云南地區慢性心力衰竭患者甲狀腺激素水平變化特點的調查分析

王芳芳，吳新華，陳章榮，楊云貴，董瑜，楊瑛，劉宏，張健

近年研究發現，慢性心力衰竭（CHF）患者除存在交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活外，還常伴有甲狀腺激素（TH）水平異常［1-2］，且TH水平與CHF嚴重程度有關，可在一定程度上反映CHF患者病情嚴重程度［3］。有研究表明，飲食習慣可影響TH水平［4］，而云南地區少數民族眾多，飲食習慣差異較大，但目前關于云南地區CHF患者TH水平變化的調查研究較少見。本研究旨在分析云南地區CHF患者TH水平變化特點，為有效診治云南地區CHF提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009—2015年大理大學第一附屬醫院和曲靖市第一人民醫院收治的CHF患者1 083例，其中男498例，女585例；年齡14～91歲，平均年齡（63.1±13.0）歲；紐約心臟病協會（NYHA）分級：Ⅱ級286例，Ⅲ級439例，Ⅳ級358例；心力衰竭類型：射血分數正常的心力衰竭（HFpEF）651例，射血分數下降的心力衰竭（HFrEF）285例，147例患者左心室射血分數（LVEF）數據缺失；基礎疾病：冠心病277例，高血壓心臟病298例，其他508例（包括擴張型心肌病135例，風濕性心臟病103例，心臟瓣膜疾病113例，肺源性心臟病 110例，先天性心臟病47例）。排除標準：既往有甲狀腺疾病病史、近期服用過甲狀腺激素或影響甲狀腺功能的藥物、TH資料不完整者。本研究經大理大學第一附屬醫院和曲靖市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 采用中國醫學科學院阜外心血管病醫院制定的《中國心力衰竭注冊登記研究》調查表［5］收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、NYHA分級、基礎疾病、TH水平、LVEF，其中TH包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）、促甲狀腺激素（TSH），采用電化學分析法進行檢測；LVEF的檢測采用使用Philips IE33超聲檢查儀。

1.3 診斷標準 （1）HFpEF：有典型心力衰竭癥狀和體征，LVEF正常或輕度降低（≥45%），且左心室不大；HFrEF：有典型心力衰竭癥狀和體征，LVEF降低 （＜45%）［6］。（2）低T3綜合征：三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平不同程度下降，甲狀腺素（T4）水平正常或降低，反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）水平升高，TSH水平正常［7］。

1.4 觀察指標 記錄CHF患者低T3綜合征發生情況，并比較不同NYHA分級、心力衰竭類型、基礎疾病CHF患者TH水平。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低T3綜合征發生率 1 083例CHF患者發生低T3綜合征226例，發生率為20.9%。

2.2 不同NYHA分級CHF患者TH水平比較 不同NYHA分級CHF患者FT3、TT3水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；NYHA分級Ⅳ級患者FT3、TT3水平低于NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同NYHA分級CHF患者FT4、TT4、TSH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同NYHA分級CHF患者TH水平比較Table 1 Comparison of TH level in CHF patients with different NYHA grading

2.3 不同心力衰竭類型CHF患者TH水平比較 HFrEF患者FT3、TT3水平低于HFpEF患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；HFrEF與HFpEF患者FT4、TT4、TSH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 不同基礎疾病CHF患者TH水平比較 不同基礎疾病患者FT3、TT3、FT4、TT4、TSH水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 3）。

3 討論

隨著近年來對CHF的研究不斷深入，研究發現TH在維持心血管系統病理生理平衡方面具有重要作用，TH水平變化是目前心血管領域研究熱點之一［8］。低T3綜合征又稱正常甲狀腺功能病態綜合征（ESS）或非甲狀腺疾病綜合征（NTIS）［6］，有調查結果顯示，13%～30%的CHF患者存在TH水平變化［8］，

表2 不同心力衰竭類型CHF患者TH水平比較Table 2 Comparison of TH level in CHF patients with different heart failure types

注：HFpEF=射血分數正常的心力衰竭，HFrEF=射血分數下降的心力衰竭；a為t值；147例患者LVEF數據缺失本研究在前期研究［9］基礎上進一步分析云南地區CHF患者低T3綜合征發生情況，發現CHF患者低T3綜合征發生率為20.9%。

表3 不同基礎疾病CHF患者TH水平比較Table 3 Comparison of TH level in CHD patients with different underlying diseases

ARCOPINTO等［10］研究表明，CHF患者多存在TH水平的變化，并以FT3、TT3水平改變為主；本研究結果顯示，不同NYHA分級CHF患者FT3、TT3水平間存在統計學差異，NYHA分級Ⅳ級CHF患者FT3、TT3水平低于NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級患者，提示TT3、FT3水平隨著CHF患者心功能惡化程度加重而逐漸降低。目前，CHF患者TH水平變化的確切機制尚未完全明確，可能包括以下幾個方面［11-15］：（1）CHF患者由于長期心肌組織缺血、缺氧而導致兒茶酚胺、糖皮質激素等分泌增多，繼而抑制5'-脫碘酶（D1、D2）活性并使外周組織中T4向T3轉化減少，T3生成減少，同時CHF患者由于肝腎淤血而導致肝臟、腎臟細胞線粒體內D1、D2活性降低，阻礙了T3的生成；（2）CHF患者由于下丘腦-垂體對TH降低的反饋調節受抑制而使TSH的脈沖分泌相對減少，導致其對甲狀腺的刺激作用減弱，不利于TH的合成及釋放；（3）CHF患者腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、白介素6（IL-6）及干擾素γ（IFN-γ）等炎性因子水平升高并影響下丘腦、垂體等促甲狀腺激素釋放激素（TBG）、TSH、T3和甲狀腺結合球蛋白的合成及釋放，TSH對甲狀腺的刺激作用減低，易引發低T3綜合征；（4）CHF患者由于長期胃腸道淤血、營養物質吸收不良而導致血漿TBG水平降低，影響TH的合成及代謝，繼而造成T3水平降低；（5）CHF患者低鹽飲食、使用利尿劑使碘的攝入減少、尿碘排泄增多，而碘缺乏可進一步加重TH代謝障礙；（6）TH生理功能的發揮主要依賴于其與胞核中相應受體的結合，CHF患者編碼T3受體的原癌基因c-erb A表達上調并結合大量FT3，從而導致FT3水平降低。

本研究結果顯示，HFrEF患者TT3、FT3水平低于HFpEF患者，而HFrEF與HFpEF患者TT4、FT4、TSH水平間無統計學差異，提示TT3、FT3水平隨著LVEF降低而降低，與既往研究結果一致［16］，但TH在HFrEF、HFpEF兩組類型心力衰竭中的具體作用尚不清楚。本研究結果還顯示，不同基礎疾病CHF患者FT3、TT3、FT4、TT4、TSH水平間無統計學差異，提示TH水平變化與CHF患者基礎疾病無關，分析其主要原因為：不同基礎疾病導致的CHF均以心臟結構及血流動力學改變為主，神經內分泌系統過度激活及心臟重構是CHF發生、發展的根本原因，而TH水平變化主要與心臟重構、神經內分泌改變等一系列病理生理變化有關［17］。

綜上所述，云南地區CHF患者低T3綜合征發生率較高，以TT3、FT3水平變化為主，且TT3、FT3水平隨著CHF患者心功能惡化程度加重、LVEF降低而降低；但本研究僅納入了大理大學第一附屬醫院和曲靖市第一人民醫院收治的CHF患者，尚不能完全代表整個云南地區，同時因受研究條件限制，甲狀腺功能檢查項目未包括rT3及T3/rT3比值，需在今后的研究進一步完善。

作者貢獻：王芳芳進行研究相關資料的收集整理、撰寫論文、成文并對文字負責；吳新華、陳章榮、楊云貴、董瑜、楊瑛、劉宏進行實驗實施、評估、資料選取及校審；張健負責資料選取標準的制定。

本文無利益沖突。