淺析韓國國民健康保險制度發展與運行

呂美男+李欣

[摘 要]文章主要梳理一下韓國健康保險的制度架構和健康保險的運行情況，從中借鑒一些值得中國醫保制度學習的內容，以促進我國醫保體系的發展。

[關鍵詞]制度框架；發展階段；運行情況；啟發與借鑒

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.04.056

1 引 言

我們眾所周知的醫療保險，在韓國被稱為“健康保險”。韓國的醫療保險法制定于1963年12月，但由于條件不具備，1977年開始部分實行，直至1989年才全面實行。歷經近半個世紀的發展與完善，如今韓國已基本建立起覆蓋全民的國民健康保障體系。日趨完善的健康保障體系，不僅對國民的健康起到了一定的保障作用，同時還有效地促進韓國社會的穩定與發展。文章詳細介紹一下韓國國民健康保障體系的制度架構以及其運行情況，從中借鑒一些值得中國醫保制度學習的內容以促進我國醫保體系的發展。

2 韓國國民健康保障體系的制度架構

韓國社會保障體系由社會保險、公共救濟及社會福利服務三個部分組成。而健康保障體系則由國民健康保險、醫療津貼、產期療養保險、健康保險制度四部分構成。

國民健康保險是韓國的健康保險，它是一種強制社會保險，其對象是全體國民。主要財政來源于投保人的保險費和政府補助金。醫療津貼是韓國政府主管的醫療保護事業，它是通過保障低收入群體的最低生活，并提供醫療服務，以幫助他們自立的公共救濟事業。長期療養保險于2008年實行，在韓國老年性疾患等伴隨著日常生活，為了滿足有困難的老人們的需求及緩解家人的撫養負擔，引進了老年長期療養保險制度。健康保險制度依據法律強制國民加入保險，以一個會計年度為單位預測財政收支計算保險費，進行短期支付期限，同時根據不同的承擔能力區分不同的保險費。總的來說，健康保險制度一是通過解決國民醫療費問題來保護國民的健康和生計。二是通過收入再分配和風險的分散以加強社會和諧、謀求社會團結。健康保險制度的目標是滿足國民過上幸福生活的醫療需求。

3 韓國國民健康保險體系發展歷程

作為國民健康保障體系的重要組成部分之一的國民健康保險，它經過了起步、發展、完善、優化等幾個階段，形成了各種完善的制度體系。

3.1 韓國醫療保險的起步階段（1963—1979年）

韓國的醫療保險法制定于1963年12月，1977年實行500人以上企事業單位勞動者的醫療保險，成立了486個組合。1979年6月，實行了公務員及私立學校教職員工醫療保險。

3.2 韓國醫療保險的發展階段（1981—2000年）

1963年1月，將醫療保險適用范圍擴大到農村、漁村，同年7月，適用范圍進一步擴大到5人以上企事業單位，到了1989年7月，實現城鎮地區醫療保險，至此，韓國已經實現了全民醫療保險。1997年12月，制定了國民醫療保險法。1998年10月，合并地區醫療保險與公務員、教育醫療保險，并形成了227個組合，成立了國民醫療保險管理公司。1999年2月，制定了國民健康保險法。到2000年7月，合并國民醫療保險管理公團與職工組合，成立國民健康保險公團，至此形成了完全統一的醫療保險。

3.3 韓國醫療保險的完善階段（2001—2011年）

2001年7月開始，將不滿5人的企事業單位勞動者劃入職工投保人范圍，2002年1月制定了關于健全國民健康保險財政的特別法。2003年7月，合并單位財政和地方財政，真正實質性統一了健康保險。隨著韓國老齡化的加劇，2005年7月，開展老年人長期療養保險法。2007年4月，制定了老年人長期療養保險法。2008年7月，實行老人長期療養保險。2011年1月，社會保險將健康保險、國民年金、雇用保險、企業員工恤養保險等統合征收。

3.4 韓國醫療保險的優化階段（2012年至今）

國民健康保險涵蓋了私立學校教職員醫療保險、單位醫療保險和地區醫療保險三大類保險，從地域的角度又有農村和城市之分。

醫療保險由保健福祉部醫療保險局主管，公務員及私立學校教職員醫療保險由管理公團管理，一般醫療保險實行組合制度，有單位組合的地區組合，由中央的醫療保險聯合會總管。截至1998年有227個醫療保險組合，各組合實行獨立的保險財政。各保險組合從投保人處收取保險費，醫療費支付給為投保人處進行醫療服務的醫療機關（投保人負擔一部分）。醫療保險聯合會的職能主要是對各組合的醫療保險工作進行指導，并建立和管理醫療設施和福利設施，在統一指定醫療單位的同時還對醫療費進行審查等。

4 韓國健康保險的運行情況

4.1 健康保險運作體系

韓國健康保險由投保人、公團、國民健康福祉部、健康保險審查評價院、療養機構五大主體共同組成。健康保險管理運作體系運行模式如下圖所示。

健康保險管理運作體系運行模式

保健福祉部是韓國行政機構中的關鍵部門，在保護國民生活安全、促進社會和諧等方面發揮著重要作用。在健康保險管理運作體系中，為了評估更為合理的療養津貼費，它對公團提供決定政策，為審查評價院提供審查結果標準以決定合理的療養津貼費。總之，保健福祉部通過制定政策對健康保險事業的運作進行一般的管理監督。

國民健康保險公團是非營利機構，是向全體國民提供健康保險的韓國唯一的保險公司。公團負責整個健康保險事業的運作，包括加入者和被撫養人的資格管理、征收保險費、通過與醫療單位協商簽訂收費合同、支付健康保險津貼等。國民健康保險公團對投保人及被扶養人進行資格管理，征收保險費，推進投保人的健康增進業務，國民健康保障主體的作用健康保險審查評價院審查及評價機構對療養機構提供的醫療服務及服務費用的適當性進行客觀、公正的審查和評價，起到確定公共機構支付費用的作用。

健康保險審查評價院負責醫療收費、療養機構品質評估、醫療服務合理性評估。除低收入群體以外，對所有韓國人都強制要求加入健康保險。提供醫療單位也不得拒絕健康保險患者，加入者每月都要繳納保險費。endprint

療養機構作為醫療供給者直接向投保人提供醫療服務，其服務費用由投保人本人承擔一部分，還有一部分由療養津貼費用來支付。療養津貼是由療養機構向審查評價院申請療養津貼費用，經審查評價院審查后通知療養機構和公團審查結果，并由公團向療養機構支付療養津貼費用。

投保人是健康保險的主體，是具有保險津貼領取權和承擔保險費、繳納保險費義務（職工保險費的繳納義務在于雇用人）的人，分為職工投保人和個人投保者。投保人在健康保險運作體系中，享受療養機構提供的醫療服務并承擔一定的費用，法定比率是門診負擔30%～55%，住院負擔20%，但是掛專家號、超過規定等級等，本人負擔一般為50%。向公團繳納一定的保險費，同時也獲取一定的保險津貼。

4.2 多級醫療體系運作

韓國政府在實行醫療保險的同時建立新的醫療服務體系，將全國劃為中、大、全國三個醫療圈，提倡就近求醫。即一般情況下先在一、二次醫療機關就醫，經這些醫院轉院，可以到第三次醫療機關就醫。對于全國的幾大地區的進行了指定上級綜合醫院，其中首爾地區14家、京畿西北部地區4家、京畿南部地區4家、江原地區1家、忠北地區1家、忠南地區3家、全北地區2家、全南地區3家、慶北地區4家、慶南地區7家。如果違反此規定，醫療費全部由本人負擔，目前農村地區醫療機關少，無選擇余地。

引進療養津貼程序的目的在于有效利用醫療資源（防止綜合醫院患者集中現象），確立各醫療機構的作用，為抑制國民醫療費的增加、穩定保險財政做貢獻。

療養津貼分為第一階段療養津貼和第二階段療養津貼，投保人（被撫養人）應在領取第一階段療養津貼后，再領取第二階段療養津貼。第一階段療養津貼是指除上級綜合醫院的其他療養機構（診所、醫院、綜合醫院）領取的療養津貼，第二階段療養津貼是指上級綜合醫院領取的療養津貼。

4.3 保險費的運作體系

繳納保險費是雇主和戶主的義務。投保人滯納保險費時，公團可以依據有關法律強制收繳。

4.3.1 投保人的投保費

投保人是健康保險的主體，是具有保險津貼領取權和承擔保險費、繳納保險費義務（職工保險費的繳納義務在于雇用人）的人，分為職工投保人和個人投保者。職工投保人是指法律規定的不適用者以外，所有企事業單位的勞動者及雇用人、公務員及教職員、任意繼續投保人（自2007年7月1日施行）、建筑業零工人員。個人投保者是指除職工投保人及其被撫養人以外的所有人（農民、漁民、個體戶等）。職工投保人和個人投保繳納的保險費也有所不同。

職工保險費依據投保人的工資金額繳納。目前的保險費率為6.12%，由雇主和被雇用人承擔。月保險費=平均月報酬×保險費率（6.12%）。就個人投保者而言，個人投保者的保險費基本上按其收入計算。按考慮投保人的財產、收入、汽車、年齡、性別的計算公式算出。月保險費=保險費分數×每分單價（179.6元），如表1所示。

雖然韓國投保人投保的支出所占比例并不高，但是從表2不難看出，每年所繳納的保險費呈逐年上升的趨勢。

4.3.2 減免保險費

根據相關規定，有一些群體作為投保人是可以減免保險費的，但是保險費減免率卻不盡相同，具體減免保險費的包括：島嶼、偏僻地區工作者可減免50%；農村、漁村地區個人投保者免除22%；65歲以上老年人，單親家庭，55歲以上女性單獨家戶，少年、少女家長，殘疾人，國家有功者可免除10%～30%。但無論以上哪類人群保險費的總減免率不得超過月標準個別保險費的50%。在外國工作的投保人國內有撫養家屬的人可減免 50%。還有一部分人是完全享受免除保險費的待遇，包括：國內無撫養家人且在國外工作的投保人、收入教養機構的人（收監者）、正在入伍服役的人三類人群。

5 韓國健康保險制度值得借鑒的方面

綜上所述，對韓國健康保險制度的內容、架構、運行進行了更為全面、立體的闡述，韓國健康保險制度的特征中形成了自己的特色，其優勢值得借鑒。

第一，強制性。從韓國醫療保險制度的角度看，國民健康保險這種社會保險強制地將全體國民納入其中，體現其具有很大的強制性，這也保證了全民進入醫療保險系統。另外，從保險費的運作角度看，繳納保險費是雇主和戶主不可推卸的義務。而且當投保人出現滯納保險費問題時，公團完全可以按照相關法律強制收繳保費，這可以讓保費得到有效保障。

第二，完善性。從韓國醫療保險發展歷程的角度看，韓國醫療保險經歷了起步、發展、完善、優化等幾個階段，制度在不斷地改進升級。只有完善的制度作為后盾，才可能使健康保險運行得到保障，國民也才能自覺加入體系中，成為其收益者。

第三，嚴密性。從韓國醫療健康保險運作體系的角度看，由投保人、公團、國民健康福祉部、健康保險審查評價院、療養機構五大主體共同組成的韓國健康保險，以公團為中心，將投保人、國民健康福祉部、健康保險審查評價院、療養機構不同的個體和組織部門之間有機地聯系起來，同時其彼此之間又相互制約，嚴格的把關使得療養費用的申請、支付、補貼等環節公開透明，有力保障資金有效而公開地運轉流動。

第四，福利性。從韓國醫療健康保險運作體系的角度看，根據韓國相關規定，一部分群體作為投保人是可以享受減免保險費的政策，詳盡劃分出了不同人群的優惠比例，盡管保險費減免率不盡相同，但卻充分體現出政府給予民眾的惠民性福利。

總之，韓國健康保險制度的強制性、完善性、福利性、嚴密性等特點，體現了優勢，韓國健康保險制度的運行模式也值得我們反思，取其之長，融入我國的醫療保險制度之中，從而進一步優化我國的健康保險制度。

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