子宮漿液性癌的臨床病理相關因素分析

黃寶友　諸海燕　王芳　林鳳　鄭飛云

[摘要] 目的 探討子宮漿液性癌的臨床病理特征及其發生的高危因素。 方法 回顧性分析2013年1月～2018年5月期間于我院住院行手術治療子宮內膜惡性腫瘤患者的臨床資料，經過篩選后分為子宮漿液性癌組（n=30）和子宮內膜樣腺癌組（n=171），先將兩組的年齡、孕產次、合并糖尿病、組織分化、宮頸間質浸潤等基本臨床病理資料指標行單因素分析，再將差異有統計學意義的指標行Logistic多因素分析，從而得出子宮漿液性癌的臨床病理特征及其發生的獨立高危因素。 結果 與子宮內膜樣腺癌組相比，子宮漿液性癌組將年齡[（60.67±9.63） vs （54.26±7.82）]、絕經（80.0% vs 58.5%）、合并糖尿病（30.0% vs 11.7%）、CA125陽性（36.7% vs 19.9%）、FIGO晚期（33.3% vs 9.4%）、宮頸間質浸潤（20.0% vs 7.6%）、組織低分化（60.0% vs 18.1%）、深肌層浸潤（33.3% vs 10.5%）、淋巴結轉移（23.3% vs 6.4%）等9種差異有統計學意義的因素行Logistic多因素分析，結果示年齡[（OR：1.076;95%CI：1.004～1.152），P=0.038]、組織低分化[（OR：4.043;95%CI：1.550-10.546），P=0.004]是發生子宮漿液性癌的獨立危險因素。 結論 高齡、組織低分化是發生子宮漿液性癌的獨立高危因素。

[關鍵詞] 子宮漿液性癌;子宮內膜樣腺癌;臨床病理;高危因素

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0005-04

子宮內膜樣腺癌（endometrioid adenocarcinoma，EAC）是最常見的類型，約占80%。子宮漿液性癌（uterine serous carcinoma，USC）是最常見的特殊病理類型子宮內膜癌，占1%～10%，但在復發及死亡病例中高達50%，5年的生存率僅為18%～27%[1]。病理診斷上，子宮漿液性癌診斷難度較大，尤其與低分化子宮內膜腺癌容易混淆，造成誤診及漏診，影響后續的治療方案。本研究回顧性分析近5年多來確診為子宮漿液性癌與子宮內膜樣腺癌患者，探討并比較兩者臨床病理因素的差異，了解子宮漿液性癌發生的高危因素，為臨床的診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2018年5月入住溫州醫科大學附屬第一醫院婦科手術治療并病理診斷為子宮內膜癌患者312例。納入標準：①所有患者均于我院行初治為手術治療;②術后均經病理證實為單純USC或EAC，有明確組織學分級、肌層浸潤深度等;③臨床、病理資料完整。排除標準：①排除術前已行內分泌、化療及放療;②排除既往患其他女性生殖系統的原發或轉移惡性腫瘤及治療期間同時伴發其他原發的惡性腫瘤;③排除臨床、病理資料不完整。按照上述的納入及排除標準，選取共201例患者作為研究對象，分為USC組30例和EAC組171例。本研究已通過溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的批準，所有入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

手術-病理分期按照2009年國際婦產科聯盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）制定的手術病理分期標準[2];病理類型參照2003年世界衛生組織（world health organization，WHO）的分類標準[3];組織學分級參照1988年FIGO提出的3級分類法[4];根據2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，以身體質量指數（body mass index，BMI）為標準，BMI≥28 kg/m2定義為肥胖[5];根據WHO在1972年制訂的診斷標準，成年女性血紅蛋白（Hemo-globin，HB）<120 g/L可診斷為貧血[6];血清糖類抗原-125（CA125）正常值為低于35 U/mL，故≥35 U/mL為陽性。

1.3 手術處理

全部患者均初次行手術治療。EAC臨床Ⅰ期患者行腹腔沖洗液+筋膜外全子宮切除+雙側附件切除+必要時盆腔淋巴結切除、腹主動脈旁淋巴結取樣;臨床Ⅱ期患者行廣泛子宮切除+雙附件切除+手術分期;Ⅲ、Ⅳ期患者行全子宮+雙附件切除術+手術分期+腫瘤細胞減滅術，盡可能切除所有肉眼可見的病灶為目的。USC患者手術分期同卵巢癌，包括全子宮+雙側附件切除術+全面分期手術，必要時腫瘤細胞減滅術。

1.4 觀察指標

收集資料信息包括①臨床資料：年齡、孕次、產次、絕經情況及絕經年齡、臨床癥狀（異常陰道流血等）、BMI、高血壓、糖尿病、術前血CA125、術前血HB;②病理資料：合并子宮相關疾病（子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌癥）、FIGO分期、病理分級、肌層浸潤深度、宮頸間質浸潤、脈管癌栓、淋巴結轉移。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用率（%）表示;計量資料兩組數據比較如符合正態分布則采用t檢驗，如非正態分布數據則采用W秩和檢驗，計數資料兩組數據比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，首先通過單因素分析來初步篩選出可能有意義的指標，再用Logistic回歸多因素分析篩選出獨立危險因素。所有統計分析均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 USC組與EAC組一般情況比較

兩組在絕經年齡、孕次、產次及BMI方面差異無統計學意義（P>0.05），USC組較EAC組年齡偏大，有顯著差異（P<0.05）（表1）。

2.2 USC組與EAC組臨床特征比較

兩組患者在臨床癥狀（異常陰道流血）、高血壓、肥胖及貧血方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），相對于EAC組，USC組的絕經比例大、患糖尿病率高、CA125陽性率高，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 USC組與EAC組病理特征比較

兩組患者合并子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌病及脈管癌栓浸潤比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者晚期（Ⅲ～Ⅳ期）、宮頸間質浸潤、組織低分化（G3）、深肌層浸潤（≥1/2肌層）、淋巴結轉移比例比較，差異有統計學意義（P<0.05），相對于EAC組，USC組的期別晚、宮頸間質浸潤比例高、分化差、深肌層浸潤、淋巴結轉移率高（表3）。

2.4 子宮內膜癌中發生子宮漿液性癌的Logistic多因素分析結果

將上述年齡、絕經、糖尿病、CA125陽性、晚期（Ⅲ-Ⅳ期）、宮頸間質浸潤、組織低分化（G3）、深肌層浸潤（≥1/2肌層）、淋巴結轉移9個差異有統計學意義指標進行Logistic多因素分析，結果顯示年齡[（OR：1.076; 95%CI：1.004～1.152），P=0.038]、組織低分化[（OR：4.043;95%CI：1.550-10.546），P=0.004]是發生子宮漿液性癌的獨立危險因素，其危險系數分別為1.076、4.043（表4）。

3 討論

3.1 USC的臨床病理特征

USC的臨床癥狀無特異性，與EAC相似，均以異常陰道流血為主，約占67%[7]。本研究USC患者因陰道流血就診高達83.3%，因此根據臨床癥狀與EAC難易鑒別。USC屬于Ⅱ型子宮內膜癌（非雌激素依賴型），認為其發病機制與癌基因或抑癌基因突變有關，其中p53抑癌基因突變受到關注和研究。EAC又稱為Ⅰ型子宮內膜癌（雌激素依賴型），認為其發病機制是雌激素長期作用卻無孕激素拮抗而發生子宮內膜增生而癌變，患者常伴有內分泌代謝紊亂疾病如肥胖、糖尿病、高血壓病等，上述三者又稱“子宮內膜癌三聯征”，同時也是子宮內膜癌的危險因素。既往研究[8]認為USC與高血壓、糖尿病及肥胖無相關性，然而在本研究中高血壓、糖尿病及肥胖的比例明顯偏高，且相對EAC仍偏高，比例分別達43.3%、30.0%、20.0%，提示三者可能也是USC發病的高危因素。李小毛等[9]也報道高血壓、糖尿病及肥胖在USC患者中的高比例，分別為22.8%、12.9%、32%，與本研究結果類似。出現上述研究結果可能原因是此3種代謝疾病發病率與年齡存在一定的正相關、病例篩選上存在選擇偏移及樣本量相對較少等。

子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉和子宮腺肌病都與雌激素關系密切，與子宮中的雌激素受體高表達有關。有文獻[10]報道合并子宮肌瘤的子宮內膜癌患者的雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性檢出率、合并子宮腺肌癥的子宮內膜癌患者的PR陽性檢出率均明顯比單純子宮內膜癌患者高。另有文獻[11]報道84%高中分化EAC存在ER表達，而USC僅為9%～54%，83%高中分化EAC存在PR表達，而USC僅為11%～54%，與研究結果示USC中ER、PR的陽性率分別為46.9%、50%基本符合[9]。研究發現Ⅲ～Ⅳ期患者的ER和PR表達陽性率明顯低于Ⅰ期和Ⅱ期患者、組織分級G3級患者的ER和PR表達陽性率明顯低于G1級和G2級，從而可推斷ER、PR的表達是癌灶惡性程度的降低保護因素[12]。本研究中EAC合并子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病的比例較USC高，某種意義上說明前者惡性程度較低。

3.2 發生USC的高危因素分析

李小毛等[9]回顧性研究101例USC患者，結果示平均年齡（56.2±10.3）歲，絕經后患者占67.3%，平均絕經年齡（50.1±3.5）歲;劉婷婷等[13]報道USC患者平均年齡（57.2±10.3）歲，較EAC平均年齡大6歲;Mendivil等[14]研究發現USC患者平均年齡65～68歲，幾乎全部為絕經后婦女，比EAC患者年齡大8～10歲。最新的針對我國的多中心研究[15]發現USC發病平均年齡60歲（39～84歲），而另一項國外的多中心研究[16]發現USC發病平均年齡69歲（24～97歲）。本研究中USC患者中位年齡60歲，較EAC大6歲，絕經后患者高達80.0%，與上述國內學者的研究結果較相似，較國外學者所報道的年齡小。較早期的研究[17]發現小于45歲的子宮內膜癌患者中USC發生率為3%，而大于75歲的子宮內膜癌患者中USC發生率為22%，因此可推測高齡是USC發生的高危因素。最新的研究提示USC與高齡密切相關，高齡被懷疑是子宮內膜上皮細胞增殖和凋亡之間不平衡的原因，p53被認為是USC致癌作用存在的最早跡象，并且既往研究表明p53幾乎總是在老年婦女中發現，甚至提出了USC是與年齡相關型子宮內膜癌而不是非雌激素依賴性子宮內膜癌[18]。USC的預后程度差與其高侵襲性和高復發率相關[14]，分化程度低是其惡性程度高的因素之一。國外學者[19]報道USC患者術前宮腔鏡活檢誤診的組織學類型中低分化EAC占77.8%，國內學者[9]也報道USC術前病理診斷的誤診率高達74.7%，誤診類型中EAC占的比例最高，由此可見低分化的子宮內膜癌需要特別警惕USC的可能。秦贇娜等[20]發現USC患者低分化占41.67%，EAC患者低分化占38.89%，而本研究USC患者低分化占60%，EAC患者低分化占18.1%，差異顯著。值得注意的是，本研究將組織分化分為高中分化和低分化，30例USC無高分化。

綜上所述，合并高血壓、糖尿病、肥胖患者也可能是Ⅱ型子宮內膜癌，高齡、組織低分化是子宮內膜癌患者中發生USC獨立的高危因素，臨床上應警惕，減少漏診或誤診。

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（收稿日期：2018-06-01）