尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的危險因素分析

湯麗艷,趙穎毅,趙志江,蘇寶珠,劉貴生

(寶雞市人民醫院 1.泌尿外科；2.CT室,陜西 寶雞721000;3.陜西省人民醫院 內科,陜西 西安710068)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶[1]。該病致死率高達20%-40%，是導致近20%住院患者死亡的主要病因[2]。在美國以及西方國家，膿毒癥是重癥監護病房(ICU)常見病，嚴重膿毒癥占ICU總患者的1/5，是ICU中非冠狀動脈疾病的首要致死因素[3]。急性腎盂腎炎是由致病菌入侵所致，其發病機制與病原菌感染相關。尿路結石可引起尿液滯留，使細菌容易繁殖進而產生感染。趙娜等針對危重病膿毒癥患者進行的臨床試驗結果表明，膿毒癥并發急性腎盂腎炎等腎損傷患者的病死率為52.2%，而未合并腎損傷患者的病死率為25.9%[4]。因此，早期診斷膿毒癥并發急性腎盂腎炎并及時對腎臟予以保護至關重要。此外，王海曼等人的研究報道指出，從流行病學角度發現患者的年齡、性別、種族差異、合并慢性疾病、外科或侵入性手術操作、入住ICU、免疫抑制狀態可能是膿毒癥發病率及病死率的主要危險性因素[5]。然而，生物學指標在尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥上面的研究報道較少。本研究為探討尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的相關危險因素，本文回顧性分析膿毒癥患者的臨床資料，總結膿毒癥并發急性腎盂腎炎患者的臨床特征、發病和死亡的危險因素，為尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的早期診斷、救治及改善預后提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年1月-2012年12月來我院接受治療的膿毒癥患者80例。根據患者臨床特征分為非尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥組(A組，n=40)和尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥組(B組，n=40)。其中，A組男26例，女14例。年齡35-75歲，平均(56.98±14.26)歲，中位年齡57歲；B組男22例，女18例。年齡33-76歲，平均(57.44±14.38)歲，中位年齡58歲。兩組患者在性別、年齡方面差異不顯著(P>0.05)，研究對象具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理學委員會批準，且所有研究對象均知情同意。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合 2005 年 SCCM/ACCP 制定的膿毒癥診斷標準[6]；尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎診斷標準參考 2010 年制定的臨床診療指南[7]；30歲≤年齡≤80歲；入住ICU>48 h患者；簽署科研研究知情同意書患者。排除標準：合并糖尿病、高血壓、腎臟病、神經肌肉疾病等慢性基礎疾病患者；致死性的原發疾病無法去除者，如腦干損傷并發膿毒癥、嚴重的復合外傷并膿毒癥有手術禁忌證；孕婦、哺乳期婦女、智力或精神嚴重障礙者；長期用免疫抑制劑或免疫功能低下者；ICU住院時間<48 h患者；年齡在30-80歲以外患者；住院時間≤48 h患者；肌酐測定少于2次患者；使用對比劑或者腎毒性藥物、終末期腎病及腎移植患者；未簽署科研研究知情同意書患者。

1.3 研究方法

記錄患者的一般情況和實驗室檢查結果，包括年齡、性別、心率、住院天數、入ICU時平均動脈壓(MAP)評分、序貫器官衰竭評分(SOFA)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統II(APACHE II)評分、基礎疾病、24 h尿量、24 h液體凈入量評分、SCr(血肌酐)評分、氧合指數、動脈血乳酸評分、血尿素氮(BUN)、白細胞、血小板、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白蛋白、血鈉、血鉀等指標。

MAP與SCr評分方法：參照前人MAP評分方法：MAP 70-110 mm Hg 0分；50-70 mm Hg或110-130 mm Hg 1分；<50 mm Hg或>130 mm Hg 2分[8]。SCr評分方法：SCr<132 umol/L為0分；132-145 μmol/L為1分；145-200 μmol/L為2分；200-300 μmol/L為3分；>300 μmol/L為4分[9]。動脈血乳酸及24 h液體凈入量評分方法：參考前人血乳酸評分方法：乳酸<2 mmol/L為0分；2-3 mmol/L為1分；3-4 mmol/L為2分；>4 mmol/L為3分[10]。24 h液體凈入量評分方法：24 h液體凈入量-500～500 ml為0分；-1000～-500 ml或500-1000 ml為1分；-2000～-1000 ml或1000-2000 ml為2分，<-2 000 ml或>2 000 ml為3分[11]。SOFA評分方法：主要分為器官系統、呼吸系統、凝血系統、肝臟、心血管、神經系統、腎臟、尿量等指標，每個指標分數0-4分[12]。APACHE II評分方法：主要包含急性勝利評分、年齡評分和慢性健康評分三部分，參照前人評分方法進行[13]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 膿毒癥患者臨床特征

80例膿毒癥患者臨床特征顯示，B組在MAP評分、SOFA評分、APACHE II評分、SAPS評分、SCr評分、動脈血乳酸評分、24 h液體凈人量評分、血BUN、心率、PCT方面顯著高于A組(P<0.05)，在24 h尿量、氧合指數、白蛋白、血小板、血鈉方面顯著低于A組(P<0.05)，其它方面無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 膿毒癥患者臨床特征

2.2 膿毒癥患者單因素Logistic回歸分析

80例膿毒癥患者臨床特征進行單因素分析結果顯示，MAP評分、SOFA評分、APACHE II評分、SAPS評分、SCr評分、動脈血乳酸評分、24 h液體凈人量評分、血BUN、心率、PCT、24 h尿量、血小板、血鈉水平是尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發生的危險性因素(P<0.05)，而氧合指數、白蛋白并不是危險性因素(P>0.05)(表2)。

表2 膿毒癥患者單因素Logistic回歸分析

2.3 膿毒癥患者多因素Logistic回歸分析

將以上變量進行多因素 Logistic 回歸分析結果顯示，高MAP評分、高SAPS評分、高SCr評分、高動脈血乳酸評分、高24 h液體凈人量評分、心率加快、血小板減少、低血鈉水平會增加尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發生的風險(P<0.05)(表3)。

表3 膿毒癥患者多因素Logistic回歸分析

3 結論

由于各種危險因素之間相互聯系、相互作用，因此導致膿毒癥有如此高的發病率及病死率。如中老年人的膿毒癥發病率之所以高，與其合并基礎疾病幾率高和存在尿路結石，從而導致其免疫功能下降等多種因素密切相關。大量文獻報道指出，能增加梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥病死率的危險因素有：感染病原或感染部位的不同，尤其是腹腔內感染、下呼吸道感染、尿路結石與病死率密切相關；合并基礎疾病、感染源和感染類型的不同；休克或多器官功能衰竭的出現；社會、文化以及經濟因素、營養狀況；中性粒細胞的減少等。故應針對其危險因素做出更有針對性、更有效的預防[14,15]。

本研究結果顯示，MAP評分、SOFA評分、APACHE II評分、SAPS評分、SCr評分、動脈血乳酸評分、24 h液體凈人量評分、血BUN、心率、PCT、24 h尿量、血小板、血鈉水平是尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發生的危險性因素(P<0.05)，而氧合指數、白蛋白并不是危險性因素(P>0.05)。將以上變量進行多因素 Logistic 回歸分析結果顯示，高MAP評分、高SAPS評分、高SCr評分、高動脈血乳酸評分、高24 h液體凈人量評分、心率加快、血小板減少、低血鈉水平會增加尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥發生的風險(P<0.05)。研究結果表明MAP評分、SAPS評分、SCr評分、動脈血乳酸評分、24 h液體凈人量評分、心率、血小板、血鈉水平與尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥密切相關，本研究結論與前人研究結果類似。蔣鵬等人的研究結果顯示年齡、尿素氨水平、CRP水平、血清肌酐水平、APACHE II評分是預測膿毒癥預后的獨立因素，并指出應根據患者年齡，密切觀察指標變化，降低死亡率[16]。邵啟國等人的研究指出低齡、休克、低國內小兒危重病例評分、高最初PICU死亡危險因素評分、血小板計數降低、PCT及血乳酸水平升高與膿毒癥患兒急性腎損傷的發生有關[17]。此外，Medve等人發現對ICU內梗阻型急性腎盂腎炎患者進行的多中心臨床研究發現，影響梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥預后的危險因素并不單一[18]。動脈血乳酸評分作為危險性因素之一，原因可能是膿毒癥患者組織水平的氧供與氧耗矛盾可造成腎損傷，而且氧債加重，腎損傷的危險性越大。24 h液體凈入量評分越高，發生梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的危險性越大，說明膿毒癥患者24 h液體正平衡或負平衡大于2 000 ml均可導致腎功能損傷。MAP評分是由于當MAP低于50 mm Hg時，血管床的自動調節功能消失，腎臟的灌注功能受到嚴重影響進而造成梗阻型急性腎盂腎炎。而血流動力學的變化引起的膿毒癥則是因為出球小動脈的擴張程度大于入球小動脈，造成腎小球濾過率降低，進而影響腎臟的功能。導致尿路結石相關梗阻型急性腎盂腎炎膿毒癥的可能機制為：尿路結石患者膿毒癥病程中過量炎癥介質可引起腎血流動力學異常，導致嚴重腎缺血及灌注不足；尿路結石患者膿毒癥時，炎癥因子會伴隨腎臟內皮細胞被炎癥因子的攻擊、激活進一步產生；包括誘導性一氧化氮合酶表達上調引起動脈舒張，交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統等應激激素興奮及垂體后葉素的釋放，造成神經內分泌異常，這雖然對維持循環體系的穩定有益，但卻是造成梗阻型急性腎盂腎炎的原因之一。此外，遺傳易感性、長期免疫抑制狀態、尿路梗阻及尿流停滯、凝血功能紊亂及腎毒性藥物的應用等也是膿毒癥患者發生梗阻型急性腎盂腎炎的重要原因[19]。

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