臨床路徑護理對膽腸吻合術患者術后營養狀況相關并發癥及生存質量的影響

康偉 梁挺 李輝 何麗蕓

[摘要] 目的 探討臨床路徑護理對膽腸吻合術患者術后營養狀況相關并發癥及生存質量的影響。 方法 選取2015年4月～2017年4月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的膽腸吻合術患者70例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組35例。對照組給予常規護理，觀察組給予臨床路徑護理，比較兩組患者術后營養狀況相關并發癥及生存質量。 結果 觀察組胃腸道反應、代謝性并發癥（包括高血糖反應、低血糖反應）、肝功能異常發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后，兩組患者軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活評分均高于術前，觀察組上述評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 臨床路徑護理更有利于降低膽腸吻合術后患者術后營養狀況相關并發癥發生率，促進提高術后的生存質量。

[關鍵詞] 臨床路徑護理；膽腸吻合術；術后營養；生存質量

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）12（a）-0173-04

膽腸吻合術作為普外科臨床上一類較為常用的手術類型，在臨床工作中多用于治療因膽管良惡性疾病所引起的膽管梗阻，較為常見的手術類型包括膽總管損傷、膽管癌以及膽總管擴張等形式，均能夠取得較為突出的臨床效果[1]。但結合以往研究發現，由于膽管所處位置較為特殊且結構比較復雜，具有較大的手術操作難度，且所需要的手術時間較長，加之術后需要長時間的引流置管，改變了以往的飲食結構，不僅對治療效果造成影響，同時威脅了患者術后的生活質量[2]。這不僅需要臨床工作者能夠熟練掌握手術操作類型，同時需要配合積極有效的護理方法，臨床路徑護理作為一種新型的護理方式，能夠增加對患者護理服務的重視，從最大程度上降低患者生理、心理及社會等方面的不愉快程度，本研究對此展開討論，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年4月新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）收治的膽腸吻合術患者70例，所有患者均符合膽腸吻合術的手術指征，行肝功能檢測時存在不同程度的肝功能損傷及黃疸，并排除合并嚴重心腦血管疾病、傳染性疾病、感染性疾病、過敏性疾病者。采取隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各35例。對照組中男18例，女17例；年齡36～65歲，平均（48.3±2.4）歲；疾病類型：膽總管肝門部狹窄16例，下端膽總管癌14例，膽總管囊腫5例。觀察組中男19例，女16例；年齡37～67歲，平均（49.5±2.7）歲；疾病類型：膽總管肝門部狹窄17例，下端膽總管癌15例，膽總管囊腫3例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予膽腸吻合術，治療方法為：將患者的膽囊切開后，結合術前的影像學資料對膽道進行探查，采用膽囊鏡或將一級二級膽管切開后給予取石術，對膽總管極度擴張以及狹窄的病例給予足夠的重視，行膽總管橫斷術，后將膽管的遠端封閉，對于近端的膽總管實施整形術后配合給予膽腸吻合術[3]。對于存在萎縮以及狹窄肝段的患者，如果無法實施取石術或常規放置引流管，則按照規定實施肝葉切除術，所放置的T型管為12～21號的T型引流管[4]。

在此基礎上對照組給予常規護理，包括術前給予患者基礎護理、保溫護理、人文關懷，開展健康宣教，加強對生命體征的監測、心理護理的干預，術中為患者建立有效的靜脈通道，核對手術物品及器械，監測生命體征，注意保護隱私，為患者保暖等。術后監測患者的各項指標，給予用藥指導，常規并發癥預防護理，囑患者定期來院隨訪等。觀察組在對照組基礎上給予臨床路徑護理，方法如下：①建立臨床路徑護理小組，由1名手術室護士長聯合1名肝膽外科護士長及若干名經驗豐富的護士組成臨床路徑小組。由護士長對護士的任務進行安排，包括收集膽腸吻合術的相關資料，手術常見并發癥的觀察及護理方法，手術室常見的緊急情況、誘發因素等，制訂好臨床路徑護理量表，量表中的內容包括術后住院第1～7天，每日需要進行的主要工作以及重點醫囑說明，同時寫明每日所需進行的主要護理工作，記錄病情變異的情況，留有空格給單日值班的護士及醫生簽名。②臨床路徑護理在實施前，由主管醫生對路徑表的制訂給予審查，合格后，由組內人員按照路徑表內的項目實施，并協助患者完成以后的任務，同時指派護士長對護理人員的實施給予評價與監督，一旦出現問題則立即糾正，另外，當出現變異路徑或存在偏差時，組內人員應及時更改路徑，并對其原因及結果進行有效的分析與記錄。③臨床路徑護理量表的具體項目及內容為將收集到的資料進行運用，所指定的臨床路徑表將時間作為橫軸，將術后住院指導、各項臨床癥狀、實驗室檢查指標、術后常規治療、預防并發癥用藥、飲食及營養護理、健康教育等作為縱軸，列出每日需要進行的行程。在實施時為患者及其家屬發放臨床路徑護理量表，并按照量表中所示內容實施并記錄，指導患者及其家屬共同監督，面對所提問題給予耐心的解答。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后營養狀況相關并發癥及生存質量。①術后1周內觀察營養狀況相關并發癥，包括胃腸道反應、代謝性并發癥（包括高血糖反應、低血糖反應）、肝功能異常等。②術后1個月內采用生活質量綜合評定問卷（GQOL-74）量表對患者的生活質量進行評價[5]，量表中包括軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活4個方面，每個方面的滿分為100分，指導患者根據自身的情況對每個方面內的項目進行打分，并計算出總分，得分越高說明患者的生存質量越高。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后營養相關并發癥比較

觀察組胃腸道反應、代謝性并發癥（包括高血糖反應、低血糖反應）、肝功能異常發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后生存質量評分比較

兩組患者術前軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后，兩組患者軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活評分高于術前，觀察組上述評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

肝膽疾病是臨床較為常見的多發性慢性疾病，如膽石癥、病毒性肝炎、脂肪肝、膽囊炎以及膽道梗阻等，由于機體肝膽系統生理功能的特殊性，肝膽疾病的發病通常較為急驟，且病情發展快，常常危害患者的生命健康，甚至可給患者造成不同程度的心理負擔。膽腸吻合術是目前肝膽外科中常用的腸道梗阻手術術式，該術式能幫助切除病灶，解除機體腸道梗阻表現，同時通常行腸道引流，從而有效減少術后并發癥的發生。膽腸吻合術作為普外科臨床上一類較為常見的治療膽道畸形以及梗阻等的手術方式，大量資料顯示，此類患者的發病年齡較大，且存在著不同程度的肝功能損傷以及黃疸并發等情況，合并存在諸多并發癥，對患者的生命健康造成了較大的影響[6-7]。以往臨床工作中實施的常規護理效果一般，僅能為患者提供最基礎的護理，現隨著醫療技術的不斷更新與進步，患者對護理服務也呈現出更多的需求[8-9]。現我院開始在常規護理的基礎上加用臨床路徑護理，提高了科室護理工作的整體性，同時有效地提高了醫護人員的工作效率。臨床路徑護理小組的建立，不僅將小組中護理人員的工作內容以及職責進行了強調和細化，同時也對護理小組成員的工作素質提出了更高的要求。臨床路徑護理的開展，對患者入院當天、術前、術中、術后以及出院后的護理工作均能給予個性化的輔助指導，在保障護理工作質量的同時，還可在一定程度上提高患者的主動意識，促進患者對護理工作的配合。有研究指出，臨床路徑護理不僅促進提高了臨床護理服務質量，對手術相關合并癥進行了有效的控制，更促進保護了患者的器官功能狀態，同時也極大地提高了手術操作的安全性，更好地保證了手術康復效果[10-13]。另外，有研究報道指出，接受了膽腸吻合術的患者，由于術后機體處于高分解代謝狀態，加上因疾病原因不能進食、進食過少或貧血等原因，其本身即存在著較差的營養狀態，并伴隨著不同程度的低蛋白以及電解質紊亂的情況，同時由于手術創傷等應激反應，患者還可出現不同程度的炎癥反應綜合征表現，甚至可出現淤膽、醫源性腸饑餓綜合征以及腸道細菌轉移等并發癥，嚴重時甚至可誘發全身性的嚴重感染，因此術后加強營養支持是十分必要的。有效的術后營養支持，不僅可促進患者對營養物質的吸收以及代謝，同時還可幫助改善患者預后，促進其術后早期康復。對于膽腸吻合術后患者營養狀態不佳等情況，應用臨床路徑護理不僅加強了對患者整體狀態的評估，重視了對術后各指標的觀察與記錄，更加有計劃地加強了對術后各類并發癥的護理，確保了患者在手術治療期間的安全性，提高了護理服務質量[14-16]。

本研究結果顯示，觀察組胃腸道反應、代謝性并發癥（包括高血糖反應、低血糖反應）、肝功能異常發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。但兩組患者的營養狀態相關并發癥經過及時處理后，均得到了有效的控制，全部患者的營養狀況均發生了不同程度的好轉。臨床路徑護理在保證膽腸吻合術后患者的營養情況時，嚴格強調輸液過程中護士操作的無菌性，以此保障營養液的安全，防止營養液變質，與此同時，臨床路徑護理還注重術后護理干預中的細節，如注意保持營養液的最佳溫度，以減少對患者腸道的刺激，同時在營養液輸注過程中，也時刻注意輸注濃度的改變以及調節需要，使營養液輸注用量從少到多，速度從慢到快，以保障營養液輸注的效果和質量。口服飲食是最佳的營養途徑，在保障營養液輸注補充營養的基礎上，臨床路徑護理還強調膽腸吻合術后患者主動進食的重要性，在患者腸道功能恢復，肛門排氣、排便后，提倡并鼓勵患者經口進食，在口服飲食的過程中，也注意患者腸道對食物的適應過程，一般情況下，指導患者從流質食品開始進食，并逐步過渡到半流質食品和普通食品，以此保障患者消化道的良好適應性。同時提倡食物應經常變換，以保障患者的熱量、蛋白質、纖維素以及礦物質的充足攝入，并促進患者食欲改善。結果提示，臨床路徑護理能有效改善膽腸吻合術后患者胃腸道反應以及肝功能異常的發生情況，同時也能有效監測代謝性并發癥的發生，相較于傳統的臨床護理措施，更有利于改善膽腸吻合術后患者的營養情況，進一步減少對患者胃腸道的不良刺激，通過細致有規則的護理方法，加強了對患者各類指標變化的關注，積極有效地預防了并發癥的發生，安全性也較高，與以往研究報道基本一致[17-18]。對比生存質量時可見，兩組患者術后軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活評分與術前相比均升高，術后觀察組上述評分較對照組改善更加顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。結果提示，臨床路徑護理不僅提高了護理服務的質量，更加重視了全面性及多元性，體現出了護理人員突出的責任感以及專業的素養，同時也更好地促進了患者機體功能的康復，加速了治療的進程，極大程度地提高了護理的服務質量。另外，接受了膽腸吻合術的患者術后在一定程度上具有發生腸瘺或感染性休克的可能，護理人員要提前準備好應對措施，給予足夠的重視，避免對患者的生命健康造成威脅[19-21]。

綜上所述，臨床路徑護理更有利于降低術后營養狀況相關并發癥發生率，促進提高術后的生存質量，但由于本研究樣本量有限，在收集數據時可能存在一定的缺陷，臨床工作者可通過進一步深入的隨訪研究以獲得更加精確的結論，從而完善護理服務質量。

[參考文獻]

[1] 李煥聯.膽腸吻合術后營養支持的護理體會[J].保健醫學研究與實踐，2013，10（2）：90-91.

[2] 李蔚，鄔善敏，陳晨，等.膽腸吻合術后膽道感染15例報告[J].腹部外科，2012，25（4）：252-253.

[3] 屠松菊.舒適護理對行胸腔閉式引流術患者的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（4）：61-62.

[4] 范文娟，趙潔，俞文隆.膽腸吻合術后腸瘺合并感染性休克1例觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（22）：122-124.

[5] 毛勤玲.基于GQOL-74量表的肝癌規范化癌痛護理效果評價[J].中國衛生標準管理，2017，8（14）：164-165.

[6] 張君莉，伍松，鄒洪，等.膽腸吻合術治療肝膽管結石的圍手術期護理[J].西南軍醫，2013，15（1）：102-103.

[7] 梁超杰，劉付寶，王國斌，等.膽腸內引流術后再發肝內膽管結石的外科治療[J].中國普通外科雜志，2015，24（2）：123-124.

[8] 姚禮慶，鐘蕓詩，周嘉敏.膽管狹窄內鏡治療的現狀與評價[J].中華消化外科雜志，2012，11（5）：414-418.

[9] Kow AW，Wang B，Wong D，et al. Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen [J]. Surgeon，2011，9（2）：88-94.

[10] 王烯冬，董寶珠，鄭建華，等.肝切除聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石34例[J].河北醫學，2012，18（1）：64-66.

[11] 王文斌，徐阿曼，袁笑，等.肝葉切除聯合膽腸內引流在肝內外膽管結石手術治療中的應用分析[J].肝膽外科雜志，2016，24（2）：89-90.

[12] Rojas-Ortega S，Arizpe-Bravo D，Marin Lopez ER，et al. T ranscystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis [J]. J Gastrointest Surg，2003，7（4）：492-496.

[13] 馮桂英，王晶晶.舒適護理在膽腸吻合術后的應用[J].基層醫學論壇，2015，19（30）：4285-4286.

[14] 范中平，戴忠庶.不同膽腸內引流手術在肝膽管結石治療中應用分析[J].中國實用醫藥，2015，10（25）：90-91.

[15] 劉顏良，張智勇，蔡遜，等.超聲引導下經皮經肝膽道穿刺引流術治療膽腸吻合術后急性重癥膽管炎的臨床價值[J].臨床外科雜志，2015，23（7）：89-90.

[16] 羅燁，袁桔華.外科護理臨床路徑化管理在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用[J].當代護士下旬刊，2015（7）：56-59.

[17] 湯云云.臨床路徑在膽囊炎患者護理中的應用效果[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（22）：89-90.

[18] 孫雨青.對接受腹腔鏡下膽囊切除術的患者進行臨床路徑護理的效果研究[J].當代醫藥論叢，2016，14（11）：43-44.

[19] 劉鵬鵬，沈越，馬傳榮，等.臨床路徑護理模式在老年膽囊炎患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2016，22（20）：58-60.

[20] 鄒慧莉.對行手術治療的膽結石患者在圍手術期進行臨床路徑護理的效果分析[J].當代醫藥論叢，2016，14（24）：143-145.

[21] 廖玉瓊，易丹，米雪中.改進后護理臨床路徑在日間腹腔鏡膽囊切除術中的應用評價[J].中國醫藥科學，2017， 7（22）：130-132.

（收稿日期：2017-12-08 本文編輯：蘇 暢）