骨填充網袋治療椎體后壁不完整性骨質疏松壓縮性骨折的效果

鐘水林 陳宗雄 王獻宇 韓海 陳厚坪

【摘要】 目的：觀察骨填充網袋治療椎體后壁不完整性骨質疏松壓縮性骨折的臨床效果。

方法：選取2015年3月-2016年10月于福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷二科治療的骨質疏松壓縮性骨折（OVCF）患者32例作為研究對象。所有患者采用骨填充網袋治療后壁破損骨質疏松壓縮性骨折且隨訪12個月。患者以胸腰背部疼痛為主，活動受限，胸腰背部壓痛明顯，無雙下肢神經癥狀。對32例患者行PKP治療，術中使用骨擴張矯形器恢復椎體高度，骨填充網袋注入骨水泥，記錄患者術前、術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數、Cobb角、椎體前緣高度及骨水泥滲漏情況。結果：所有患者均順利完成手術，傷口愈合良好，未出現神經、脊髓損傷癥狀；術前與術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數、Cobb角及椎體高度恢復比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。所有患者均未出現骨水泥滲漏情況。結論：針對椎體后壁不完整性骨質疏松壓縮性骨折，采用骨填充網袋聯合骨擴張矯形器可以取得較好的治療效果。

【關鍵詞】 脊柱骨折； 骨質疏松； 骨填充網袋

骨質疏松癥是由于骨量丟失、骨纖維結構異常、骨脆性增加而引起的一種全身性骨代謝紊亂性疾病。隨著社會人口老齡化，骨質疏松癥的發病率也在逐年增高。有文獻報道，老年骨質疏松性骨折50%為椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）[1]。通常老年骨質疏松患者在受到輕微外傷、咳嗽甚至日?；顒又屑纯烧T發椎體壓縮性骨折，主要表現為腰背部疼痛、活動受限、起身困難、脊柱后凸畸形等癥狀。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成為治療該疾病的金標準[2]，具有創傷小、恢復快、費用少等優點，但多數學者認為OVCF合并椎體后壁骨折是PKP手術的禁忌證[3]。隨著臨床醫師對PKP手術技巧及術中注意事項的進一步總結，針對椎體后壁破損OVCF不少學者有了新一步認識。楊惠林等[4]通過PKP治療椎體周壁破損骨質疏松壓縮性骨折35例，認為針對不同類型的骨折采取個體化方法：前壁破損者，采用骨水泥分次灌注；后壁破損者，灌注骨水泥時全程X線監控，防止骨水泥滲漏。所有患者均順利完成手術，無并發癥發生。田耘等[5]利用臨時單側經皮椎弓根螺釘撐開聯合PKP治療椎體后壁破裂OVCF，其在復位過程中一側利用椎弓根螺釘系統撐開椎體，在恢復椎體高度過程中會使臨近椎體間的纖維環、前縱韌帶、后縱韌帶牽拉，有利于椎體后壁骨折復位；對側利用PKP球囊撐開系統，擴張的球囊可將椎體內的骨折塊、血腫向周邊擠壓，封堵后壁骨折線，可避免骨水泥滲漏，待骨水泥凝固后取出椎弓根螺釘。楊鐵軍等[6]利用球囊二次撐開治療后壁不完整性椎體壓縮性骨折，首次撐開遠離后壁的對側壁邊緣，降低球囊壓力回撤球囊致工作通道末端，再次撐開椎體。此方法可增加椎體軸向復位作用力及作用點，增大椎體內空腔，在較低壓力下注入骨水泥，具有封閉骨折間隙、充分復位骨折、增加注入水泥的可控性等特點。郭應龍[7]應用PKP治療后壁骨折并椎管內占位的老年OVCF患者50例，術中采用小劑量骨水泥低壓多次推注法取得較好療效。張志強等[8]應用“蛋殼技術”“圍堰技術”“多次推注技術”治療椎體后壁不完整性椎體壓縮性骨折21例，未出現骨水泥滲漏等并發癥。顧曉暉等[9]將無神經損傷椎體后壁破裂骨質疏松性骨折分為三型：Ⅰ型：椎體后壁骨折，無骨折塊侵入椎管；Ⅱ型：椎體后壁骨折，骨折塊侵入椎管，骨塊占位小于椎管面積1/4；Ⅲ型：椎體后壁骨折，骨塊侵入椎管，骨塊占位大于面積1/4。且認為Ⅰ型、Ⅱ型骨折為PKP適應證，Ⅲ型骨折存在較大滲漏風險。對于手術指征的選擇，觀點各有不同，沈洪弟等[10]認為椎管內占位小于20%的椎體骨折可以考慮行PVP手術治療；姜濟世等[11]認為骨折塊侵占椎管小于30%行手術治療相對安全。

骨填充網袋作為一項新的PKP技術已應用臨床多年，其特殊的高分子材料可有效防止骨水泥滲漏，且得到了多數骨科同道的認可，將其應用到椎體后壁破損性壓縮性骨折治療效果如何呢？查閱文獻鮮有報道。近年來，本院采取骨填充網袋治療后壁破損性壓縮性骨折，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年10月于福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷二科治療的OVCF患者32例作為研究對象，納入標準：均胸腰部疼痛明顯，體位改變時加重，影響日常生活；MRI均提示新鮮椎體骨折；CT均可見椎體后壁骨折，骨塊在椎管內占位<椎管面積1/4；年齡均>

55歲且骨密度提示骨質疏松、骨量減少；均無神經功能癥狀。排除標準：椎體后壁完整；受傷時間超過兩周，非新鮮骨折；嚴重內科疾病不耐受手術；椎體良、惡性腫瘤引起的骨折；伴有神經、脊髓癥狀；椎體壓縮高度超過70%。其中男9例，女23例；年齡62～87歲，平均（74.88±5.89）歲；T11椎體3例，T12椎體5例，L1椎體7例，L2椎體5例，L3椎體5例，L4椎體4例，L5椎體3例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經本院倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有患者術前完善MRI、CT、X線片、骨密度等相關檢查。患者采取俯臥位，適當墊高雙肩及髖部，使腹部懸空、脊柱后伸。術前C臂下定位獲取傷椎椎弓根體表投影并標記。在局麻下在標記點外側0.5～1 cm采用穿刺針穿刺至椎體后緣前方，按照術中情況調整穿刺針角度、位置。穿刺針到位后，拔出針芯，置入導針，將擴張管、工作套管一起沿導針置入，建立工作通道。沿工作通道置入擴張矯形器，順時針旋轉擴張矯形器，擴張彈簧片切割周圍骨組織形成空腔，逆時針旋出矯形器。植入骨填充網袋，待骨水泥處于拉絲期時緩慢注入，邊注入邊透視，骨填充網袋逐漸增大，隨著注入量的增多，骨水泥從網袋中滲出，向周圍彌散進入骨小梁間隙，當骨水泥彌散到椎體后壁時停止注入。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，包扎傷口。術中應密切觀察患者生命指征，生命指征平穩可結束手術。術后1 d可佩戴腰圍下床活動，術后給予鮭魚降鈣素、維生素D等抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標與判定標準 采用目測類比定級法（VAS）評定：將一橫線平均分為10等份，分別標上“無痛”“中度痛”和“極痛”，記錄患者術前及術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分；ODI功能障礙指數：Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）包括疼痛程度、日常生活自理能力等10項，每項0～5分，計分方法：實際得分/50（最高可能得分）×100%，分值越高則功能障礙越嚴重[12]。責任椎體高度恢復：側位X線上，以責任椎體上下相鄰正常椎體前緣高度的平均值a，作為骨折椎體正常高度的估算值，再測量責任椎體前緣高度b，將b/a即為骨折椎體壓縮程度評估指標；脊柱后凸畸形矯正比率，記錄術前及術后3 d、1、3、6、12個月的脊柱后凸角度（Cobb角即傷椎上位椎體的上終板與下位椎體的下終板之間的夾角）；分別記錄術后患者骨水泥滲漏情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者均順利完成手術，術后復查行胸、腰椎正側位X線片檢查，所有患者均獲得12個月隨訪。所有患者術前與術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。由術前（7.84±0.87）分、（78.81±6.68）%下降至術后12個月的（2.84±0.57）分、（19.78±5.30）%。手術前后脊柱Cobb角變化比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術前（21.73±4.83）°至術后3 d的（11.92±2.80）°，說明手術可明顯矯正后凸畸形；隨著隨訪時間的延長，Cobb角度在逐漸增大，其因素可能是患者自身重力對骨水泥的擠壓，也可能是隨著患者年齡的增大，骨質疏松進一步加重，骨量減少、骨中含水量減少所致。手術前后椎體前緣高度恢復比例由術前（43.98±9.12）%升高到術后（66.24±9.29）%，見表1。32例患者均未出現骨水泥滲漏情況示例，見圖1。

3 討論

OVCF已是老年骨質疏松癥常見并發癥之一，嚴重影響日常生活。長期臥床保守治療，不僅面臨著心肺功能病變、褥瘡等并發癥，且保守治療的死亡率也是驚人的，相關文獻報道，OVCF患者采取長期臥床保守治療，5年內的死亡率達20.0%～69.1%[13]；長期臥床會進一步加快骨量丟失，增加椎體脆性，加重骨質疏松；保守治療會造成脊柱的后凸畸形改變，加重臨近椎體應力，增加臨椎再骨折風險。同樣切開椎弓根釘內固定會帶來二次損傷、椎弓根釘松動等并發癥。PKP已應用臨床多年，具有創傷小、恢復好、費用低等優點，但針對并發椎體后壁破損OVCF極易發生骨水泥滲漏，壓迫或灼傷脊髓、神經根，成為PKP手術的雷區。

骨填充網袋是由聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）材料構成的網狀結構，有很多細小網眼組成。低壓灌注時骨水泥會被網袋包裹，當達到一定壓強時骨水泥會從網眼中滲出，彌散到周圍骨組織、骨小梁中，形成微觀絞索，不僅能夠很好地防止骨水泥外漏，還能使骨水泥與周圍骨組織較好的融合，加固椎體[14]。術中使用骨擴張矯形器，順時針旋轉出彈簧片對椎體上下、左右、左前上、右前上四個方向進行擴張，在椎體內形成空腔，使骨水泥在低壓狀態下注入，降低滲漏風險[15]；骨擴張矯形器擴張的同時，可以增加骨折椎體前后方向應力，封閉椎體后方部分骨折線，減少骨水泥滲漏。當達到一定壓強后，骨填充網袋膨脹呈橢圓形，對骨折椎體上下方向的應力可以復位椎體高度[16]，椎體高度復位的同時會繃緊周圍的韌帶促使后壁骨塊回納，且完整的后縱韌帶也可以防止骨水泥滲漏；對骨折椎體前后方向的應力會密閉椎體后方骨折線，降低滲漏風險[17]。應用骨填充網袋，灌注骨水泥可使用較大的壓力，很好地抬升壓縮椎體的高度，減少額外屈曲力矩，提高椎間盤均衡分散負荷的能力，避免臨近椎體因負荷加大繼發骨折[18]。

此外，術前準備及術中操作也是極為重要的。術前應完善責任椎體CT平掃，明確骨折類型及骨塊區域；術前應囑咐患者行俯臥位練習，增加患者術中耐受力；體位應墊高雙肩及雙髖，使懸空腹部、背伸脊柱，有利于椎體復位骨塊回納；局麻下進行，有利于醫患交流，隨時關注患者雙下肢情況，避免脊髓、神經損傷；穿刺進針時手法輕柔、位置準確，確保椎弓根的完整性，避免骨水泥從椎弓根滲漏[19]；術中視骨折復位情況，盡量單側穿刺，減少手術時間[20]；術前應根據椎體的大小及后壁骨塊位置選擇合適的網袋；骨填充網袋置入應盡量靠近椎體前方1/4，利于骨水泥向后方彌散且滲出；骨水泥應在“拔絲期”注入，這個時期水泥可控性較強，不易滲出；術中應在透視下密切監視骨水泥彌散情況，當水泥彌散至后壁時停止注入。

治療后壁破損性OVCF有一定的難度，特別是骨水泥滲漏所帶來嚴重的并發癥。骨填充網袋作為一項新的治療方法，在防止骨水泥滲漏、恢復椎體高度、緩解患者疼痛方面療效顯著。但此報道缺乏大樣本數據支持，有一定局限性，有待臨床進一步研究觀察。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：李瑩瑩）