2015—2017年沈陽某教學醫院銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析

陳詠君 陳詠玫 張立群 夏莉 吳麗霞 郎華

【摘要】 目的：分析2015-2017年本院銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據。方法：對本院臨床標本分離出的銅綠假單胞菌的檢出率、科室分布特點及藥敏結果進行回顧性分析。結果：銅綠假單胞菌在痰標本中檢出率最高，為94.86%；呼吸病房檢出率最高，為26.88%；銅綠假單胞菌對多粘菌素B敏感性最好，耐藥率最低，其次是環丙沙星。結論：本院銅綠假單胞菌感染以上呼吸道為主，同時可引起多部位感染，其耐藥性高，應規范臨床用藥，加強銅綠假單胞菌耐藥性監測，有效控制感染。

【關鍵詞】 銅綠假單胞菌； 抗菌藥物； 耐藥性； 多重耐藥

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PAE）為非發酵革蘭陰性桿菌，是醫院感染最常見的條件致病菌之一。近年來由于臨床上各種插管、導管和機械通氣等侵襲性診療手段應用的不斷增加，免疫抑制劑的廣泛應用，使銅綠假單胞菌成為醫院感染的常見病原菌之一，特別是抗菌藥物的不合理應用又使得多重耐藥。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及抗菌藥物使用量的不斷增加，多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistance Pseudomonas aeruginosa，MDRP）及泛耐藥PAE不斷產生，給臨床治療及醫院感染控制帶來了巨大的挑戰[1]。為了明確PAE在本院的分布情況以及耐藥趨勢，進一步為臨床抗感染治療提供理論依據，本研究對沈陽醫學院附屬第二醫院2015年1月-2017年12月所有送檢臨床樣本中分離的PAE進行耐藥性統計，為臨床合理選擇抗菌藥物治療PAE感染提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集沈陽醫學院附屬第二醫院2015年1月-2017年12月所有臨床送檢樣本中分離的253株銅綠假單胞菌為研究對象。來自同一患者相同部位的菌株只分析第1株。標本包括痰、膿、咽拭子等。銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛生部臨床檢驗中心提供。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.1.2 抗菌藥物藥敏紙片 所有抗菌藥物藥敏紙片為英國Oxoid產品。

1.1.3 培養基 血培養基購自法國生物梅里埃公司，伊紅美藍平板購自鄭州貝瑞特生物技術有限公司。

1.2 培養鑒定和藥敏試驗 細菌培養及鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第三版進行操作[2]，鑒定和藥敏系統為法國生物梅里埃公司ATB半自動微生物分析系統，所用鑒定和藥敏試劑均為法國生物梅里埃配套板條，結果判定依據美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）標準[3-5]。藥物敏感性試驗的抗菌藥物為哌拉西林、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星和多粘菌素B。其中對5類（頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類和氨基糖苷類）抗菌藥物中的3類及以上藥物耐藥，定義為MDRP[6]。

1.3 統計學處理 采用WHONET 5.6軟件分析耐藥性，并進行統計分析。

2 結果

2.1 標本分布 2015年1月-2017年12月，沈陽醫學院附屬第二醫院共分離出253株銅綠假單胞菌。253株銅綠假單胞菌感染主要以痰標本為主，共240株，占94.86%；其次為尿液，6株，占2.37%；分泌物3株，占1.19%；膿汁為2株，占0.79%。標本類型，見表1。

2.2 藥敏試驗結果 2015年1月-2017年12月，沈陽醫學院附屬第二醫院分離的253株銅綠假單胞菌藥敏情況，慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較高，在2016年慶大霉素的耐藥率達到63.5%，為耐藥率最高，多粘菌素B為三年來耐藥率最低，見表2。

2.3 一種或兩種抗菌藥物結果 2015年1月-2017年12月，連續3年內菌均未檢出MDRP。對于一種及兩種抗菌藥物耐藥的PAE檢出率2015年79.5%、28.8%；2016年70.8%、35.4%；2017年37.7%、13.3%，在2017年呈明顯，下降趨勢，見表3。

2.4 科室分布 從病房的分布情況來看，檢出菌株率分別為呼吸、干診三病房、CCU、干病房、神經外科病房等；其中呼吸病房共檢出68株，占26.88%；干三病房共檢出67株，占26.48%；CCU共檢出29株，占11.46%。科室分布情況，見表4。

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床常見的條件致病菌之一，廣泛存在于醫院的環境中，常導致免疫力低下的患者局部或全身性的感染[7]。本研究回顧性分析了2015年1月-2017年12月，沈陽醫學院附屬第二醫院分離出的253株銅綠假單胞菌。253株銅綠假單胞菌感染主要以痰標本為主，共240株，占94.86%；其次是尿液、分泌物等。連續3年中每年均以痰檢出銅綠假單胞菌位居第一，這與稅劍等[8]報道一致，說明此菌在本院是引起呼吸道感染的主要原因之一。分析本院連續三年的標本類型，發現本院送檢標本中無菌體液標本過少，應該加強本院臨床科室的標本送檢率和標本類型相關培訓學習，以提高送檢率和無菌體液標本。

從病房的分布情況來看，檢出菌株率分別是呼吸、干診三病房、CCU等病房。本研究中，銅綠假單胞菌對氨曲南的耐藥率呈上升狀態，分別為26.0%、28.1%、20.0%，均高于2015-2017 CHINET細菌耐藥性監測的報道[9-11]，這可能與本院近些年習慣用氨曲南有關。其次，本研究中PEA對亞胺培南耐藥率分別是28.8%、35.4%、31.1%，2016年耐藥率最高，在2017年得到控制；美羅培南分別是37.0%、35.4%、31.1%，呈現逐年下降狀態，這是非常好的現象；環丙沙星的耐藥率分別為28.8%、29.2%、23.3%；阿米卡星的耐藥率分別是31.5%、32.3%、6.7%，在2017年得到非常好的控制，這與臨床的高度重視有很大的關系。其中，耐藥率非常高的是慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。這可能與本院的用藥習慣有關，因此經驗用藥不建議使用以上藥物。對多粘菌素B的耐藥率較低，分別為1.4%、1.0%、1.1%。回顧性分析過去三年本院的耐藥情況，總體在2017年得到有效控制。

多重耐藥的銅綠假單胞菌的出現給臨床的抗感染治療帶來的極大的挑戰，本院目前未分離出MDRP。但銅綠假單胞菌的耐藥機制十分復雜，眾多文獻均有不同程度的相關報道[12-14]，臨床一定要引起高度的重視。目前認為MDRP的出現往往是多種耐藥機制共同作用的結果，如對β-內酰胺酶類耐藥，多與產生β-內酰胺酶（如金屬酶）和外膜泵出系統異常（如MexAB-OprM系統）有關，對喹諾酮類耐藥，多與細菌DNA拓撲異構酶改變、外膜泵出系統異常等相關[15-16]。目前很多研究證實，銅綠假單胞菌具有多種耐藥機制，其中包括微孔蛋白表達的改變導致的細胞膜通透性的下降；耐藥蛋白與拓撲酶結構變化影響了抗菌藥物作用靶點，使得銅綠假單胞菌耐藥的增加；生物膜的形成以及一些活性酶的產生增加；另外銅綠假單胞菌主動泵出系統的異常活化等，均是銅綠假單胞菌發生耐藥的主要機制[17-20]。所以，還需要更多的實驗證實不同科室，不同耐藥菌株發生耐藥的具體機制，為臨床避免耐藥的發生提供進一步證據。

此次回顧性分析，發現銅綠假單胞菌在本院對多數藥物的耐藥性維持穩定或有降低趨勢，近3年來多重耐藥的銅綠假單胞菌的分離率也趨于平穩。但是，銅綠假單胞菌耐藥仍然是目前臨床上常見問題，給臨床治療帶來了極大的不便。為此，全院醫護人員在臨床工作中應該做好手以及器械的消毒，以避免由于操作導致的感染。同時還應該加強抗菌藥物的合理應用，進一步降低銅綠假單胞菌耐藥的發生。加強細菌耐藥監測，關注本院細菌耐藥的發展趨勢，及時采取醫院感染管理控制措施，防止多重耐藥菌在醫院內的播散。

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（收稿日期：2018-07-31） （本文編輯：程旭然）