“醒腦開竅、解郁安神”針法治療卒中后抑郁

張益偉 梁暉 柯金獅

[摘要] 目的 觀察“醒腦開竅、解郁安神”針法治療肝氣郁結型卒中后抑郁患者的臨床療效以及對血清腦源性神經營養因子（BDNF）、堿性成纖維細胞生長因子（BFGF）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）水平的影響。 方法 納入PSD患者60例，并將其按照隨機數字分組法分為治療組和對照組各30例。對照組采用口服氟西汀治療，治療組采用“醒腦開竅、解郁安神”針法聯合口服氟西汀治療，兩組療程均為28 d。 結果 對照組臨床總有效率76.67%，治療組臨床總有效率90.00%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組患者NIHSS、HAMD評分均降低，血清BDNF、BFGF含量均升高，血清中GFAP含量降低，同組治療前后血清BDNF、BFGF、GFAP含量比較，差異有統計學意義（P<0.01）;治療前后兩組各指標差值間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 “醒腦開竅、解郁安神”針法聯合氟西汀治療PSD患者與單純使用氟西汀治療相比療效更加顯著。同時“醒腦開竅、解郁安神”針刺法治療PSD可能通過增加BDNF、BFGF含量，降低GFAP含量，促進神經的可塑性，達到治療卒中后抑郁的目的。

[關鍵詞] 卒中后抑郁;“醒腦開竅、解郁安神”針法;神經可塑性;腦源性神經營養因子;堿性成纖維細胞生長因子;膠質纖維酸性蛋白

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0117-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture in the treatment of post-stroke depression patients with liver-qi stagnation and its influence on the levels of serum brain-derived neurotrophic factor （BDNF），basic fibroblast growth factor （BFGF）， glial fibrillary acidic protein （GFAP）. Methods 60 patients with PSD were enrolled and divided into treatment group and control group according to random number grouping， with 30 cases in each group. The control group was treated with oral fluoxetine. The treatment group was treated with "Xingnao Kaiqiao， Jieyu Anshen" acupuncture and oral fluoxetine. The treatment duration was 28 days in both groups. Results The total effective rate of the control group was 76.67%，and the total effective rate of the treatment group was 90.00%. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. After treatment，the NIHSS and HAMD scores of the two groups were decreased，serum BDNF and BFGF levels were increased，serum GFAP levels were decreased. There were significant differences in serum BDNF，BFGF and GFAP levels of the two groups before and after treatment（P<0.01）. There was a statistically significant difference between the two groups before and after treatment in each index（P<0.05）. Conclusion "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture combined with fluoxetine in the treatment of PSD patients is more effective than fluoxetine alone. Mean while， "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture in treatment of PSD may increase the BDNF，BFGF content，reduce GFAP content，promote nerve plasticity，and achieve the purpose of treating post-stroke depression.

[Key words] Post-stroke depression; "Xingnao Kaiqiao，Jieyu Anshen" acupuncture; Neural plasticity; Brain-derived neurotrophic factor; Basic fibroblast growth factor; Glial fibrillary acidic protein

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發生于卒中后的情感障礙綜合征，除卒中癥狀外其特征表現為情緒低落、興趣缺失，常伴有軀體癥狀[1]。PSD發病初期常因未得到患者本人及醫者的關注，導致無法進行及時診斷和干預治療，從而對患者日后的神經功能恢復及其回歸社會的能力造成了嚴重的影響。結合近幾年的文獻研究及流行病學調查表明，PSD的綜合發生率為31%，其可以發生在卒中發生后的急性期、中期及恢復期，發生率分別為33%、33%和34%[2]。根據國內外臨床研究報道，PSD患者的預后比其他卒中后非抑郁的患者差，給患者的生活帶來了更多的負擔[3-7]。因此，如何更好地對PSD進行診治以達到滿意的療效是目前臨床上的研究熱點[8-9]。通過查閱大量文獻可以明確針刺在治療PSD方面安全有效，但具體起效機制仍不明。本研究旨在探討“醒腦開竅、解郁安神”針刺療法治療肝氣郁結型PSD的可能機制。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2017年5月～2018年6月在我院腦病科門診及住院的肝氣郁結型PSD患者60例，年齡45～85歲，平均（64.8±10.1）歲，男37例，女23例。按隨機數字表隨機分為對照組和治療組各30例，兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準? 同時符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]腦卒中的診斷標準以及《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3）中抑郁癥的診斷標準[11]。

1.2.2 中醫診斷及辨證標準? 參照《中醫病證診斷療效標準》[12]郁證的診斷及肝氣郁結型的辨證標準。

1.3 納入標準

①同時符合上述中、西醫診斷標準者;②符合郁證的肝氣郁結型辨證標準[12]者;③卒中發生后半個月～1個月內表現出抑郁癥狀者;④漢密爾頓抑郁量表評分≥8分者;③年齡45～85歲者。

1.4 排除標準

①既往精神疾病或此次發病后出現精神障礙者;②伴發嚴重失語和癡呆者;③既往有嚴重抑郁癥病史或近2周內有服用抗抑郁藥物者;④伴發嚴重肝腎功能異常、心肺、血液、腫瘤等疾病影響本次治療者。

1.5 方法

1.5.1 基礎治療? 兩組根據臨床病情按缺血性卒中指南予脫水減輕腦水腫、抗血小板聚集、控制血壓血糖、調脂穩定斑塊、改善腦循環、腦代謝等基礎治療。

1.5.2 對照組? 予口服氟西汀膠囊（禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字J20130010）20 mg qd，療程28 d。

1.5.3 治療組? 予“醒腦開竅、解郁安神”針法聯合口服氟西汀治療。針灸針：選用佳健醫療無菌針灸針，規格：0.35×25 mm（蘇械注準20152270225）。選穴：百會、水溝以及雙側合谷、神門、內關、太沖;本研究的取穴方法均參照王華、杜元灝教授主編的第9版《針灸學》。以上各穴均采用平補平瀉手法，留針30 min，1次/d，療程28 d。

1.6 觀察指標

評估治療前后PSD患者的NIHSS、HAMD量表的總分及檢測其血清中BDNF、BFGF、GFAP的含量變化。

1.7 安全性評價

治療前后血常規、肝腎功、心電圖，是否有針刺和用藥的不良反應。

1.8 療效判定標準

參考王擁軍教授主編2005版的《神經病學臨床評定量表》。按HAMD量表分值評估，減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。顯效：HAMD 評分減少>50%且≤75%;有效：HAMD 評分減少>25%且≤50%;無效：HAMD評分減少≤25%。

1.9 統計學方法

所有數據均采用SPSS20.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。若符合正態分布及方差齊，采用t檢驗，否則使用秩和檢驗;等級資料用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前各項指標比較

兩組治療前各項指標進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組療效比較

治療組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后的各項指標比較

組內比較：治療前后HAMD、NIHSS評分及血清BDNF、BFGF、GFAP濃度比較差異均有統計學意義（P均<0.01）。治療方法均使HAMD、NIHSS評分降低，BDNF、BFGF指標升高，GFAP指標降低。

組間比較：兩組組間治療前后各項指標的差值比較差異有統計學意義（P均<0.05），治療組各指標的差值增減幅度明顯大于對照組。

2.4 安全性觀察

經過1個療程的治療，所有入組患者均未出現嚴重的藥物不良反應及不良事件，患者的血常規、肝腎功、心電圖監測均在正常值范圍內。治療組患者在治療過程中也未出現明顯的斷針、感染、暈針等不良事件。

3 討論

卒中后抑郁（PSD）的發病自古有之，但是在古代醫家著作中并未找到有關于卒中后抑郁病名的詳細論述及記載，而是分散在于“中風”、“郁證”的范疇。PSD乃因中風后患者出現郁郁寡歡、焦慮不安、喜怒無常等癥狀，故可歸屬為“二者”的合病。中風多因內虛，在情志不暢、過度勞倦、感受外邪等因素的觸發下，引起臟腑陰陽失調、氣血逆亂、夾痰夾火、橫串經絡、上沖犯腦而發病。郁證則多因情志內傷、氣機郁滯而發病。PSD其在中風基礎上因風、火、痰、瘀膠結致氣機不暢，肝失疏泄，神明失展而情緒低落，導致抑郁發生[13]。PSD病機為氣血逆亂，腦失所養。臨床上以肝氣郁結證型多見，故本研究選取肝氣郁結型PSD患者為研究對象，選擇治法為“醒腦開竅、解郁安神”。

在穴位的選擇上，我們選取石學敏院士醒腦開竅法的主穴百會和人中穴，并配伍手厥陰和手少陰經的神門、內關穴，以及四關穴（合谷、太沖）達到疏肝解郁、寧心安神之療效。百會穴歸屬督脈，而督脈入絡腦，故針刺該穴可以治療腦病疾患。水溝穴又名人中穴，歸屬督脈，其具有調節人體陰陽平衡之效。合谷穴是手陽明大腸經原穴，大腸與肺相表里，因此通過針刺合谷可以達到行氣、活血、開竅之效。太沖穴為足厥陰肝經原穴，兩穴配伍能夠達到開竅醒神、解郁安神等功效，故常將其作為配穴治療。神門穴為手少陰心經之輸穴，針刺該穴可以達到安神定志的療效。內關穴歸屬于手厥陰經心包經，其與三焦經相通，具有調理人體氣機、寧心安神之效。綜上，本研究針對肝氣郁結型PSD患者選取以上各穴共奏“醒腦開竅、解郁安神”之效。

關于PSD發病機制目前多數學者認為是腦卒中基礎上出現神經遞質、炎性反應、內分泌、神經營養因子等異常而發生的，是多因素參與的結果，其中神經可塑性學說是近年研究的關注點。腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor ，BDNF）是在大腦內合成的一種蛋白質，其在中樞神經系統中起到了對神經元的保護和生長作用，當神經元損傷時，可通過促進其分泌來改善神經元的可塑性，起到了維持其正常存活和發揮生理功能的保障。堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，BFGF）是由垂體和下丘腦分泌的一種多肽，目前發現其在神經、骨骼、消化、血液等系統方面均具有重要作用，其在神經系統中不但可以調控神經元的生長、發育、分化，還能誘導神經板的前體細胞向5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能神經元和多巴胺（Dopamine，DA）能神經元分化[14]，當成纖維細胞生長因子的基因表達受到破壞時，會進一步導致神經元的修復受損。相關研究[15]表明BFGF是成纖維細胞家族中最有效、數量最多的神經營養因子。星形膠質細胞（astrocyte，As）主要分布在人腦組織中，其不但參與了中樞神經系統的構成，而且能夠攝取、滅活以及供給神經遞質，分泌大量相應的神經營養因子及支持神經元存活的物質，在中樞神經系統的修復方面也起到了關鍵作用[16]。當機體發生缺血性腦卒中時，腦組織會受到不同程度的破壞，而As在應激下會由常態轉化為反應性星形膠質細胞，在病理生理方面表現為肥大和增生，而其在應激下反應性增生的同時其標記蛋白膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）含量也會隨之升高，但此時反應性增生的GFAP與常態的GFAP功能不一致，其主要介導著炎癥反應和加重神經功能的損害。另一方面As的反應性增生會導致瘢痕組織的產生，從而導致周圍組織的結構修復和生理功能的恢復受到進一步阻礙，進一步導致了患者抑郁情緒的加重[17]。

從本研究的結果分析中發現，兩組肝氣郁結型PSD患者在予以1個療程的治療后HAMD評分與治療前相比均降低，差異有統計學意義（P<0.01），表明治療組和對照組均能改善患者的抑郁狀態，說明“醒腦開竅、解郁安神”針法聯合氟西汀組和單獨口服氟西汀組均能改善肝氣郁結型PSD的抑郁狀態。同時組間比較發現，治療組HAMD治療前后差值減幅大于對照組，兩組組間治療前后HAMD差值比較差異有統計學意義（P<0.05），表明“醒腦開竅、解郁安神”針法聯合氟西汀組與單獨使用氟西汀組比較，其更能改善患者的抑郁狀態，說明“醒腦開竅、解郁安神”針法能改善肝氣郁結型PSD的抑郁狀態。且從本研究療效上看，治療組臨床總有效率90.00%，對照組臨床總有效率76.67%，治療組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明“醒腦開竅、解郁安神”針法治療肝氣郁結型PSD 患者的療效肯定。

結合本研究數據可以發現，治療組在治療前后的NIHSS量表評分下降幅度較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），NIHSS評分量表主要是用于對患者卒中后神經功能狀態進行評估，在一定程度上能夠準確反映患者在治療前后的神經功能恢復狀態。說明治療組更能促進神經功能的恢復。

在本研究中，兩組患者治療后血清BDNF、BFGF水平均較治療前均明顯上升，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組組間比較，治療組血清BDNF、BFGF水平治療前后增加的幅度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。可以看出對于肝氣郁結型PSD患者，治療組加用“醒腦開竅、解郁安神”針刺治療后更能促進BDNF、BFGF的分泌，從而促進受損神經元的可塑，改善PSD患者的抑郁狀態，這與有關學者[18]的研究結果相一致。

本研究結果顯示，兩組患者治療前后GFAP水平均有所下降，差異有統計學意義（P<0.01）。治療組降低GFAP的水平較對照組多，差異有統計學意義（P<0.05），說明肝氣郁結型PSD患者在口服氟西汀的基礎上加用“醒腦開竅、解郁安神”針刺治療可進一步降低GFAP含量，可降低GFAP反應性增生，維持GFAP常態功能，進而使星型膠質細胞發揮其分泌神經營養因子及在中樞神經系統的修復方面的作用，進而改善PSD患者的抑郁癥狀和神經功能缺損癥狀。

綜上所述，對于肝氣郁結型PSD患者，“醒腦開竅、解郁安神”針法聯合氟西汀治療與單純使用氟西汀治療相比療效更顯著，能更有效改善卒中后抑郁患者的癥狀，其可能的起效機制是通過增加BDNF、BFGF含量，降低GFAP含量，來促進神經的可塑性，從而發揮治療卒中后抑郁的作用。

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（收稿日期：2018-09-22）