當前正畸治療中避免矯治失敗的可行性分析綜述

周焱祎 梁永強 李可冰

（1華北理工大學，河北 唐山 063000；2唐山市人民醫院口矯科 ，河北 唐山,063000）

當前口腔正畸治療，已不單單是將不整齊的牙齒排齊這么簡單?，F代正畸治療主張與遺傳演化、人體力學和新型分子材料學多學科聯系結合，綜合研究分析錯牙合畸形的病因機制，制定患者個性化解決方案，合理選擇矯治方式，數字化精確分析定位，以追求平衡、穩定和美觀的矯治目標[1]?；谝陨峡紤]，在面對各種錯牙合 畸形病例時，如何正確的診斷和設計，如何實施矯治計劃，在實施矯治計劃中掌握哪些技巧與方法，在面對牙齒移動過程中如何應對困難并進行有針對性的處理，以下將對正畸治療中避免矯治失敗進行些許可行性分析。

1 顱頜面生長發育預測對于早期診斷和設計的重要性

在臨床上我們經常遇到同年齡的不同個體，在生理上、精神上的生長發育存在個體差異，需要對其進行個體上的生長發育狀態預測。為了明確個體生長發育的真實情況，除了了解準確生理年齡，還要掌握骨齡、牙齡、第二性征及形態學年齡等客觀因素以反映個體生長發育生理特點的其他生理齡。深入了解相關生長發育知識和預測指標，掌握準確的頭影測量分析，并與正畸治療有機地結合起來，將有助于正畸醫師的早期診斷和預測錯牙合 畸形的發生、發展和預后，并為制定正確的矯治計劃打下基礎[2-3]。如果正畸醫師在進行正畸治療前，沒有掌握顱頜面部生長發育的動態變化，就也很難準確把握錯牙合 畸形早期矯治時機與分寸，并獲得良好的穩定療效[4]。對于處于生長發育快速期的患者，還可充分利用其生長潛力來阻斷錯牙合 畸形發展，并引導顱頜面正常生長。因此，準確判斷患者的生理齡對我們正確確定矯治目標，選擇最佳治療時機，評估矯治限度和預測矯治效果均有重要的臨床指導意義。青春生長發育高峰期是治療各類錯牙合 畸形的最佳矯治時機，可因勢利導并獲得良好的治療效果[5]。因此，正畸醫生必須全面了解患者錯牙合 畸形的性質及其可能的生長發育趨勢，避免制定出錯誤的治療計劃，或使用錯誤的治療方式，導致正畸矯治治療的失敗[6]。

此外，正畸矯治在改變患者原有的顱、頜、面、牙等結構的平衡狀態后，這些結構有趨于再平衡的生物學過程，即治療前存在的發育異?？赡茉俅纬霈F，這種現象在正畸學中稱為“復發”。理論上，正畸治療難以改變患者生長型，后續生長一定是延續患者最初生長型進行，對于某些骨性錯牙合 畸形患者正畸治療后的持續性生長，會對療效造成很大的影響，如果是不利的生長繼續進行，顱頜面的生長發育性問題可能會重新出現，從口腔頜面部三維立體生長發育時機來看，頜骨橫向生長是最早完成的，相對垂直向和矢狀向地生長來說，其效果最為穩定，受后續生長的影響也最小[7]。

總之，正確判斷顱頜面生長發育狀況，并利用顱頜面生長發育潛力的相關知識，來獲得錯牙合 畸形的正確診斷、治療和保持極為重要，是避免正畸治療失敗首要前提。

2 正畸治療中對于生物力學的掌控以及影響牙周組織改建的因素

在正畸治療的臨床中我們常會用以下標準來判定矯治力的強度適宜：①患者感覺是否出現明顯疼痛，是否存在發脹感，②叩診無明顯疼痛，③牙齒松動度較小，④牙齒移動效果明顯，⑤X線片顯示，牙根和牙周正常[8-10]。

在臨床中我們可以觀察到，不同強度的矯治力，對組織產生不同程度的影響，矯治力過小時，牙周組織不發生反應；過度矯治會造成牙周組織損傷，致使牙齒松動，延緩牙齒移動，只有當矯治力大小適宜，牙周組織才能處在積極活躍狀態，產生類似于生理性移動的效果；矯治力過大則會對牙周膜造成較為嚴重透明性變，增大阻力致使牙齒的矯治移動速度變慢，若長時間施加過大的矯治力，會損害牙周組織，并造成牙根吸收等不可逆的損傷，因此臨床醫治時對矯治力的施加力度的把控十分重要[11-12]。在正畸治療期間采用間斷加力是非常必要的，因為受力牙齒的牙周組織需要修復，加力越頻繁，修復過程就越短，產生牙齒與牙周組織損傷的機會增加，保證一定的復診間隔時間可以有效預防和減少牙齒與牙周組織損傷的發生。臨床上固定矯治器加力間隔時間為4至6周，活動矯治器間隔2至3周加力適宜。

在一些病例中，我們發現年齡與生長發育會影響牙周組織的改建，造成矯治治療失敗率升高。兒童牙齒處于乳牙期時生長速度快，頜骨可塑能力強，有利于牙齒的矯治，因此對于兒童的正畸治療，應根據其牙齒的生長規律，只需施加較輕的矯治力即可在短時間內引起明顯的組織改變，在乳牙根已開始吸收，恒牙根尚未完全形成時，施力應多加注意，否則會加速乳牙根吸收造成乳牙過早脫落[13]。成人矯治治療中對于機體的骨代謝和骨改建我們也要有所了解和掌控。正畸治療的生物學基礎指出，骨的生長與代謝直接或間接的影響頜骨與牙槽骨改建，也影響正畸治療的效果，骨代謝受機體多種激素和維生素等的控制與調節[14-18]。對于骨質疏松患者，由于骨轉換加快骨質密度降低，正畸治療也更容易引起牙周組織反應加劇導致牙齒松動，所以臨床加力更應遵循輕力和間斷加力原則，保護牙齒與牙周組織健康，少數患有骨鈣化異常的患者，骨密度增加，骨改建減緩，正畸治療中可能出現牙齒移動緩慢或不移動。

臨床中我們應注意，當正畸加力后牙齒不移動時，應及時拍攝x線牙片，仔細檢查牙周膜間隙的形態，發現有根骨融合現象時應立即停止加力，對于牙周病患者應仔細檢查牙槽骨吸收、牙齦退縮及牙周炎癥情況，牙槽骨吸收過度或處于急性期牙周炎時，正畸加力容易加重牙周組織損傷，甚至導致牙齒脫落，應在炎癥得到有效控制后再開始正畸矯治治療。近年來大量的臨床實踐表明，以證實在沒有炎癥的情況下，對牙齒施加生物限度以內的正畸力不會引起和加重牙周組織的破壞。但上述結論并不是意味我們在臨床中可放松警惕之心，做任何治療我們醫生應嚴格遵守禁忌癥。對于未經治療的牙周炎，或經治療但炎癥仍存在，菌斑未控制，病情仍處于活動階段的患者，此時加以正畸力，將加重牙周炎癥，甚至惡化無法控制。此外，如果牙槽骨吸收超過根長1/2的患牙，一般并不考慮進行正畸治療[19]。上述正畸治療后應固定保持至少6個月，并定期復診復查隨診跟蹤記錄病情。

正畸治療中正畸裝置必須放置合理。如托槽的位置最好盡量遠離牙齦緣，以利患者清除菌斑；清除多余的粘結劑，以免堆積菌斑或刺激齦緣；帶環不可探入齦下，鄰面處應變窄且與牙面貼合等。在正畸治療中對于牙周炎患者適時囑咐患者涂用一些治療牙周炎的局部藥物，以利于患者菌斑的控制和炎癥的消除。每次復診均應監測菌斑的變化情況，維持在控制范圍內，定期進行牙周檢查和維護治療，指導患者正確使用正畸牙刷及鄰間隙刷[20]。存在刷牙出血和探診出血是一個重要的客觀指標，提示需要牙周治療和強化口腔衛生指導，對牙周支持組織已經減少的患者，施力大小及方向應特別注意，以減少牙根吸收及牙槽骨的過多吸收。矯治期間，要定時查看咬牙合 干擾以及牙過度松動現象，應及時給予相應的治療，以保證正畸的順利進行，停止施加矯治力后，多則保持數月的牙齒固位后，牙周的纖維以及牙槽骨仍在進行糾正塑造，患有牙周炎的病者還會出現牙齒的松動現象，且正畸后組織愈合的時間更長,處于此時期的矯治患者應加強對口腔衛生的清潔，定期檢查牙周情況并做相應的治療,停止施加矯治力后的牙周情況及咬合的恢復情況的復查時間一般為3-6個月，根據有無炎癥等復發情況，實時制定符合患者自身情況的治療方式及維護手段[21]。

3 結語

綜上所述，一個正畸臨床醫師，從分析診斷到治療計劃的制定及操作再到保持階段，若不時刻牢記治療的目標，錯誤將難以避免。治療階段橫生枝節，結果難免令人滿意。反之，牢記治療標準，則可使治療結果與預期目標更為一致。即使需要些許的妥協，其風險還是可控，并可以與患者進一步溝通理解，并在往后的工作中總結經驗，大多的彎路是可以避免地。

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