集束化護理在極低出生體重早產兒母乳喂養中的應用

陳曉春　童燕芬　章優　陳贏贏

[摘要] 目的 探討集束化護理在極低出生體重早產兒母乳喂養中應用的效果。 方法 將2015年5月～2016年5月住院的93例極低出生體重早產兒作為對照組，實施日常護理及入院時母乳喂養健康宣教;將2016年6月～2017年6月住院的107例極低出生體重早產兒作為觀察組，在日常護理及入院時母乳喂養健康宣基礎上實施母乳集束化護理，比較兩組母乳喂養率及喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎、感染等并發癥的發生率。 結果 觀察組純母乳喂養率與母乳喂養+配方奶喂養率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<005），但觀察組喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎、感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。 結論 對極低出生體重早產兒實施母乳喂養的集束化護理，可以促使母乳喂養科學化、體系化、標準化，確保安全母乳喂養，提高母乳喂養率，降低喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎、感染等發生率，促進早產兒的健康發育。

[關鍵詞] 集束化護理;早產兒;母乳喂養;喂養不耐受

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0145-03

母乳因其具有無可比擬的優點而成為早產兒胃腸內營養的首選[1]，母乳喂養的益處已得到臨床工作者的廣泛認可，研究表明對于早產兒特別是極低出生體重早產兒，母乳喂養能減少腸道喂養不耐受[2]、遲發型敗血癥[3]、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolit，NEC）[4]的發生率，是新生兒重癥監護室（NICU）中一項低成本的干預措施，可有效節約醫療費用[5]，其意義更是遠遠超過其營養價值本身[6]，NICU中開展極低出生體重早產兒的母乳喂養勢在必行。雖然國內新生兒專家極力倡導在NICU開展極低出生體重早產兒母乳喂養，但由于患兒疾病、母嬰分離、母乳管理困難及國內醫務人員對極低出生體重早產兒母乳安全保障存在顧慮，使母乳喂養的開展與管理帶來諸多的困難和挑戰，目前我國NICU早產兒母乳喂養率還不到15%[7]。NICU中極低出生體重早產兒實行母乳喂養的工作情況十分嚴峻，為了提高母乳喂養率，我科開展集束化護理方案，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年5月～2016年5月和2016年6月～2017年6月在我科住院的極低出生體重早產兒為研究對象。入選標準：①出生體重在1000～1499 g之間的早產兒;②生后由產科直接轉入我院新生兒科;②母親無傳染性疾病，符合母乳喂養條件;③家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①先天性畸形、先天性代謝病、先天性宮內感染、青紫型先天性心臟病等不易進行腸道喂養者。②新生兒期行各種外科手術治療。③有出生窒息、宮內感染史，入院時pH<6.80。④孕母有嚴重疾病、傳染性疾病或者其他明確母乳喂養醫學禁忌（如半乳糖血癥）的早產兒。⑤其他因素，如經濟條件放棄治療或死亡的患兒。將符合條件的2015年5月～2016年5月的93例早產兒作為對照組，將2016年6月～2017年6月的107例早產兒作為觀察組。對照組男44例，女49例;胎齡（31.2±2.5）周、出生體重（1267±230）g、阿氏評分（8.2±1.5）分。觀察組男51例，女56例;胎齡（30.9±2.4）周、出生體重（1249±250）g、阿氏評分（8.3±1.7）分。兩組早產兒的性別、胎齡、出生體重、阿氏評分等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒出生后均常規遵醫囑給予暖箱內保暖、維持呼吸道通暢、靜脈補液、腸外營養、維持血糖穩定等相關治療。

1.2.1 對照組? 按照醫囑進行常規相關護理措施，包括日常護理及入院時母乳喂養健康宣。

1.2.2 觀察組? 在對照組護理基礎上給予集束化護理干預。

1.2.2.1 科室成立母乳喂養管理小組? 由新生兒科主任、護士長主導，1名國際母乳咨詢師擔任顧問，科室10名骨干護士共同參與組成. 各管理小組人員均參加過母乳喂養相關知識的培訓班，并熟練掌握指導母親持續母乳喂養的系列方法與技巧。除科主任、護士長外，各管理小組人員實施責任制全程管理，每個階段每人全程負責3～4例早產兒母乳喂養的管理，包括患兒入院到出院期間的母乳宣教、母乳管理、家庭為中心的護理實施等全程全面的護理監督與管理，承擔部分其他在院日常護理。

1.2.2.2 個體化健康宣教? 我院是產科與新生兒科緊密聯系的圍產醫學中心，在極低出生體重早產兒入住NICU后，母乳喂養管理小組根據母親的自身情況及患兒需求，多次深入產科，向母親及家長宣教母乳喂養的重要性，并提供專業、持續的個體化健康指導，通過對其進行全面宣傳教育的方式，使其可以充分了解母乳喂養的重要性，增強其母乳喂養的信心，并確保母親掌握了母乳的擠出、存儲及運輸方法，隨時評估母親產后所提供的母乳是否達到患兒的需求量及接受母乳喂養的信心性。

1.2.2.3 母乳規范化管理? 新生兒母乳室的建立，購置醫用冷凍冰箱、冷藏冰箱與加溫器等相關儀器、設備，為實施母乳喂養提供物質支持。以循證護理為指導，制定集束化管理方案并組織落實，制定母乳收集、運輸、保存、配制、登記、喂養、質量管理等制度與流程，制定母乳喂養宣傳資料冊與宣教流程、制度。母乳喂養管理小組負責監督母乳喂養的落實情況，每周定期開展母乳喂養管理小組人員會議，反饋母乳喂養期間存在問題，并及時提出整改措施。

1.2.2.4 家庭為中心的護理? 允許患兒父母進入NICU探視，在管理小組人員的指導與監督下為患兒提供部分基礎護理操作，如袋鼠式護理、皮膚-皮膚接觸、更換尿布、口腔護理等。母親在進行袋鼠護理、皮膚-皮膚接觸前排空乳房，可以進行非營養性吸吮，有利于促進母乳分泌，盡早建立直接哺乳，從而提高母乳喂養的結局[8]。

1.3 評價指標

1.3.1 母乳喂養率? 包括純母乳喂養率與部分母乳喂養率。

1.3.2 喂養不耐受? 嘔吐，每天≥3次;胃殘留量超過前次喂養量的1/2，≥3次/d，或胃殘留量超過前次喂養量的1/3，≥5次/d;腹脹、腸鳴音減弱。以上3項中具備其中2項則為喂養不而授[9]。

1.3.3 壞死性小腸結腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）? NEC的診斷標準參照實用新生兒學第四版的診斷[10]。

1.3.4 感染? 感染事件包括敗血癥與呼吸、消化、泌尿和神經系統感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組極低出生體重早產兒母乳喂養率比較

觀察組純母乳喂養率與母乳喂養+配方奶喂養率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組純配方奶喂養率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組極低出生體重早產兒并發癥發生率比較

觀察組喂養不耐受、NEC、感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

因母乳具有配方奶無法替代的優勢[11]，國外發達國家多數均為保障極低出生體重早產兒的母乳喂養做出積極的努力，國際衛生機構包括世界衛生組織、美國兒科學會、美國母乳喂養委員會、歐洲兒科胃腸肝病和營養學會等，均積極倡導在新生兒科重癥監護室病房（NICU）進行母乳喂養，以降低極低出生體重早產兒相關疾病的發生率[12]。挪威每個NICU均建立母乳庫，僅2%的NICU患兒釆用配方奶喂養[13]。世界衛生組織（WHO）和聯合國兒童基金會（UNICEF）把母乳喂養作為兒童生存和健康的重要措施之一，在全球范圍內大力提倡，2002年5月提出《嬰幼兒喂養全球戰略》，并在2017年提出了各種改善母乳喂養策略[14]。在我國新生兒科臨床中，早期開展極低出生體重早產兒的母乳喂養，將是今后勢在必行的發展趨勢。我國雖然也開展了一些關于母乳喂養的策略方法[15]，但早產兒尤其極低出生體重兒早期母乳喂養仍是我國NICU工作的薄弱環節之一。

集束化護理是將各部分之間互相依存、互相關聯的干預措施共同實施，其內容不是一成不變的，而是依據臨床實踐以及不斷更新的指南及標準，做出相應的改變與發展[16]，使NICU母乳喂養體系化、標準化，從而促使母乳喂養的行為。

3.1集束化護理有利于提高極低出生體重早產兒母乳喂養率

NICU母乳喂養不同于正常新生兒母乳喂養，其不僅與NICU管理及喂養策略相關，還與早產兒家庭及其母親的身體、精神狀況、認識等相關。母乳喂養過程中，每個環節均需要層層把關，一旦處理不當，均可阻礙母乳喂養的實施。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素均經臨床證實能提高患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局[17]。通過集束化護理，將家屬與醫護人員很好結合在一起，運用循證基礎的治療及護理措施，與家屬共同努力，來解決NICU母乳喂養中面臨的難題，為患兒提供盡可能優化的母乳喂養護理服務。陶亞琴等[18]指出NICU母乳喂養體系化、標準化，有利于提高母乳喂養率。本研究結果顯示，經過集束化護理干預后，觀察組母乳喂養率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究表明集束化護理可以促進母乳喂養的實施。

3.2 集束化護理可以降低極低出生體重早產兒相關并發癥的發生

由于極低出生體重早產兒器官功能發育不全，免疫能力較低，是醫院感染的高風險人群，早期母乳喂養對其有免疫保護作用，母乳特別初乳含有豐富免疫活性物質和營養成份，不僅可以促進極低出生體重早產兒的生長發育，而且還可以干預細菌增殖，促進免疫反應，從而降低院內感染與NEC的發生率，其免疫功能具有不可替代的作用[19]。Nderwood MA[20]指出健康教育是促進母乳喂養非常重要的一個方面，黃朝梅等[21]表明醫護人員是母乳喂養健康宣教的最佳管理者與實施者。

綜上所述，本研究采用集束化護理干預，由新生兒科醫護人員對極低出生體重早產兒母親及家屬實施基于循證醫學指導的個性化母乳喂養宣教，結果顯示觀察組的母乳喂養率明顯高于對照組（P<0.05），而喂養不耐受、NEC、感染等發生率均低于對照組（P<0.05），說明集束化護理方案可以有效地提高母乳喂養效率，確保母乳的安全喂養，降低極低出生體重早產兒相關并發癥的發生率。

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（收稿日期：2018-01-12）