中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白對膿毒癥合并急性腎損傷患者連續性腎臟替代治療的預測價值

張莉芬 奚希相 頊志兵 張麗葳

[摘要] 目的 探討中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）對膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者選擇連續性腎臟替代治療（CRRT）的臨床預測價值。 方法 選擇 2014年1月～2017年12月上海中醫藥大學附屬第七人民醫院急診重癥監護室收治的68例膿毒癥且并發AKI的患者。確診后24 h內收集患者血清NGAL（sNGAL）、尿NGAL（uNGAL）標本，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法進行檢測；同時檢測血清肌酐（Scr）水平，并進行急性生理與慢性健康評價（APACHEⅡ）評分。根據患者是否需CRRT治療，分為膿毒癥CRRT組（32例）及膿毒癥非CRRT組（36例），比較兩組sNGAL、uNGAL、Scr水平及APACHEⅡ評分。通過繪制ROC曲線，分別評價sNGAL、uNGAL及兩者聯合在膿毒癥合并AKI早期患者進行CRRT治療的預測價值。 結果 兩組年齡、性別、發病原因及診斷膿毒癥合并AKI當天的Scr水平差異均無統計學意義（P > 0.05）。但膿毒癥CRRT組的sNGAL、uNGAL 以及APACHEⅡ評分高于膿毒癥非CRRT組（P < 0.05）。ROC曲線分析顯示，sNGAL、uNGAL 以及APACHEⅡ評分在預測膿毒癥合并AKI患者需CRRT治療的95%可信區間（95%CI）曲線下面積（AUC）分別為0.863、0.899及0.679。sNGAL聯合uNGAL預測價值最高，AUC為0.932。 結論 在膿毒癥合并AKI早期，sNGAL及uNGAL均可作為患者是否需要開展CRRT治療的預測指標，兩者聯合的預測價值更高。

[關鍵詞] 中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白；膿毒癥；急性腎損傷；連續性腎臟替代治療

[中圖分類號] R631 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0085-04

膿毒癥合并急性腎損傷（acute kidney injury ，AKI）因其高死亡率近年來已逐漸受到越來越多的研究和關注，膿毒癥患者一旦并發AKI，其病死率較膿毒癥非AKI患者明顯升高[1-3]。傳統的腎功能監測指標，如血肌酐（Scr）及尿量，往往因其滯后性而不能敏感的對膿毒癥合并AKI患者進行早期診斷和及時治療[4]。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin ，NGAL）是近年發現的較為理想的AKI生物標志物，病理早期即可由腎臟大量表達，并被釋放到血（sNGAL）和尿液（uNGAL）中，具有早期、快速同時敏感性、特異性更高等優點[5-6]。有研究表明，NGAL不僅可較Scr提前24～48 h診斷AKI，還可早期預測AKI患者病情的嚴重程度和預后情況[7]。由于膿毒癥患者體內大量釋放的細胞因子和炎癥介質可導致機體臟器功能紊亂、失衡[8-9]，連續性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以清除炎癥介質和代謝廢物，而且對膿毒癥合并AKI患者血液動力學影響小，可較為顯著地改善預后及降低病死率[10-11]；但是CRRT治療往往因開展時機、開展條件等因素限制其使用效果。本研究通過檢測膿毒癥合并AKI早期血清及尿中的NGAL水平，探討NGAL水平在此類患者早期是否需要進行 CRRT 治療的預測及評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2017年12月上海中醫藥大學附屬第七人民醫院（以下簡稱“我院”）急診重癥監護室（EICU）收治的膿毒癥合并AKI患者共68例，其中男37例，女31例；年齡24～85歲，平均（61.6±15.5）歲；肺部感染35例，腹腔感染18例，尿路感染8例，其他7例。根據患者在住院期間是否需要接受CRRT治療，分為膿毒癥CRRT組（32例）和膿毒癥非CRRT組（36例）。納入標準：①所有患者均符合2012年國際膿毒癥及膿毒癥休克診療標準[12]；②根據2012年KDIGO AKI診斷標準[13]，符合以下任何一項者即診斷為AKI：48 h內Scr升高≥26.5 moL/L，或Scr升高超過基礎值的1.5倍，或尿量減少< 0.5 mL/（kg·h）同時持續時間>6 h。③CRRT適應證：血鉀≥6.5 mmol/L；急性肺水腫；Scr≥442 mol/L或Scr每日升高≥176.8 mol/L；嚴重代謝性酸中毒，pH<7.20或二氧化碳結合力 <12 mmoL/L。排除標準：無尿患者；入院前已出現AKI患者；造影劑等因素致腎損傷患者；泌尿道梗阻性腎病患者；入院24 h內死亡患者。本研究經醫院倫理委員會批準并符合醫學倫理學標準。

1.2 sNGAL、uNGAL檢測

通過對入院的膿毒癥患者密切監測Scr及尿量，來確定合并AKI診斷。于診斷膿毒癥合并AKI當天（24 h內）采集患者血液及尿液標本；收集方法：靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸二鈉抗凝2 h，4℃，1000 r/min（r = 7 cm）離心10 min，取上清液再次4℃，1800 r/min（r = 7 cm）離心10 min，去除血小板，取上清液存于 -80℃冰箱保存；清潔中段尿5 mL，4000 r/min（r = 7 cm）離心5 min，取上清液置于-20℃冰箱中保存。采用美國R&D;公司的人NGAL ELISA試劑盒，分別檢測sNGAL及uNGAL水平，試劑盒由我院中心實驗室提供。

1.3 SCr檢測及APACHEⅡ評分

收集入選患者的年齡、性別、癥狀、體征等一般資料及相關輔助檢查結果，采集診斷膿毒癥合并AKI當天（24 h內）的Scr水平同時對患者進行APACHEⅡ評分。

1.4 統計學方法

實驗數據采用 SPSS 19.0統計分析軟件處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，繪制ROC曲線，曲線下面積（AUC）越大，預測價值越高。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及檢測評估結果比較

兩組年齡、性別、發病原因及膿毒癥診斷合并AKI當天的Scr水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。兩組sNGAL、uNGAL以及APACHEⅡ評分比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 NGAL及APACHEⅡ評分對膿毒癥合并AKI患者CRRT治療的預測價值

根據受試者工作特征曲線（ROC曲線），分別評估sNGAL、uNGAL及APACHEII評分在膿毒癥合并AKI患者進行CRRT治療中的預測價值。圖1結果顯示，sNGAL、uNGAL曲線下面積（AUC）分別為0.863和0.899，明顯高于APACHEⅡ評分的0.679。sNGAL聯合uNGAL的預測價值最高，其AUC達到0.932。

3 討論

NGAL常用于AKI的早期診斷。近年來發現NGAL較Scr的優勢不僅僅在于早期診斷，而且可對患者的預后進行評價。Koyner等[14]研究中發現，在患者AKI早期，Scr值尚處于正常范圍時，NGAL值顯著升高者較NGAL輕度升高者預后更差。Hur等[15]在340例膿毒癥合并AKI患者的研究中發現，NGAL水平與膿毒癥患者腎損傷的嚴重程度呈正相關，同時可預測此類患者的住院死亡率，研究認為Scr僅在患者發生膿毒性休克時才會有臨床指導意義。本研究中兩組間的uNGAL與sNGAL有明顯差異（P < 0.01），而同時檢測的Scr水平卻無統計學意義（P = 0.21），顯示NGAL對膿毒癥合并AKI早期對病情的判斷較Scr更敏感。

NGAL可在腎臟損傷3 h后分泌入尿液及血液。一些相關的研究對uNGAL與sNGAL進行了比較。國外一項大樣本隊列研究發現，在AKI診斷、評估方面，uNGAL表現更優于sNGAL，在預測危重癥患者AKI發生的所有指標中uNGAL最為靈敏[16]。通過建立AKI動物模型，Lee等[17]發現，在AKI診斷的特異度和敏感度方面，uNGAL均高于sNGAL。還有研究發現uNGAL與其他AKI標志物比較也存在優勢，如在一項針對急診出現腎損害患者相關尿液標本檢測的多中心前瞻性隊列研究中發現，各種尿液生物標志物中，uNGAL是最有用的生物標志物[18]。在針對AKI患者28 d病死率的研究中，Nisula等[19]認為uNGAL水平可作為獨立的預測因子。國內學者徐建國等[20]在對膿毒癥合并AKI患者的研究中發現，在預測CRRT治療方面uNGAL優于尿KIM-1（ROC曲線AUC分別為0.819、0.783）。胡明磊等[21]在類似的研究中同樣發現，血清Cys C、uNGAL及IL-18三種AKI標志物中，uNGAL具有最高的預測價值。本研究通過繪制ROC曲線發現，uNGAL在對膿毒癥合并AKI患者CRRT治療的預測價值方面略優于sNGAL（AUC分別為0.899、0.863）。

雖然很多研究表明uNGAL較sNGAL的評估預測價值更優，但對于腎功能嚴重損壞的無尿患者則無法檢測uNGAL，而且sNGAL還具有不易被血液凈化治療技術所清除的特點。有研究發現，CRRT過程中的sNGAL的血漿清除率非常低，僅5 mL/min[22]。另有一項研究顯示，通過繪制預測AKI發生的ROC曲線，入院時sNGAL水平與血液透析后的曲線下面積分別為0.80和0.78，并無明顯變化[23]。因此sNGAL這種不受血液凈化治療技術影響的特點，可以更直觀地反映腎臟損傷程度。本研究結合了sNGAL和uNGAL兩指標的優點與經典的危重病APACHEⅡ評分系統，在膿毒癥合并AKI早期的患者，通過繪制ROC曲線比較發現，sNGAL、uNGAL的AUC明顯大于APACHEⅡ評分，sNGAL、uNGAL兩者聯合預測的AUC最大（0.932），顯示NGAL對此類患者是否需要早期開展CRRT治療具有良好的預測價值。

綜上所述，作為新型的AKI的診斷標志物，在膿毒癥合并AKI早期，NGAL可以比Scr更早出現變化，sNGAL及uNGAL均可作為患者是否需要開展CRRT治療的預測指標。兩者聯合的預測和評估價值更高。由于樣本量有限，后續仍需進一步的大樣本多中心研究證實。

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（收稿日期：2018-06-06 本文編輯：封 華）