多學科醫護合作方案設計在急性缺血性腦卒中介入治療圍術期護理中的應用

朱麗娟　李曉微　吳艷　孫軍　陳茂華　陸川

[摘要] 目的 探討多學科醫護合作方案對急性缺血性腦卒中介入治療效果的影響。 方法 選擇2015年6月～2017年6月在我院接受介入治療的急性缺血性腦卒中患者120例，隨機分為干預組和對照組，每組各60例。干預組成立腦卒中多學科醫護合作團隊，進行聯合查房和會診，制定最佳的診療護理方案，加強圍手術期護理。對照組執行常規治療護理。記錄并比較兩組CT檢查時間、靜脈溶栓時間、動脈置鞘時間、血管再通時間。比較兩組治療效果、腦卒中NIHSS評分及日常生活能力。 結果 應用多學科醫護合作方案后，與對照組比較，干預組CT檢查時間[（20.3±3.2） vs （30.9±3.4）min]、靜脈溶栓時間[（48.7±7.7） vs （67.7±8.0）min]、動脈置鞘時間[（90.5±17.5） vs （126.6±14.7）min]、血管再通時間[（161.3±32.9） vs （220.8±33.7）min]均明顯縮短（P均<0.05）。與對照組相比，干預組血管再通率（76.7% vs 58.3%）、吞咽功能評價率（100.0% vs 78.3%）明顯提高，腦卒中相關性肺炎的發生率（6.7% vs 20.0%）顯著減少，住院天數[（20.9±0.2） vs （27.4±2.1）d]縮短，患者的滿意度（100.0% vs 88.3%）提高，患者3個月內再入院率（3.3% vs 13.3%）明顯下降（P均<0.05）。干預組NIHSS評分[（8.1±2.5）分]較對照組的（10.1±3.3）分明顯降低，干預組Barthrel指數[（80.1±6.3）分]較對照組的（66.3±8.8）分明顯提高（P均<0.05）。 結論 多學科醫護合作方案能為患者提供最佳的治療護理方案，有效縮短患者的救治時間，提高治療效果，減少并發癥的發生。

[關鍵詞] 多學科;醫護合作方案;缺血性腦卒中;護理;介入治療;圍手術期

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0140-06

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部腦卒中的80%，其與心臟病、惡性腫瘤構成多數國家的三大致死疾病。急性缺血性腦卒中以其高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率成為嚴重威脅人類健康的重要疾病，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔，其治療關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流，以挽救缺血半暗帶組織[1-4]。血管內介入治療是近年不斷發展的治療缺血性腦卒中的新技術，國內外醫療界在不斷探索溶栓治療的同時行血管內成形術或支架置入術等，以期進一步提高再通率及療效，增加了急性腦卒中患者的救治機會[3]。

醫學分科越分越細，而很多疾病需要整合多學科醫療護理團隊的協作，多學科醫護合作方案越來越重要。多學科醫護合作方案是指針對某一特定疾病，通過多個臨床專科的醫務人員，對患者的診治護理過程一起討論，最后制訂出針對某一特定患者的規范化、個體化、連續性、最適合的綜合治療護理方案，由一個臨床專科醫護人員予以執行的診療護理過程[5，6]。多學科合作通過優化圍手術期處理措施，縮短患者救治過程中各個環節的時間，選擇最佳的治療時機，應用最佳的治療護理措施，能縮短住院時間，減少并發癥，改善患者預后，已得到廣泛的應用[7]。研究證實多學科合作康復治療能促進腦卒中偏癱患者運動功能和ADL能力[8]。由于急性缺血性腦卒中疾病非常兇險，其治療護理涉及學科較多，急需一個規范的、高效的多學科醫護合作方案，為患者贏得寶貴的搶救時間。本研究旨在探討多學科醫護合作方案對急性缺血性腦卒中介入治療效果的影響，從而提高腦血管再通率及療效，使患者早日康復，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月～2017年6月在我院神經外科住院的急性缺血性腦卒中介入手術患者120例為研究對象。納入標準：①年齡18歲以上;②均符合急性缺血性腦卒中的診斷標準[3]，影像學檢查證實為大血管閉塞;③CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血[4];④患者或法定代理人簽署知情同意書。排除標準：①活動性出血或已知有出血傾向者或近3周內有胃腸或泌尿系統出血者;②CT顯示早期明確的前循環大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）[4]。應用隨機數字表將患者隨機分成干預組和對照組，每組各60例。兩組患者在年齡、性別、文化程度及病情等方面比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組執行常規護理，患者入院后，神經外科醫護人員根據患者的具體情況給予相應的治療與護理，如果需要其他科室的協作，由神經外科申請會診，向其他科室提出診療護理建議。責任護士對患者進行心理護理、健康宣教，做好術前準備、術中密切配合、加強術后護理等。干預組在此基礎上，實施多學科醫護合作方案，在救治過程中各個環節確定最佳的診療護理，通過多學科聯合查房和會診，加強圍手術期護理和康復鍛煉，即患者入院時，立即啟動多學科醫護團隊合作，急診科、檢驗科、影像科、神經內科、神經外科、介入科、手術室、康復科、營養科等醫務人員共同討論，形成針對該患者的規范化、個體化、連續性、最適合的綜合治療護理方案[5，6]。

1.2.1 建立多學科醫護合作團隊? 自2015年6月我院正式成立腦卒中多學科醫護合作團隊，包括急診科、檢驗科、影像科、神經內科、神經外科、介入科、手術室的醫護人員及康復師、心理咨詢師、健康教育護士、營養師、社區醫護人員等。由神經外科科主任及護士長全面負責，其他科團結協作，多學科醫護合作團隊共同制定崗位職責及工作流程，明確分工，緊密協作，充分發揮多學科團隊成員的作用，為患者提供最佳的治療護理[5，6]。

1.2.2 多學科醫護合作方案? （1）多學科合作心理護理：由專門的腦卒中健康教育護士通過列舉成功案例等形式，對患者及家屬做好疾病相關知識宣教，詳細介紹介入治療的原理、手術的必要性及可能出現的并發癥、術前術后的注意事項。患者突然發生一側肢體活動不靈活及言語障礙等，常出現恐懼心理，由心理咨詢師通過有效的溝通，引導患者表達自己心理感受，運用正念訓練法，增強患者及家屬戰勝疾病的信心，提高其依從性，更好地配合手術[9]。（2）多學科合作術前準備：急性缺血性腦卒中治療的首要原則是“時間就是大腦”，快速評估、快速檢查、快速處理尤為重要[4]。本院啟動腦卒中綠色通道，為患者贏得搶救時間是術前準備重要的環節。具體方法：患者入院后，立即懸掛急救綠色標識牌，多學科團隊成員根據標識牌迅速識別患者，并立即為其提供各自的醫療護理服務。急診科A護士迅速準備好急救器械和穿刺包，建立靜脈通道，立即靜脈采血進行血常規、生化和凝血四項等項目檢查;檢驗科為患者化驗開通綠色通道，優先為患者進行檢驗，化驗結果一出，立即電話通知主管醫生，為患者爭取治療時間。B護士協助陪護中心人員一起護送患者至影像科，影像科為患者開通綠色通道，第一時間完成CT檢查，并優先把檢查結果告知主管醫生。C護士協助醫生盡快進行病史采集和體格檢查，快速評估患者的病情，對緊急情況快速給予處理。神經科醫生根據患者的體檢情況、檢驗結果、CT檢查結果，快速診斷，多學科醫護合作團隊立即討論該患者的治療護理方案。輔助護士D為患者做碘過敏試驗，雙腹股溝備皮，介入科和手術室護士做好接受患者手術的準備。治療方案確定后，急診科護士D立即護送患者進手術室。（3）介入室護士分工合作密切配合手術：介入室護士參加患者術前討論，以熟悉手術步驟及特殊準備。巡回護士認真查對患者基本信息和相關檢查是否齊全。器械護士對不能配合的患者，應使用約束帶固定頭部和肢體，防止術中躁動影響操作。器械護士密切注意手術的進程及需要，主動靈活地傳遞所需要的器械、敷料及針線等。使用非離子型造影劑時，注意患者有無顏面潮紅、蕁麻疹、胸悶、氣促等過敏表現。巡回護士在操作間外監護心電、血壓、心率及血氧。術中嚴密觀察病情變化，發現異常，提醒并協助手術醫生處理。（4）神經科護士加強術后護理：神經科護士提前為手術患者準備好床單元，術后快速并妥善安置患者。1）密切觀察生命體征：微創術后，嚴密觀察患者意識、瞳孔、肢體活動及生命體征的變化，患者取平臥位，頭部抬高15°～30°，頭偏向一側，防誤吸窒息，常規吸氧，床旁備吸痰器，定時翻身拍背，促進痰液排出，對于不能自主排痰的患者及時給予吸痰。2）適當控制血壓：為防止過度灌注綜合征的發生，術后高血壓患者將血壓控制在低于基礎血壓20～30 mmHg水平，但不應低于90/60 mmHg。3）傷口護理：觀察傷口有無滲血、滲液、血腫。患者絕對平臥24 h，動脈插管側制動24 h。觀察患肢皮膚的顏色、溫度、感覺和運動功能有無變化，每1個小時測雙側足背動脈的搏動是否減弱或消失，連續24 h，及時發現患肢動脈閉塞或供血不足的情況。協助患者進行上下肢肌肉收縮運動，防止深靜脈血栓的發生。4）吞咽功能評價[10]：每天早餐前運用洼田氏飲水實驗評估患者的吞咽功能，根據評估結果的動態變化，調整患者的飲食護理方案，保證患者營養供給的同時，最大程度減少因嗆咳或誤吸引起的肺炎。5）加強基礎護理，口腔護理每日2次，定時翻身、拍背，保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物。防止便秘及尿路感染，用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口及外陰部，每日2次，以預防泌尿系感染[11];加強皮膚護理，保持床鋪平整清潔干燥，每2個小時翻身1次并按摩受壓部位，避免拖、拉、推等動作，并嚴格記錄和交班，避免壓瘡發生。（5）康復治療師協助患者康復訓練：患者早期進行康復訓練能刺激部分腦細胞產生代償功能，使神經系統盡快建立新的聯系，使機體功能早日康復。康復治療師根據患者的情況制定康復訓練方案，術后早期幫助患者保持肢體處于功能位，以預防肩下沉后縮、下肢外旋、足下垂、內翻等異常情況的出現和加重。康復治療師根據患者偏癱的不同階段和患側肢體的功能狀況循序漸進地進行肢體康復訓練：在床上進行肢體被動功能訓練3次/d，首先，對肢體進行按摩，15 min/次，按摩時應從肢體近端到遠端，由輕到重，由淺到深，由慢而快;然后，活動每個關節，重復6遍/次;對偏癱肢體關節做無痛范圍內的屈、伸、內旋、外展等被動活動;主動與被動運動相結合，手法及動作應柔和，可起到預防并發癥和減少后遺癥的作用。翻身訓練：協助患者向健側和患側進行翻身訓練，逐漸從被動運動過渡到自主運動，同時幫助按摩受壓部位，預防壓瘡;坐位、立位平衡訓練;步行及上下樓梯的訓練，注意做好安全保護措施，避免訓練過度或不足。恢復期主要以言語和自理能力訓練為主，活動量和時間要由小到大，循序漸進，達到使日常生活能力逐步恢復的目的。（6）營養師指導患者科學飲食：責任護士評估患者吞咽功能，根據評估結果，進行吞咽功能鍛煉。指導患者少量多次飲水，飲水量2000 mL，促進造影劑的排泄。術后6 h無嘔吐可進食，營養師根據患者的情況制定營養支持方案，給予低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡飲食。不能經口進食者，給予鼻飼或胃腸外營養支持。（7）社區醫護人員全面負責患者出院后的康復護理：患者出院后，由社區衛生服務中心全面負責其康復治療，由社區心理治療師給予心理疏導，由全科護士進行健康教育和飲食指導，社區康復治療師指導患者進食、洗梳、更衣等日常生活活動訓練[5，6]。

1.3評價指標

應用國際上最常用的美國國立衛生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[12]評估患者病情的嚴重程度。采用Barthrel指數評定患者日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）[13]。由急診科護士記錄患者從就診到完成CT檢查的時間（記為“CT檢查時間”），由介入室護士記錄患者從就診到開始靜脈溶栓的時間（記為“靜脈溶栓時間”）、從就診到動脈置鞘的時間（記為“動脈置鞘時間”），由神經科護士記錄患者從就診到閉塞血管再通的時間（記為“血管再通時間”）。行頭顱CT檢查腦血管的再通情況;調查患者的吞咽功能評估率;觀察患者是否因誤吸引起腦卒中相關性肺炎的發生;應用滿意度調查表調查患者滿意度，內容包括對醫務人員工作的滿意度、醫務人員的態度、就醫環境等條目，該表滿分100分，判定標準為<60分不及格，60～80分為良好，>80分為優秀，患者滿意度=（優秀+良好）/總例數×100%[14];比較兩組患者的住院天數;通過發放調查問卷，掌握患者3個月內再入院的情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件包進行數據分析，首先進行方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，符合正態分布兩兩比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者救治時間比較

應用多學科醫護合作方案后，與對照組相比，干預組患者從就診到完成CT檢查的時間縮短（時間管理目標<25 min），從就診到開始靜脈溶栓的時間縮短（時間管理目標<60 min），從就診到動脈置鞘的時間縮短（時間管理目標<120 min），差異有統計學意義（P均<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療效果比較

應用多學科醫護合作方案后，與對照組相比，干預組血管再通率、吞咽功能評價率明顯提高;腦卒中相關性肺炎的發生率明顯減少，住院天數顯著縮短，患者的滿意度明顯提高，患者3個月內再入院率顯著降低，差異均有統計學意義（P均<0.05）。見表3。

2.3兩組患者腦卒中NIHSS評分比較

治療前兩組NIHSS評分比較，無統計學差異（P>0.05）。應用多學科醫護合作方案后，干預組NIHSS評分較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者日常生活能力比較

治療前兩組Barthrel指數比較，無統計學差異（P>0.05）。應用多學科醫護合作方案方案后，干預組Barthrel指數較對照組的明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3討論

3.1 多學科醫護合作方案為腦卒中緊急救治贏得寶貴的時間

急性缺血性腦卒中以其高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率成為嚴重威脅人類健康的重要疾病，給患者、家庭和社會帶來沉重的負擔，其治療關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流，以挽救缺血半暗帶組織[4]。血管內介入治療是近年不斷發展的治療缺血性腦卒中的新技術，為了積極配合介入治療的開展，提高腦血管再通率及療效，增加急性腦卒中患者的救治機會[3]，急需一個規范的、高效的多學科醫護合作方案，縮短患者的診療等候時間，盡快確診，確診后及時治療，可最大限度地保證患者的預后和生活質量。

本研究顯示，應用多學科醫護合作方案后，干預組患者從就診到完成CT檢查的時間[（20.3±3.2） vs（30.9±3.4）min]、從就診到開始靜脈溶栓的時間[（48.7±7.7） vs （67.7±8.0）min]、從就診到動脈置鞘的時間[（90.5±17.5） vs （126.6±14.7）min]、從就診到閉塞血管再通時間[（161.3±32.9） vs （220.8±33.7）min]均明顯縮短。由此可見，多學科醫護合作方案，使各個專業的醫護人員充分發揮自己的專業技術服務對腦卒中患者進行急救，為患者的搶救治療贏得了寶貴的時間，對患者的救治時間已達到國際上關于腦卒中綠色通道流程的時間管理目標，為患者的大腦贏得康復的機會[4]。護理人員在腦卒中患者治療護理過程中架起了多學科合作團隊和患者充分溝通的橋梁，嚴密監測患者的治療效果，亦及時根據具體情況作出調整，以求獲得更好的療效[5，6]。有學者提出[15]，加快急性缺血性腦卒中多學科合作建設，優化靜脈溶栓的各個環節，可縮短急性缺血性卒中院內救治時間。本研究以腦卒中患者為中心，為急救開通綠色通道，實現快速完成各項診療護理，為患者大腦贏得寶貴的時間，因此，其各項急救時間明顯縮短。

3.2多學科醫護合作方案能提高療效，減少并發癥的發生，改善患者的預后

本研究發現，應用多學科醫護合作方案后，與對照組相比，干預組血管再通率（76.7% vs 58.3%）、吞咽功能評價率（100.0% vs 78.3%）顯著提高，腦卒中相關性肺炎的發生率（6.7% vs 20.0%）明顯減少，住院天數顯著縮短[（20.9±0.2） vs（27.4±2.1）d]，患者滿意度（100.0% vs 88.3%）顯著提高，患者3個月內再入院率（3.3% vs 13.3%）明顯下降;干預組NIHSS評分[（8.1±2.5）分vs（10.1±3.3）分]明顯降低，Barthrel指數[（80.1±6.3）分vs（66.3±8.8）分]明顯提高，這與以往研究結果基本一致[16]。這是因為多學科醫護合作方案，在以患者為中心的基礎上，充分發揮了急診科、檢驗科、影像科、神經內科等科室醫護人員的專業優勢，協作科室提前進入急救狀態[7]，為患者贏得寶貴的搶救時間，使患者早期得到治療，以免延誤病情，因此，疾病的嚴重程度明顯改善，療效明顯提高。多學科團隊為腦卒中患者爭分奪秒，早期診斷，在最佳的時間窗內實施急救護理，減少了并發癥，從而提高日常生活能力，降低腦卒中的病死率及致殘率，縮短住院時間，改善預后[17，18]。據文獻報道[8，19]，多學科合作下對腦卒中偏癱患者實施康復護理，可以提高其生存質量及日常生活能力。本研究實施多學科醫護合作方案后，患者的日常生活能力也明顯增強。“三分治療七分護理”，本研究多學科醫護合作，成功救治患者，護理人員在患者的救治和康復護理中發揮了重要的作用，誤吸是患者肺炎發生的主要途徑[20]，因此，護士對患者的吞咽功能評估增加，根據評估情況制定合理的飲食方案，并進行吞咽功能訓練，減少誤吸及因誤吸引起的腦卒中相關性肺炎等并發癥，從而改善患者的預后，使住院時間縮短，患者受益，其滿意度隨之提高。袁珍[14]通過對腦卒中患者實施護理干預，提高了患者治療效果，減少病殘發生率，提高了患者生命質量，同時也提高了患者的滿意度，改善醫患關系，促進醫患關系和諧發展，這與本研究結果類似。孫彬彬等[21]發現，應用優化的腦卒中護理路徑能夠規范護士的工作，因誤吸引起的肺炎這一并發癥也相應減少。本方案重視腦卒中多學科醫護合作團隊的協作及方案的建立，使患者得到及時有效的救治與專業的護理，術后早期的康復訓練及營養治療，使患者更快康復，從而提高其治療效果，縮短住院天數，這與王芳等[9]的研究相似。這提示多學科醫護合作方案中醫務人員共同參與患者的急救，能提高療效，減少并發癥，改善患者的預后。

綜上所述，多學科醫護合作方案，充分發揮各學科的優勢與特長，護理人員在多學科團隊與患者之間進行有效的溝通與聯系，使腦卒中患者得到及時的救治，使其療效提高，減少并發癥的發生，值得在臨床中推廣應用。

[參考文獻]

[1] Yang SN，Pyun SB，Kim HJ，et al. Effectiveness of Non-invasive Brain Stimulation in Dysphagia Subsequent to Stroke： A Systemic Review and Meta-analysis[J]. Dysphagia，2015，30（4）：383-391.

[2] 中華醫學會神經病學分會神經康復學組. 腦卒中康復臨床路徑[J]. 中國康復理論與實踐，2014，20（3）：285-288.

[3] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[J]. 中華神經科雜志，2015，48（5）：356-361.

[5] 吳海燕，胡敏，鄭霄月. 通過多學科合作模式建立個性化腸道準備方案在結腸鏡檢查前腸道準備中的應用[J].護理實踐與研究， 2018，15（13）：142-143.

[6] 張繼芝，李秀娥，徐玉芝，等. 多學科合作加速康復外科工作模式下的護理管理實踐及效果評價[J]. 中國護理管理，2018，18（4）： 546-552.

[7] 黃文起，黃宇光. 多學科合力促進加速康復外科的發展[J]. 廣東醫學，2016，37（18）：2689-2691.

[8] 閔水平，張貴鋒，溫鴻源，等. 對腦卒中偏癱患者應用多學科合作康復治療的效果研究[J]. 黑龍江醫藥，2016， 29（2）：327-329.

[9] 王芳，張敏，龍福林，等. 出血性腦卒中中西醫結合臨床護理路徑優化管理研究[J]. 中國護理管理，2014，14（9）：987-990.

[10] 任琳，郎黎薇，殷志雯. 增加吞咽功能篩查頻次對減少橋小腦角腫瘤患者手術后吸入性肺炎的作用[J]. 中華護理雜志，2014，49（3）： 284-286.

[11] 鐘潔，張津華，杜樺，等. 集束化護理對重癥腦卒中患者尿路感染發生率的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志，2012，15（2）：1-3.

[12] 雷曉芬，程燕玲，司靜琦. 臨床路徑在創建腦卒中病人急救“綠色通道”中的應用[J]. 護理研究，2014，28（9）：1101-1102.

[13] 但畢堂，彭小祥，陳小奇，等. 急性缺血性腦卒中時間窗內的動靜脈溶栓分層治療的對比研究[J]. 卒中與神經疾病，2014，21（6）： 334-336.

[14] 袁珍. 腦卒中患者循證護理的效果評價[J]. 廣西醫學，2013，35（7）：939-941.

[15] 陳明，毛燕君，翁艷秋，等. 醫護人員對急性缺血性卒中院內救治靜脈溶栓流程優化的質性研究[J]. 解放軍護理雜志，2017，34（4）： 31-34.

[16] 陸赟，江麗娟，趙燕萍. 多學科合作康復治療對腦卒中偏癱的療效觀察[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2011， 13（25）：155-156.

[17] 徐賽珠，胡華麗. 多學科團隊協同管理下高齡急性腦卒中患者的救治與護理[J]. 中華危重癥醫學雜志（電子版），2016，9（3）：214-216.

[18] 李玲，黃姝. 多學科協作在腦卒中患者早期康復中的臨床效果分析[J]. 中國康復，2015，30（4）：286-287.

[19] 周海晏，吳立新，汪苗，等. 多學科合作連續康復護理對腦卒中偏癱患者生存質量的影響[J]. 安徽醫藥，2018， （8）：1625-1627.

[20] 鄧秋霞，高嵐，王宇嬌，等. 集束化護理干預在預防腦卒中病人相關性肺炎中的應用[J]. 護理研究，2015，29（20）：2416-2418.

[21] 孫彬彬，李志方，白國剛，等. 急性缺血性腦卒中臨床路徑管理模式的優化及實踐[J]. 中國醫院管理，2014， 34（4）：44-45.

（收稿日期：2018-07-26）