三級(jí)超聲檢查應(yīng)用于胎兒先天性心臟病產(chǎn)前篩查中的價(jià)值研究

孫東艷,董明華,肖 穎,岳國棟,宋新衛(wèi)

(衡水市第二人民醫(yī)院 超聲科,河北 衡水053000)

先天性心臟病簡(jiǎn)稱先心病，是臨床上比較常見的先天性心臟疾病。我國新生兒中的先心病發(fā)生率約為0.9%，先心病具有廣泛譜系其臨床分型約有百余種[1-3]。多種心臟畸形的表現(xiàn)形式可同時(shí)合并于一個(gè)先心病患者，其臨床表現(xiàn)亦具有多樣性。輕癥患者終身可無顯著典型癥狀出現(xiàn)，而重癥患者則可于出生后即出現(xiàn)全身性缺氧、休克等重癥表現(xiàn)[4-6]。因此，在婦產(chǎn)科臨床上選擇有效的方法對(duì)胎兒進(jìn)行先心病的篩查，可為更好的落實(shí)我國政府關(guān)于“優(yōu)生優(yōu)育”的方針政策提供基礎(chǔ)保障。本文旨在探討三級(jí)超聲檢查在胎兒先心病臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將詳細(xì)總結(jié)于下文。

1 資料與方法

1.1 資料選取

以2014年1月-2016年1月間在本院接受常規(guī)孕檢的5013例正常孕婦作為本次研究資料。全部入選患者均符合：1)在知曉本次研究?jī)?nèi)容且本院承諾對(duì)孕婦個(gè)人情況予以隱私保護(hù)的前提下，自愿加入本次研究且簽署知情聲明文件；2)均為在本院接受常規(guī)定期孕檢且最終在本院分娩的孕產(chǎn)婦。入選孕婦中排除：1)合并妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；2)合并精神疾病患者；3)合并原有基礎(chǔ)性疾病，例如高血壓、甲狀腺疾病、乙型肝炎、2型糖尿病等患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1)不在本院分娩的產(chǎn)婦；2)流產(chǎn)且不愿接受流產(chǎn)兒尸檢的孕婦。

1.2 基線資料

全部入選孕婦年齡為20-38歲，平均28.69±3.78歲；孕周為20-26周，平均23.87±1.23周；初產(chǎn)婦3008例，經(jīng)產(chǎn)婦2005例。

1.3 超聲方法

三級(jí)超聲檢查：于常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)使用彩色超聲診斷儀、2D/3D容積探頭實(shí)施胎兒檢查。探頭頻率設(shè)置為4-8 MHz。檢查時(shí)孕婦取平臥位或者左側(cè)臥位，根據(jù)孕婦的情況調(diào)整體位及探頭參數(shù)。全面檢查胎盤與胎膜、臍帶以及羊水等完整情況，觀察胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀態(tài)，詳細(xì)多角度觀察胎兒是否可見畸形發(fā)育，明確胎兒于子宮中的方向、位置及心臟的位置、形狀、大小、發(fā)育狀態(tài)等情況。

產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查：使用上述設(shè)備，探頭頻率設(shè)置為4-8 MHz。詳細(xì)觀察胎兒心臟的三條血管、四個(gè)腔、左右室流出道、動(dòng)脈導(dǎo)管弓、主動(dòng)脈弓的切面，觀察并分析胎兒的左右心室、心房的生長發(fā)育狀況，觀測(cè)胎兒的心臟形態(tài)與大小。仔細(xì)觀察胎兒的房間隔及心內(nèi)膜等是否完整，三尖瓣、二尖瓣位置是否正常穩(wěn)定，心臟是否可見異常增生、腫瘤等組織，測(cè)量卵圓孔直徑并觀察胎兒左右心房與上下腔靜脈之間的連接狀態(tài)。

1.4 觀察方法

全部入選孕婦均于常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)接受三級(jí)超聲檢查。對(duì)于三級(jí)超聲檢查篩查出的孕婦進(jìn)行建檔隨訪，并擇期行產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查，以引產(chǎn)后胎兒尸檢或分娩后新生兒心臟超聲等檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。將三級(jí)超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)前胎兒心臟超聲及金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析診斷結(jié)果的一致性。以金標(biāo)準(zhǔn)為參考值，分析三級(jí)超聲對(duì)于先心病的診斷價(jià)值，計(jì)算診斷效能指標(biāo)：符合率、特異度、靈敏度、誤診率與漏診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。診斷價(jià)值采取ROC曲線下面積AUC分析，以0.5≤AUC<0.7為具有診斷價(jià)值，以0.7≤AUC<0.9為具有中等診斷價(jià)值，以AUC≥0.9為具有較高診斷價(jià)值，并繪制ROC曲線圖。一致性以Kappa檢驗(yàn)，以0.8

2 結(jié)果

2.1 一致性分析

本組資料中5013例孕婦，胎兒共計(jì)5016例，三級(jí)超聲檢出先心病胎兒99例(1.97%)，產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢出先心病胎兒87例(1.73%)，金標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)果為先心病胎兒/新生兒91例(1.81%)；三級(jí)超聲與產(chǎn)前胎兒心臟超聲結(jié)果具有較高一致性，Kappa=0.759，P<0.05；三級(jí)超聲與金標(biāo)準(zhǔn)間具有較高一致性，Kappa=0.743，P<0.05；產(chǎn)前胎兒心臟超聲與金標(biāo)準(zhǔn)間具有極高一致性，Kappa=0.972，P<0.05，見表1-3。

表1 產(chǎn)前三級(jí)超聲交叉表(n)

表2 產(chǎn)前胎兒心臟超聲交叉表(n)

表3 三級(jí)超聲與產(chǎn)前心臟超聲交叉表(n)

2.2 診斷效能指標(biāo)

與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，產(chǎn)前心臟超聲診斷符合率為99.90%，產(chǎn)前三級(jí)超聲診斷符合率為99.04%；具體診斷效能指標(biāo)見表4。

2.3 三級(jí)超聲診斷價(jià)值分析

以金標(biāo)準(zhǔn)為參考值，三級(jí)超聲對(duì)于先心病胎兒篩查具有中等診斷價(jià)值，AUC=0.887，95%置信區(qū)間為0.836-0.938，P<0.05；ROC曲線見圖1。

表4 診斷效能指標(biāo)明細(xì)表(%)

圖1 產(chǎn)前三級(jí)超聲ROC曲線圖

3 討論

先天性心臟病亦稱先心病是先天性疾病范圍中最多見的一種，約占先天性疾患總數(shù)的28%左右[7-9]。先心病對(duì)于患兒的身體發(fā)育、健康甚至生命安全具有嚴(yán)重的威脅。現(xiàn)階段我國不明原因的先心病發(fā)生率高于國際發(fā)病率均值，該現(xiàn)狀已引起了國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的普遍重視[10-12]。超聲檢查技術(shù)于20世紀(jì) 80年代逐漸開始在我國普及，隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)在胎兒發(fā)育異常的篩查領(lǐng)域中應(yīng)用愈加廣泛，在胎兒出生前的畸形篩查檢測(cè)中做出了巨大貢獻(xiàn)[12-14]。三級(jí)超聲是常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查的常用方法，對(duì)于胎兒心臟的發(fā)育異常具有較為理想的檢出率，但其仍具有一定的局限性。產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查，能夠清晰的對(duì)胎兒心室、心房、室間隔及各瓣膜的生長發(fā)育情況進(jìn)行詳細(xì)觀察測(cè)量，對(duì)于胎兒先心病的診斷具有較高的診斷價(jià)值[15]。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)前胎兒心臟超聲診斷符合率為99.90%，產(chǎn)前三級(jí)超聲診斷符合率為99.04%。說明產(chǎn)前胎兒心臟超聲的診斷符合率更高。但產(chǎn)前胎兒心臟超聲不易于孕婦普遍篩查中開始，因此我們認(rèn)為應(yīng)于孕婦常規(guī)產(chǎn)檢中開展三級(jí)超聲篩查，對(duì)于三級(jí)超聲檢查懷疑為心臟發(fā)育異常的胎兒給予產(chǎn)前胎兒心臟專項(xiàng)超聲檢查，同時(shí)聯(lián)合其他臨床診查手段盡早確診，以便提高新生兒質(zhì)量、降低孕婦家庭負(fù)擔(dān)，為終止妊娠或后續(xù)治療提供準(zhǔn)備基礎(chǔ)。三級(jí)超聲對(duì)于胎兒先心病的診斷符合率已可達(dá)99.04%，其誤診率僅為0.57%，但漏診率較高為21.98%，經(jīng)ROC曲線分析可知三級(jí)超聲對(duì)于先心病篩查具有中等診斷價(jià)值，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為作為先心病的篩查手段，三級(jí)超聲具有較為理想的診斷價(jià)值，能夠?yàn)閮?yōu)化臨床診查資料、提高新生兒質(zhì)量作出較為準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

通過本次研究，我們認(rèn)為三級(jí)超聲檢查之所以漏診較高主要有以下幾點(diǎn)有關(guān)因素：1)檢查醫(yī)師的人為因素，鑒于心臟對(duì)于人體的重要性，在三級(jí)超聲篩查時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒心臟的觀察，超聲醫(yī)師也應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人技術(shù)水平，應(yīng)具備豐富的生理解剖知識(shí)和器械操作經(jīng)驗(yàn)以及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胎兒各種心臟畸形的形態(tài)有熟練的認(rèn)知和理論基礎(chǔ)，因此超聲醫(yī)生的技術(shù)水平要求應(yīng)非常嚴(yán)格。如果超聲醫(yī)生的以上各方面存在一定的差距，就有可能導(dǎo)致先心病漏診的發(fā)生。2)超聲檢查儀器因素，超聲檢查過程中存在著一定的聲學(xué)偽像，檢查儀器本身的分辨率差異或血流噪聲可能會(huì)影響檢查的差異而形成誤差的結(jié)果，從而產(chǎn)生漏診。3)孕婦個(gè)體性差異因素，孕婦腹部脂肪過厚、腹壁瘢痕、胎位不正、羊水較少等多種因素均會(huì)使胎兒心臟超聲檢查的難度增加，導(dǎo)致誤差出現(xiàn)、漏診的發(fā)生。4)孕周因素，孕周過小以及胎兒發(fā)育遲緩時(shí)由于胎兒生長發(fā)育的問題可能造成漏診或誤診。

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