甲狀腺功能亢進癥對糖代謝和胰島素分泌功能的影響

遲玉娥

(五蓮縣中醫醫院 急診科,山東 五蓮262300)

甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)是由多種原因導致甲狀腺激素分泌過多所致的常見內分泌疾病,引起機體代謝亢進和交感神經興奮,從而引起一系列并發癥[1]。而甲亢和糖尿病(DM)是常見的內分泌系統疾病,兩者并發的情況也逐漸增多,且有很多共同的發病基礎[2]。本文主要探討甲狀腺功能亢進癥對糖代謝的影響和采取胰島素強化降糖方案對甲亢伴發糖尿病患者胰島功能的影響,旨在為臨床選擇合理的診療方案提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年2月—2015年12月我院收治的106例初診甲狀腺功能亢進癥患者為甲亢組,其中男47例,女59例,平均年齡(41.2±14.5)歲,平均BMI為(20.85±0.87)kg/m2；另選取同期72例體檢健康者作為對照組,其中男31例,女41例,平均年齡(45.2±10.6)歲,平均BMI(22.35±7.76)kg/m2,兩組均無糖尿病病史和家族史,無其他內分泌疾病史和各種急性疾病。將甲亢組檢查出的21例伴有糖尿病患者設為甲亢伴發糖尿病組(A組),其中男8例,女13例,無其他并發癥；另選取單純糖尿病患者25例設為糖尿病組(B組),其中男11例,女14例,無嚴重急慢性并發癥[3]。

1.2 方法

兩組所有受試者均禁食8-10 h以上,采集清晨空腹靜脈血10 ml,分離血漿,放于-20℃保存。測定空腹血糖、基礎胰島素水平和甲狀腺功能指標(FT3、FT4、TSH)；然后行葡萄糖耐量試驗(OGTT),并于服糖2 h后測定血糖及血漿胰島素水平[4，5]。按HOMA 模型[6]計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5,胰島素敏感指數(ISI)=1/(FINS×FPG),胰島β細胞分泌功能指數(HOMA-IS)=20×FINS/(FPG-3.5)。并對其數據進行比較分析。

甲亢組的21例甲亢伴發糖尿病患者(A組)給予抗甲狀腺藥物(如他巴唑、PTU)治療,同時對A 組和B組(單純糖尿病組)患者行胰島素皮下注射,其中短效型(賴脯胰島素)每日餐前注射,長效型(甘精胰島素)于每晚9時左右注射,并合理控制飲食,采取同一血糖儀監測血糖情況,并行OGTT試驗和C肽(C-P)釋放試驗,根據血糖值調整胰島素劑量,分別檢測兩組患者血糖、甲狀腺功能等相關指標(如空腹血糖、餐后2 h血糖及血漿C-肽值、FT3、FT4、心率等)[7]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 甲亢組和對照組血糖、胰島素、ISI和HOMA-IR、HOMA-IS指標水平比較

甲亢患者中有伴發糖代謝異常者56例(52.83%),其中糖耐量減低(IGT)41例(38.68%),糖尿病21例(19.81%)。甲亢組OGTT2 hPG、HOMA-IR較對照組明顯增高,而ISI較對照組低,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 甲亢組和對照組FPG、2hFG、HOMA-IR、HOMA-IS、ISI水平比較

注：組間比較,*P<0.05

2.2 A組和B組血糖、胰島素用量、甲狀腺功能及胰島β細胞功能改善情況

經抗甲狀腺藥物治療后,A組患者FT3、FT4明顯降低,心率恢復正常值。采取胰島素強化治療后血糖值恢復正常,A組患者胰島素劑量相比較大,經治療3周后其用量較血糖恢復正常時明顯減少(P<0.05)；兩組在胰島素強化治療后其中空腹血漿C-肽值與治療前差異無明顯變化(P>0.05),而在糖負荷后出現了明顯的C-肽分泌相,較治療前有顯著增加(P<0.05)，見表2-4。

表2 A組和B組治療前后FT3、FT4水平和心率比較

注：與同組治療前相比較,*P<0.05

表3 A組和B組血糖值、血糖達標時間和胰島素用量比較

注：與同組治療前相比較,*P<0.05；與單純DM組相比較,▲P<0.05

表4 A組和B組治療前后血漿C-肽值比較

注：與同組治療前相比較,*P<0.05

3 討論

甲狀腺功能亢進和糖尿病在生理機制中兩者有著共同的免疫病理基礎,常同時存在并發。相關研究發現,甲亢患者常因甲狀腺激素分泌異常而表現出一定程度的糖代謝紊亂,常常并發糖尿病。本研究中,甲狀腺功能亢進患者出現糖代謝異常者有52.83%,其中糖耐量減低占38.68%,達到糖尿病標準的有19.81%；甲亢組中OGTT2hPG、HOMA-IR較對照組明顯增高,而ISI、HOMA-IS低于對照組,說明甲亢患者時常伴有糖代謝異常,出現糖代謝紊亂的機制可能與甲狀腺激素升高、胰島素抵抗及一定程度的胰島β細胞功能損害有關[8，9]。其發病機制：一方面,體內過量的甲狀腺激素引起血糖升高。在甲狀腺功能亢進狀態下,甲狀腺激素升高可導致飲食增多,加速腸道葡萄糖磷酸化反應,使得腸道吸收葡萄糖加速；甲狀腺激素升高可引起肝臟損害,導致肝組織對葡萄糖的利用增加；甲狀腺激素可使脂肪、蛋白質代謝加速；由于糖異生和糖原分解的生理狀態增加,從而使肝糖原減少,進一步影響糖代謝的變化。另一方面,不同因素參與了胰島素抵抗的形成。甲狀腺激素可選擇性影響胰島素的抗脂解作用,導致游離脂肪酸(FFA)濃度增加,從而抑制葡萄糖刺激胰島素的分泌,抑制外周組織對葡萄糖的利用、胰島素及其受體抗體的產生,使得與其受體的親和力降低,加重了胰島素抵抗的發生。第三,胰島β細胞功能損害可導致糖耐量減低。甲亢時常并有低鉀血癥,進而引起胰島細胞變性,促使胰島素分泌減少,出現血糖升高；甲亢患者的胰島素降解較快,且需求量增多,導致胰島β細胞功能負荷加重,以致于引起糖耐量減低,更甚于向糖尿病發展[10]。甲亢與糖尿病兩者可相互影響、反饋,導致臨床癥狀疊加重復,所以,針對甲亢伴發糖尿病患者診療方案,我們建議采取兩者兼顧、協同治療的原則。

甲狀腺功能亢進與糖尿病二者在遺傳上的一些缺陷易感性致使二者之間發生一些自身免疫性疾病間的重疊現象,為其診療方案的制定帶來一定的麻煩。為進一步提高診療效果,通過協同改善甲狀腺功能,我們采用胰島素強化降糖方案快速控制血糖,改善了胰島β細胞的功能,避免了相關并發癥的出現[11]。通過研究發現,在血糖值控制正常時,甲亢伴發糖尿病組所需時間更長且胰島素的用量更大(與單純糖尿病組相對比)[12]。其原因可能是由于甲亢伴發糖尿病組甲狀腺激素的分泌過多,肝糖原分解及糖異生加速,促使腸道對葡萄糖的吸收增多,提高了胰島素拮抗激素的敏感性,進而抑制胰島素釋放,使得胰島素需求增多。本研究協同抗甲狀腺和強化降糖治療后,甲亢伴糖尿病組中甲狀腺激素水平顯著下降,所需胰島素的量也明顯減少,由此為我們進一步的治療方向提供了理論基礎。

通過對甲狀腺功能亢進患者的糖耐量與胰島素抵抗研究發現,甲亢伴發糖尿病的發病率逐漸增多,為此,我們建議在對甲亢患者詳細詢問病史及體格檢查的同時,應及早監測血糖變化情況,早期行OGTT試驗和胰島素激發試驗,以評估有無糖耐量異常及胰島素抵抗,以指導該類患者的診斷和治療。對于甲亢伴發糖尿病患者,我們提倡盡早應用胰島素強化降糖治療,以改善胰島β細胞功能,快速控制血糖,兼顧協同抗甲狀腺治療,可有效減少并發癥的發生,達到滿意的診療效果。

[1]王 芳.分析探討甲狀腺疾病的臨床診斷與治療[J].中國實用醫藥,2016,11(4)：177.

[2]江海兵.趙曉偉.糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥的發病機制及臨床診治研究[J].中國醫藥指南,2015,13(31)：126.

[3]Seino Y ,Nanjo K,Tajima N,et al.Report of the Committee on the Classification and Diagnostic Criteria of Diabetes Mellitus[J].J Diabetes Investig,2010,1(5)：212.

[4]呂維名,肖麗霞,許榮甲,等.甲狀腺功能亢進患者OGTT 結果與胰島β細胞功能狀態的初步觀察[J].中國糖尿病雜志,2008,16(7)：416.

[5]吳衛平.甲狀腺功能亢進與胰島素分泌功能和胰島素抵抗的關系[J].山東醫藥,2010,50(13)：8.

[6]Garg MK,Dutta MK,Mahalle N.Study of beta-cell function (by HOMA model) in metabolic syndrome[J].Indian J Endocrinol Metab,2011,15(1)：S44.

[7]楊 浩,姜 濤,宋秀霞.胰島素泵強化治療新診斷2型糖尿病對患者胰島β細胞功能和血糖水平的影響[J].海南醫學,2014,25(23)：3515.

[8]姜國良,王 萍.甲狀腺功能亢進與糖代謝紊亂的相關性及胰島素敏感性的影響[J].疑難病雜志,2015,14(8)：818.

[9]陳江平,劉秀娟,陳泰祺.甲狀腺功能亢進癥住院患者糖代謝異常的臨床研究[J].海南醫學,2008,19(11)：36.

[10]劉俊英,朱保忠.甲狀腺機能亢進病人早期胰島β細胞功能受損時相關指標的變化[J].全科護理,2010,8(11)：3043.

[11]李琚海.胰島素強化與常規降糖藥物治療早期糖尿病的臨床療效對比觀察[J].糖尿病新世界,2015,12(24)：57.

[12]肖復茜.短期持續皮下注射胰島素治療糖尿病合并甲亢療效觀察[J].海南醫學,2011,22(19)：15.