老年特發性膜性腎病與微小病變型腎病的臨床特點比較

王 璐,許 穎,蘇森森,許鐘鎬

(吉林大學第一醫院 腎病內科,吉林 長春130021)

隨著人口的老齡化，我國老年腎臟病患者逐年增多。據國內外研究報道[1-3]，老年原發性腎小球疾病中以特發性膜性腎病和微小病變型腎病最常見，兩種疾病共占46.59% ，故對于老年腎臟病患者，應高度關注特發性膜性腎病和微小病變型腎病兩種疾病類型。然而老年腎臟病患者因多種原因不能行腎臟穿刺活檢，因此找到兩種疾病具有鑒別意義的臨床指標很重要。以下我們通過對特發性膜性腎病和微小病變型腎病的臨床特點進行比較，旨在更好地為疾病的診治提供參考。

試劑：默克色譜甲醇（批號I866507650）；磷酸二氫鈉（批號 20170102‐1）、磷酸氫二鈉（批號20170503‐1），分析純，廣州化學試劑廠提供；高氯酸（批號2016041），分析純，天津市鑫源化工有限公司提供。實驗用水為Milli‐Q純水儀自制超純水。

1 對象與方法

1.1對象收集2010年1月至2016年12月期間于我院經腎活檢確診為特發性膜性腎病和微小病變型腎病的患者的臨床資料，滿足以下條件：①入院時年齡≥60歲，性別不限；②經腎活檢病理診斷為特發性膜性腎病或微小病變型腎病；③檢測免疫球蛋白、ANA系列、風濕三項、ANCA篩查、乙型肝炎病毒、腫瘤標志物等，排除遺傳性腎病、繼發性腎臟損害及腎臟腫瘤；④臨床資料完整。

1.2方法①觀察指標：記錄了患者一般情況，包括年齡、性別、病程，是否合并高血壓及吸煙史。實驗室檢驗結果為患者入院時未經藥物治療的首次檢驗結果，包括血常規、血清白蛋白、血清肌酐、腎小球濾過率估計值(eGFR)、血鈣、甘油三脂、總膽固醇、纖維蛋白原、尿常規、24 h尿蛋白、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、尿α球蛋白、補體C3、補體C4。高血壓指3次非同日測量血壓：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥90 mmHg。②腎活檢病理診斷參照1995年世界衛生組織的腎小球疾病分類(第二版)及國內2001年制定的腎活檢病理診斷標準指導意見[4]。應用慢性腎臟病流行病學合作研究公式(CKD-EPI)計算eGFR。③臨床診斷：腎病綜合征：實驗室檢驗示尿蛋白定量>3.5 g/d，同時血清白蛋白<30 g/d，伴或不伴水腫和高脂血癥。腎炎綜合征：實驗室檢驗發現蛋白尿或/和血尿，但不符合腎病綜合征診斷，可伴水腫、高血壓，伴或不伴腎功能異常。

從皇家醫學院、議會團體和歐洲委員會衛生和消費者事務總署等多個機構的報告中突出了這一問題。一些公司已經開始研究建筑的“健康”如何影響員工的生產力。

2 結果

2.4實驗室指標

2.3腎功能損害情況

表1 兩組患者一般資料比較

注：與特發性膜性腎病組比較，*P<0.05

2.2臨床表現

后進晚輩若能得到劉芳、崔光的賞譽，自然格外珍視，相關記載常常見諸史傳、墓志。《元延明墓志》:“故太傅崔光，太常劉芳，雖春秋異時，亦雅相推揖。”《李挺墓志》:“太常劉貞公〔芳〕，一代偉人也，特相賞異，申以婚姻。”《北史·李謐傳》:“謐嘗詣故太常卿劉芳，推問音義，語及中代興廢之由。芳乃嘆曰:‘君若遇高祖，侍中、太常非仆有也。’”史書中有幾則崔光的人物品題。例如稱贊元彧:“黑頭三公，當此人也。”稱贊元顯和:“風流清秀，容止閑雅，乃宰相之器。”稱贊元子孝:“后生領袖，必此人也。”此外，元孚、封肅、封偉伯、曹世表、李騫諸人亦曾受到崔光贊賞。

微小病變型腎病組患者中36例表現為腎病綜合征，2例表現為腎炎綜合征，腎病綜合征占比94.7%；特發性膜性腎病組患者中71例表現為腎病綜合征，9例表現為腎炎綜合征，腎病綜合征占比88.8%。兩組患者的臨床表現比較差異無統計學意義，見表2。

老年特發性膜性腎病組和微小病變型腎病組患者主要表現為腎病綜合征，比較兩組腎病綜合征患者的實驗室指標，其中血紅蛋白、血鈣、補體C4、尿α1微球蛋白、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)在兩組間無顯著性差異。微小病變型腎病組患者的24小時尿蛋白定量、補體C3明顯高于特發性膜性腎病組(P<0.05)；微小病變型腎病組患者血清白蛋白明顯低于特發性膜性腎病組(P<0.05)。兩組患者在總膽固醇、eGFR、纖維蛋白原上具有顯著性統計學意義(P<0.01)，見表4。

表2 兩組患者臨床表現的比較[例(%)]

特發性膜性腎病組平均年齡64.4±4.4歲，男性54例，占67.5%，平均病程約11.2±41.2月；微小病變型腎病組平均年齡65.2±5.7歲，男性26例，占68.4%，平均病程約4.9±12.6月。兩組患者在性別比例、年齡、病程上無顯著性差異。微小病變型腎病組男性吸煙患者明顯多于特發性膜性腎病組男性吸煙患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。微小病變型腎病組高血壓發生率明顯高于特發性膜性腎病組(P<0.05)，而血尿發生率明顯低于特發性膜性腎病組(P<0.05)，見表1。

本組研究比較了微小病變型組和特發性膜性腎病組患者的腎功能損害情況，結果顯示二者的AKI發生率有顯著性差異。進一步分析兩組發生AKI患者的腎功情況，發現在血清肌酐水平上，特發性膜性腎病組低于微小病變型腎病組，但差異無統計學意義，而在eGFR水平上，微小病變型腎病組顯著低于特發性膜性腎病病組。研究發現血清肌酐并不是反映腎小球濾過率下降的敏感標志物，易受年齡、肌肉量等因素影響，只有當GFR下降50%時才開始升高，故對于老年腎病患者，血清肌酐對腎功能的評價可靠性差，應結合其他臨床指標來評估腎功能[11]。微小病變型腎病本身易發生腎功能不全，老年人中這種趨勢更加顯著[12-13]，Huang等報道中國臺灣微小病變型腎病成年患者中AKI發生率約33%[7]， 國外Waldman等報道為25.2%[14]。本研究中，老年微小病變型腎病患者AKI發生率約10.5%，低于相關報道，考慮與本組樣本量少有關。分析微小病變型腎病易發生急性腎功能不全的原因，可能是因為該病早期存在低蛋白血癥，造成有效循環血量不足進而引起腎前性血流灌注不足，而老年人對腎前性缺血損傷更為敏感。同時，本研究發現微小病變型腎病患者較特發性膜性腎病患者伴有更顯著的蛋白尿，與 Huang等報道相近[7]，大量蛋白尿本身可以通過多種機制損傷腎臟，從而加速腎臟疾病進展。

表3 兩組患者的腎功能損害情況的比較

注：與特發性膜性腎病組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.1一般資料

綜上所述，不斷優化教學手段，提升教學效率，進而打造初中體育高效課堂是新課改下體育課堂教學的主要目標。這就要求廣大一線體育教師，能夠深入解讀并領悟新課改理念，以培養學生體育素養，促進學生身心健康發展為原則，從而有針對性地開展課堂教學活動；加強力度關注學生的主體地位，尊重學生的個體差異，完善課堂教學評價體系，為學生身心健康成長服務。這樣的課堂才是初中學生喜歡的體育課堂，這樣的課堂才是真正意義上的高效課堂。

3 討論

近年來老年腎臟病發病率逐年增高，與青年腎臟病患者相比，老年腎臟病患者有著顯著的自身特點。本研究比較了老年患者微小病變型腎病與特發性膜性腎病的臨床特征，以下主要對有差異的臨床指標進行討論。

在一般資料中，老年特發性膜性腎病與微小病變型腎病患者在男女比例、年齡及病程上無顯著性差異。兩組老年患者均主要表現為腎病綜合征，少部分表現為腎炎綜合征，二者在臨床表現上無顯著性差異，與國內外報道相一致[5,6]。特發性膜性腎病組血尿發生率約70%，微小病變型腎病組血尿發生率約40%,二者具有顯著性差異，本研究結果略高于相關報道[7,8]。考慮血尿發生率不同可能與兩種疾病發病機制相關。特發性膜性腎病發病機制主要涉及體液免疫，激活膜攻擊復合物C5b-9形成，這會引起特發性膜性腎病患者腎小球濾過屏障發生破壞，從而易形成血尿；而微小病變型腎病發病機制主要為細胞免疫，無膜攻擊復合物形成，基底膜形態正常，改變主要在于負電荷減少，電屏障功能下降，而這種改變主要導致形成蛋白尿，而非形成血尿。近年來研究發現,吸煙具有顯著的腎臟毒性作用,可影響腎臟血流動力學及腎臟組織結構,加速尿蛋白的排泄,進而損害腎臟功能,增加發生終末期腎衰竭的風險[9]。國外文獻[10]報道，吸煙可以增加男性腎小球腎炎患者腎功能受損的風險,在老年人群中尤為明顯。本研究發現微小病變型腎病組中男性吸煙患者的人數顯著多于特發性膜性腎病組，約為后者2倍，這提示我們吸煙可能為影響尿蛋白水平及腎臟功能的危險因素。

表4 兩組患者的實驗室指標的比較

注：與特發性膜性腎病組比較，*P<0.05，**P<0.01

微小病變型腎病組患者AKI發生率約10.5%，特發性膜性腎病組患者AKI發生率約1.3%，二者差異有統計學意義(P<0.05)；進一步分析兩組發生AKI患者腎功能損害情況，發現微小病變型腎病組eGFR顯著低于特發性膜性腎病病組(P<0.001)，而二者的血清肌酐差異無統計學意義，見表3。

普遍認為，低白蛋白血癥是大量白蛋白從尿中丟失所致，但有時腎病綜合征中血清白蛋白水平不總是與尿蛋白量平行，這表明腎病綜合征的低蛋白血癥除了與白蛋白丟失有關，還和白蛋白的代謝有關。已經證實影響腎病綜合征患者白蛋白代謝的顯著因素為食物蛋白質的攝入量[15]。我院患者入院時即開始控制蛋白質攝入，且血清白蛋白指標為用藥前水平，故可排除由于食物攝入及用藥對血清白蛋白的影響，總體上患者血清白蛋白水平應與尿蛋白定量成負相關。本研究中微小病變型腎病組24 h尿蛋白定量顯著高于特發性膜性腎病組，故在血清白蛋白水平上，微小病變型腎病組顯著低于特發性膜性腎病組。

微小病變型腎病組患者的纖維蛋白原及膽固醇水平均顯著高于特發性膜性腎病組，目前可以證實纖維蛋白原、血脂與靜脈血栓的發生密切相關，二者在血管血栓性疾病中有協同作用，可作為腎病綜合征繼發靜脈血栓形成的危險因素。這就提示老年微小病變型腎病患者存在發生血栓栓塞性疾病的風險，臨床醫生應予以重視及預防[14]。

北京燕禹水務科技有限公司………………………… （1、3、5、7、9、11、13、15、17、19、21、23）

特發性膜性腎病組補體C3水平顯著低于微小病變型腎病組，分析其原因考慮與發病機制不同有關。特發性膜性腎病發病中有旁路和經典兩種補體激活途徑，其中旁路激活途徑起主要作用，旁路激活途徑起始于補體C3的裂解反應，進而造成補體C3水平降低[16-18]；而對微小病變型腎病研究并未發現有補體系統活化，這就解釋了為什么特發性膜性腎病組補體C3水平顯著低于微小病變型腎病組。

綜上所述，本研究發現血壓、腎功能、蛋白尿、血尿、血脂、血清白蛋白、纖維蛋白原、補體C3等多種因素在老年特發性膜性腎病與微小病變型腎病患者之間存在明顯差異，這對于老年腎臟病患者的鑒別，尤其是不能行腎穿刺活檢的患者提供臨床依據。本研究發現微小病變型腎病組患者高血壓發生率顯著高于特發性膜性腎病組，但其具體原因尚不清楚，值得我們后期繼續深入研究。本研究為回顧性研究，存在樣本量小等不足之處，尚有待進一步的研究對結果加以驗證。

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