193例重度子癇前期患者紅細胞壓積分析

劉連連，靖麗娟，陳 帥，2，馬曉艷*

(1.吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041；2.吉林大學第二醫院 病理科，吉林 長春130041)

目前，重度子癇前期(Severe preeclampsia,SP)是世界范圍內圍生期母兒患病率及死亡率的重要原因之一[1，2]。由于病因及發病機制并不十分清楚，SP一直是困擾產科醫生的臨床難題。紅細胞壓積增高可使血液黏稠度增加甚至血液濃縮，被認為是重度子癇前期(Severe preeclampsia,SP)的特征之一[3]。有些研究通過擴容治療SP，獲得了非常顯著的效果。然而，有些擴容治療收效甚微，甚至出現肺水腫及心衰等嚴重合并癥。因此，擴容治療SP患者并未得到普遍認可。大量研究表明，大于34周，尤其大于35周后發病的SP患者(被稱為晚發型重度子癇前期，Late-onset severe preeclampsia,LOSP)病情輕重不一。由于LOSP患者胎兒肺臟已經成熟或基本成熟，適時終止妊娠成為治療LOSP的有效措施。然而，小于34周，尤其小于28周前發病的SP患者(被稱為早發型子癇前期，Early-onset severe preeclampsia,EOSP)病情較重，常引起胎兒生長受限(FGR)、胎死宮內、早產、新生兒合并癥等[4，5]。因此，本文探索了EOSP與LOSP患者HCT水平差異及SP患者HCT水平與收縮壓和舒張壓的相關性，以便在SP患者中尋求安全、有效擴容治療對象。

1 資料與方法

按照ISSHP(the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy)分類診斷標準[6]，隨機選取2011年12月至2014年12月吉林大學第二醫院產科門診孕期檢查及住院的重度子癇前期(SP)患者193例為研究對象，孕齡為孕20周-41 6/7周。其中，≤34周前發病的早發型SP(EOSP)患者100例，>34周后發病的晚發型SP(LOSP)患者93例。同時隨機選取與SP患者孕齡及年齡匹配的正常孕婦(NP)201例為正常妊娠對照組，其中≤34孕周的101例為EOSP-C，>34孕周的93例為LOSP-c。上述所有孕婦均未臨產。同時隨機選取吉林大學第二醫院體檢中心與SP患者年齡匹配的健康非2孕婦女(HNP)202例為健康非孕對照組。在進入研究前，各組中既往有高血壓、腎臟疾病、糖尿病及合并婦產科疾病、內外科疾病的婦女被排除之外。

采用回顧分析法及SPSS17.0軟件(SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA)對上述研究對象及對照組HCT水平及HCT增高發生率進行對比分析，對HCT水平與孕周及與血壓分別進行相關性分析。正態分布和非正態分布的數據均以中位數(范圍)表示。t檢驗被用于正態分布的計量資料對比。Mann-Whitney檢驗被用于非正態分布的數據對比。卡方檢驗被用于計數資料對比。Pearson 方法和Spearman 方法被分別應用于正態分布和非正態分布的雙變量之間的相關性研究。P<0.05被界定為有統計學差異，P<0.01被界定為統計學差異非常顯著。

2 結果

2.1 各組基本臨床特征

各組均為育齡期婦女，各組之間年齡無統計學差異(P>0.05)。SP組收縮壓和舒張壓均顯著高于NP組(P<0.01)和HNP組(P<0.01)。EOSP患者收縮壓和舒張壓均顯著高于其對照EOSP-C者(P<0.01)。LOSP患者收縮壓和舒張壓均顯著高于其對照LOSP-C者(P<0.01)。EOSP患者收縮壓和舒張壓均高于LOSP者(P<0.01；P<0.01)。LOSP-C婦女收縮壓和舒張壓均高于EOSP-C者(P<0.01；P<0.01)。見表1。

表1 各組基本臨床特征(中位數)

SP:重度子癇前期;NP:正常孕婦;HNP：正常非孕婦女；EOSP ：早發型子癇前期；EOSP-C：早發型子癇前期對照組；LOSP：晚發型子癇前期；LOSP-C：晚發型子癇前期對照組；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；EOSP SBP/ LOSP SBP：P<0.01;EOSP DBP/ LOSP DBP：P<0.01.

2.2 SP、NP及HNP婦女間HCT水平及其增高發生率比較

SP組HCT水平(37.0%)顯著高于NP組(34.9%)(P<0.01)，但是顯著低于HNP組(39.3%)(P<0.01)。見表 2。

按照NP組第97.5百分位HCT水平(41.8%)界定為HCT水平增高，SP患者HCT水平增高者為33人(33/193,17.1%)，二者間HCT水平增高發生率差異非常顯著(P<0.01)。按照HNP組第97.5百分位HCT水平(44.0%)界 定為HCT水平增高，SP患者HCT水平增高者為13人(13/193,6.7%)，二者間HCT水平增高發生率差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 在SP、NP 和HNP 各組中HCT水平及HCT增高發生率比較

SP:重度子癇前期;NP:正常孕婦;HNP：正常非孕婦女。

2.3 SP患者HCT水平與孕齡的相關性

隨著妊娠周數增加，NP婦女HCT水平逐漸緩慢增高，二者呈較弱的正相關性，具有非常顯著的統計學意義(r=0.273,P<0.01)。與之相反，SP患者HCT水平隨著妊娠周數增加而逐漸緩慢降低，二者呈較弱的負相關性，具有非常顯著的統計學意義(r=-0.230,P<0.01)。

2.4 EOSP、EOSP-C、LOSP 及LOSP間HCT水平及其增高發生率比較

EOSP患者HCT水平(38.2%)顯著高于其對照EOSP-C婦女(33.9%)(P<0.01)及LOSP患者(35.8%)(P<0.01)。LOSP患者與其對照LOSP-C婦女HCT水平(35.8%)比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

按照NP婦女第97.5百分位HCT水平(41.8%)界定為HCT水平增高，EOSP患者HCT水平增高者23人(23/100,23.0%)，LOSP患者HCT水平增高者10人(10/93,10.8%)，EOSP患者HCT水平增高發生率顯著高于LOSP者(P<0.01)。分別按照EOSP患者對照組EOSP-C者第97.5百分位HCT水平(40.9%)及LOSP患者對照組LOSP-C者第97.5百分位HCT水平(41.8%)界定為HCT水平增高，EOSP患者HCT水平增高者為35人(35/100,35.0%)，LOSP患者HCT水平增高者為10人(10/93,10.8%)，二者間差異非常顯著(P<0.01)。見表3。

表3 在EOSP、EOSP-C、LOSP 及 LOSP-C各組中HCT水平及HCT增高發生率比較

EOSP ：早發型子癇前期；EOSPE-C：早發型子癇前期對照組；LOSP：晚發型子癇前期；LOSPE-C：晚發型子癇前期對照組。

2.5 NP婦女及SP患者HCT水平與舒張壓、收縮壓的相關性

NP婦女HCT水平與收縮壓之間無統計學相關性(r=0.089,P>0.05)。在NP婦女中，舒張壓隨著HCT水平增高而逐漸緩慢增高，二者呈較弱的正相關性，具有非常顯著的統計學意義(r=0.210,P<0.01)。

SP患者HCT水平與收縮壓及舒張壓均呈較弱的正相關性(r=0.170,P<0.05;r=0.195,P<0.01)。

3 討論

HCT水平下降及血液稀釋是正常妊娠中晚期母體血液學的重要特征之一，也就是說，該時期母體血液稀釋狀態是正常妊娠的基本保障。HCT水平增高及血液濃縮則被認為是SP患者血液學的重要特征之一[3，7]。本研究結果也證明，SP患者HCT水平(37.0%)確實顯著高于NP婦女(34.9%)，存在血液濃縮現象，是需要糾正的重要問題。

普遍認為，HCT水平增高可增加血液粘度，繼而使血壓增高。在本研究中，隨著NP婦女HCT水平增高，舒張壓也逐漸緩慢增高，二者呈較弱的正相關性，具有非常顯著的統計學意義(r=0.210,P<0.01)；NP婦女HCT水平與收縮壓之間無統計學相關性(r=0.089,P>0.05)。這些證明，HCT水平主要是影響NP婦女舒張壓的原因之一。與之相同的是SP患者HCT水平與舒張壓也呈較弱的正相關性，具有非常顯著的統計學意義(r=0.195,P<0.01)，而與之不同的是SP患者HCT水平與收縮壓也呈較弱的正相關性(r=0.170,P<0.05)。提示HCT水平增高可能是部分SP患者同時收縮壓及舒張壓均增高加重的原因之一，糾正HCT水平增高現象可能是降低SP患者收縮壓及舒張壓的 有效手段之一。

本文按照NP婦女第97.5百分位HCT水平(41.8%)界定為HCT水平增高，SP患者HCT水平增高發生率僅為17.1%(33/193)(P<0.01)；按照HNP組第97.5百分位HCT水平(44.0%)界定為HCT水平增高，SP患者HCT水平增高發生率為6.7%(13/193)(P<0.05)。這些結果似乎表明，HCT水平增高、血液濃縮僅僅是發生在少數SP患者中的事件。

一般認為，NP婦女血液稀釋、血容量增加從妊娠6-8周開始，至妊娠32-34周達到高峰狀態。在本研究中，進一步證明LOSP-C(>34W) 婦女HCT水平(35.8%)顯著高于EOSP-C者(≤34W)(33.9%)。近年來，大量研究證明EOSP與LOSP在病因及發病機制方面存在許多差異[8，9，10]。本研究首次發現，與正常妊娠相反，SP患者HCT水平隨著妊娠周數增加而逐漸降低，二者呈負相關性，具有非常顯著的統計學意義(r=-0.230,P<0.01)；EOSP患者HCT水平為38.2%，顯著高于LOSP者(35.8%)(P<0.01)。如果按照NP婦女第97.5百分位HCT水平(41.8%)界定為HCT水平增高，EOSP患者HCT水平增高者為23.0%(23/100)，LOSP患者HCT水平增高者為10.8%(10/93)(P<0.01)。如果分別按照EOSP患者對照組EOSP-C者第97.5百分位HCT水平(40.9%)及LOSP患者對照LOSP-C者第97.5百分位HCT水平(41.8%)界定為HCT水平增高，EOSP患者HCT水平增高者為35.0%(35/100)，LOSP患者HCT水平增高者為10.8%(10/93)，二者間差異非常顯著(P<0.01)。這些研究結果充分證明了，分別按照EOSP-C和LOSP-C者為參照對象，才能更客觀、更真實地反映SP患者的血液濃縮狀態；EOSP患者是SP患者中HCT增高、血液黏稠、需要擴容的主要群體。正常妊娠34w后，胎兒及胎盤大小、重量增加顯著，使得母體腹腔壓力及心臟負擔逐漸增加。同時，母體血漿容量增加達高峰，而紅細胞增加引起HCT逐漸增加，使得母體循環血量增加顯著，進一步使得母體心臟負擔加重[7]。因此，本文認為，對于HCT水平增高的LOSP患者不宜進行擴容治療，以免進一步加重心臟負擔，導致心衰、肺水腫形成，而適時終止妊娠才是正道。相反，對于HCT水平增高的EOSP患者，尤其是對于其中孕周較小的EOSP患者，適當擴容治療延長孕周至34周以上可能是安全有效的治療措施之一。值得大量樣本研究。

[1]George EM,Granger JP.Recent insights into the pathophysiology of preeclampsia[J].Expert Rev Obstet Gynecol，2010，5(5):557.

[2]Sibai B,Dekker G,Kupferminc M.Pre-eclampsia[J].Lancet，2005，365(9461):785.

[3]Heilmann L,Rath W,Pollow K.Hemorheological changes in women with severe preeclampsia[J].Clin Hemorheol Microcirc，2004，31(1):49.

[4]von Dadelszen P,Magee LA,Roberts JM.Subclassification of preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy，2003，22(2):143.

[5]Murphy DJ,Stirrat GM.Mortality and morbidity associated with early-onset preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy，2000，19(2):221.

[6]Brown MA,Lindheimer MD,de Swiet M,et al.The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy:statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)[J].Hypertens Pregnancy，2001，20(1):15.

[7]豐有吉主審.沈 鏗，馬丁主編.婦產科學[J]．第3版.北京：人民衛生出版社，2015.42，132.

[8]Ohkuchi A,Hirashima C,Matsubara S,Suzuki H,Takahashi K,Arai F et al.Alterations in placental growth factor levels before and after the onset of preeclampsia are more pronounced in women with early onset severe preeclampsia[J].Hypertens Res，2007;30(2):151.

[9]Wikstrom AK,Nash P,Eriksson UJ,Olovsson MH.Evidence of increased oxidative stress and a change in the plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 to PAI-2 ratio in early-onset but not late-onset preeclampsia[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201(6)：597.e1.

[10]Masuyama H,Segawa T,Sumida Y,et al.Different profiles of circulating angiogenic factors and adipocytokines between early- and late-onset pre-eclampsia[J].Br J Obstet Gynecol,2010,117(3):314.