高纖維素和維生素的飲食習慣，嚴格戒煙、限酒。堅持適度的有氧運動鍛煉，運動方式包括步行、騎自行車、慢跑、游泳、打太極拳等，有氧運動時間為20～30 min/次，3～5次/周，運動的強度達最大心率的65%。

（3）心理干預：社區家庭醫生團隊成員定期進行家庭隨訪，與患者及家屬多溝通、多交流、多疏導，盡量消除患者的不良情緒。同時，指導患者家屬制定干預計劃，落實干預措施執行情況，改善患者的藥物依從性。

1.3 觀察指標與判定標準 隨訪1年后，采用簡易健康量表（SF-36）對兩組的生存質量進行評定，（SF-36）簡易健康量表是常用的生命質量評價工具，包括36個條目，8個維度即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康，對生理和心理進行綜合測量[4]。觀察兩組預后不良發生情況，包括心絞痛復發、靶血管重建和MACE。

1.4 統計學處理 采用IBM SPSS Statistics 21軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；單樣本Kolmogorov-Smirnov Test進行正態性檢驗，采用t檢驗進行假設檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男54例，女6例；干預組男50例，女10例，差異無統計學意義（字2=1.310，P=0.253）。兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、血壓、空腹血糖及TG水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組生存質量評分比較 隨訪1年后，干預組生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康及總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組預后不良發生情況比較 兩組心絞痛和靶血管重建發生情況相比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但干預組MACE發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.227，P=0.040），見表3。

3 討論

隨著中國人口結構老年化、慢性病高發、醫療衛生支出日益沉重，醫療改革的重點開始向基層傾斜[5-6]。近兩年為了貫徹落實基層首診、分級診療的就醫模式，國家大力推進家庭醫生簽約服務，全國大多數省市開展了家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約量超過30%。但就目前執行的情況來看，家庭醫生服務的質量仍亟待提高，其中最主要原因就是全科醫生人才的缺失。現階段我們國家的家庭醫生主體仍是基層全科醫生以及鄉鎮、鄉村醫生，服務的模式也是以團隊服務為主[7]。如何以緊缺的醫療資源服務廣大的人民群眾是當前面臨的嚴峻問題。對于高發的慢性病患者來說，以社區家庭醫生團隊為主體，采用合理的社區綜合干預模式，可能會起到以點帶面的作用。

心血管病是危害人類健康的主要慢性疾病之一，近些年，為了降低心血管病的發病率和死亡率，一些發達國家先后開展了心血管病社區干預研究[8]。我國最早在1969年開展心血管病的社區防治研究，自“七五”開始逐漸大力發展，但大多數社區干預研究的心血管病是以高血壓疾病、高膽固醇血癥為主，針對冠心病的研究相對少，缺乏冠心病PCI術后患者的相關研究報道[9]。眾所周知，冠心病是導致人類死亡的主要慢性疾病，目前每年有近70萬例的患者因冠心病行PCI術治療，絕大多數的PCI術后患者最終回歸社會、回歸家庭。在現代健康觀和生物心理社會醫學模式指導下，關注這些帶病存活狀態患者的生存質量，有效提高患者PCI術后的整體生命質量，進一步改善他們的預后成為嶄新的命題，具有不可估量的臨床和社會意義。

冠心病是多危險因素所致的慢性疾病，需要采用包括健康教育、行為生活干預等在內的社區綜合干預措施來防治[10]。本研究結果顯示：社區綜合干預組生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、心理健康及總體健康評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），這說明社區綜合干預可以有效改善冠心病PCI術后患者生活質量；預后隨訪觀察到社區綜合干預組主要心臟不良事件發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.227，P=0.040），但與對照組比較心絞痛復發和靶血管重建的發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），究其原因可能與干預時間不夠長有關。

總之，筆者的研究結果表明，對于冠心病PCI術后患者在社區進行冠心病和PCI等相關醫學知識、藥學知識、營養知識、健康行為知識的健康教育，有效干預生活方式，積極進行心理疏導，患者術后生存質量明顯改善，主要心臟不良事件顯著減少。分析原因可能主要在以下幾方面：（1）健康教育提高冠心病PCI術后患者藥物依從性及遵醫行為，降低再住院率及并發癥的發生率[11-12]。經過40年的改革開放，雖然我國經濟文化水平得到快速發展，但老年人群的整體文化素質水平仍然偏低，其中不乏文盲和半文盲，而這類人群恰恰是冠心病PCI術預后不良的多發人群，他們對疾病的認識及理解能力相對偏低。采用有針對性的、多形式的、持續性的健康教育，加強他們對疾病的認識，幫助他們正確認識疾病，可以有效提高冠心病PCI術后患者的藥物依從性及遵醫行為。（2）強化生活方式干預降低冠心病各危險因素水平，預防冠心病并發癥的發生[13]。國外研究顯示以社區為基礎的生活方式干預能有效降低冠心病的發病率和死亡率[14]。國內研究顯示冠心病PCI術后的患者生活方式依從性較差，而不良生活方式增加冠心病患者支架內再狹窄率、靶病變血運重建率和靶血管血運重建率[15-16]。督促冠心病PCI術后患者改善生活方式、堅持健康的生活方式有利于維持冠脈血運通暢，降低支架內再狹窄，減少心臟不良事件的發生。（3）心理干預改善冠心病PCI術后患者精神癥狀、應對能力、自我體驗和評價，促進其心理、生理功能的恢復，提高臨床療效，減少并發癥[17]。冠心病PCI術后患者常常因為經濟原因、對疾病缺乏認識、病情反復發作等出現不同程度的焦慮、抑郁等心理疾患[18]。焦慮、抑郁等心理疾患可造成患者軀體生理機能失調，交感神經系統功能亢進，刺激血小板功能，破壞血管內皮，促發心肌缺血，誘發心律失常[17]。心理干預能有效地減少冠心病PCI術后患者的不良情緒，拮抗神經內分泌激活，維持機體內環境穩定，使PCI術后患者心臟不良事件的發生率明顯降低[19]。

本研究不足之處在于：（1）本試驗入選病例數相對不多，入選患者絕大多數為城鎮居民，欠缺農村居民數據。而近年來我國農村居民的冠心病及相關死亡率呈快速上升趨勢[20]。（2）本試驗干預時間不夠長，心絞痛復發和靶血管重建的預后效果評估不夠理想。在今后的研究中有必要擴大樣本量和醫療機構類別，并且多級別的多中心研究將會有助于提高研究結論的穩定性和結論的外推，不僅局限于醫聯體城鎮社區中心，還可以選擇鄉鎮衛生院甚至村衛生室一級機構；觀察干預時間需要進一步延長，使綜合干預的遠期評估結果更具說服力。

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（收稿日期：2018-05-03） （本文編輯：李瑩瑩）