PDCA循環在心血管內科住院醫師規范化培訓中的應用探索*

徐海霞，花 穎，陳 楚，高建林，周 慶，陸 齊（南通大學附屬醫院心內科，江蘇南通226001）

住院醫師規范化培訓（簡稱規培）在全國逐步開展，目的是將剛畢業的醫學生培養成為合格的臨床醫生，其中臨床思維和實踐技能培訓是最關鍵的部分[1]。PDCA[plan（計劃）、do（執行）、check（檢查）、action（處理）]循環法又稱“戴明環”，是全面開展質量管理活動的基本方法[2]，目前廣泛應用于醫院、學校等領域，同樣也適用于住院醫師規培[3]。心血管內科是醫院的基礎科室，急危重癥患者較多，快速、準確的診療思維和熟練的實踐技能顯得尤為重要。因此，本研究將探討PDCA循環法應用于管理心血管內科住院醫師規培的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—6月于本院心內科參加規培的住院醫師為對照組，采用傳統帶教管理方法，共 49人，其中男 19人，女 30人，平均年齡（24.7±1.5）歲；選取2016年7—12月于本院心內科參加規培的住院醫師為試驗組，采用PDCA循環法管理指導下的帶教，共55人，其中男22人，女33人，平均年齡（24.3±1.8）歲。兩組住院醫師的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組采用傳統的臨床帶教。由相同的帶教教師采用床邊觀察患者及講授知識。

試驗組采用PDCA循環法管理指導下的帶教。（1）計劃階段（plan）：根據本院《住院醫師規范化培訓規范與準則》，制訂心內科培訓的實施方案，包括培訓帶教教師組織、培訓內容、培訓方式、學術講座安排、病例討論安排、管床要求、基本紀律、考勤、出科考試內容及方式等，形成統一的流程。總體由科主任領導，由帶教主任執行，并設立秘書，設置科室住院醫師規培小組，統一培訓帶教教師，制定心內科規培細則，并做好總結。（2）執行階段（do）：科室帶教教師嚴格執行已制訂好的培訓計劃，理論和實踐技能教學培訓均不能缺失，適當兼顧醫德醫風及醫患溝通教育。對理論知識的培訓主要通過入科培訓、學術教學講座，包括本科常見病、多發病的診療常規及疑難、危重病例的臨床討論，同時結合日常的教學查房，不斷鞏固和加深規培醫師理論知識的理解和應用。另外，結合基于問題的學習教學法和基于案例的學習教學法，對心內科常見病、多發病進行分類、討論、查閱資料等方式帶教。此外，根據規培醫師的需求、反饋，開展專項技能培訓，使每一位被培訓的醫生均能重點突出地采集病史，正確地體格檢查、書寫病歷，熟練掌握心內科常見病、多發病的診斷常規及鑒別診斷、治療方法，了解特殊的輔助檢查及掌握心內科常見危重癥的搶救措施，包括惡性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、急性心包填塞及多臟器功能衰竭等的治療措施，規范有效地心肺復蘇，讓規培醫師理解某些疾病“時間就是心肌，時間就是生命”，從而不斷提升參加規培醫師的臨床實踐能力。（3）檢查階段（check）：由帶教主任主持，對每一批規培醫師進行理論知識和技能操作出科考試，保證本科規培帶教效果，匯總成績，上交醫院。并通過交流、座談、溝通及問卷等方式，了解規培醫師對帶教工作管理的滿意度，并提出意見和建議。（4）處理階段（action）：每批規培醫師在本科2～3個月，每2～3個月根據規培醫師考核結果及反饋的意見進行綜合討論，總結經驗和教訓，制訂針對存在問題的整改措施，在下一批帶教培訓中進行改善，持續進行PDCA循環，逐步提升培訓質量，及時做好總結工作。

表1 兩組規培醫師出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組規培醫師出科考核成績比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別對照組試驗組P總分（200分）148.2±9.1 157.3±8.3 0.000 n 49 55-客觀題（40分）30.0±2.9 31.5±2.8 0.009主觀題（60分）45.7±4.8 46.4±5.0 0.483心電圖（20分）14.2±4.8 15.5±4.6 0.698病例分析（60分）43.2±4.3 49.8±3.8 0.000心肺復蘇（10分）7.5±1.4 8.3±1.0 0.005除顫儀（10分）7.3±1.0 7.8±0.9 0.029

表2 兩組規培醫師滿意度比較[n（%）]

1.2.2 培訓及考核內容 規培醫師需進行理論知識和臨床實踐技能考核，其中理論知識考核包括客觀題和主觀題。臨床技能考核包括病史采集、心肺查體、診療分析、心電圖操作及判讀、心肺復蘇、除顫儀使用等，其中前三項考核方式為在病區找數名患者，考核規培醫師從病史采集、體格檢查再到診療分析的過程，統稱為病例分析。此外，規培結束時采用問卷調查方式考察規培醫師對管理和帶教的滿意度。規培醫師對不同教學模式的評價共分為5個層次，分別為很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意。總滿意度=（很滿意人數+滿意人數）/總人數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；若頻數小于5或總數小于40，則采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組規培醫師出科考核成績比較 理論知識考核中，試驗組規培醫師的客觀題、病例分析、心肺復蘇、除顫儀使用及總分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組規培醫師的主觀題、心電圖操作及判讀成績比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組規培醫師滿意度比較 試驗組規培醫師的總滿意度、很滿意度均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討 論

住院醫師是科室的新生力量，也是各學科學術梯隊建設的重要基礎，培養適應現代醫療衛生事業發展的人才，優化規培質量則顯得尤為關鍵[4]。PDCA循環模式是用于質量管理的重要方法，同樣也是保證住院醫師規培質量體系的重要方式[5]。更重要的是，PDCA循環不是一次性的執行，而是周而復始進行，一個周期解決一些問題，培訓質量得到一定的提高，再總結經驗教訓，剩余的問題再進入下一個循環。循環接連不斷，培訓質量則得以持續改進[6-8]。

在本研究中，試驗組理論考核中客觀題成績顯著高于對照組，實踐操作中的病例分析、心肺復蘇及除顫儀使用部分成績顯著高于對照組，總分成績也顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組主觀題和心電圖考核成績，差異無統計學意義（P＞0.05），但試驗組分數略高于對照組，可能與傳統教學方法中規培醫師有一定的基礎知識，其記憶部分尚能掌握。此外，試驗組的規培醫師對心內科住院醫師規培的管理總滿意度及很滿意程度也顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，在PDCA循環指導下的本科住院醫師規培是得到不斷改善的，成績顯著提升，規培醫師對此改善也十分滿意。同時，得益于PDCA循環法的應用[9]，作者也總結了一些培訓中的注意點：（1）計劃合理極為重要。一般規培醫師輪轉時間為2～3個月，不可能在這段時間內掌握心內科所有疾病的診治。且大多數醫師不是心內科專業，目前的學習只需學會初步處理心血管疾病，特別是急危重癥的基本知識。因此，將冠心病、心力衰竭、高血壓、房顫及常見心律失常這幾種作為教學重點。（2）教學需雙向優化。規培開始之前，本科的帶教主任需做好帶教教師的崗前培訓。心內科急危重癥多見，一名帶教教師只能帶1～2名規培醫師，并做好全程指導及監督。最后將規培醫師出科成績納入帶教教師的績效考量中，提高帶教教師積極性，促進教學水平。（3）執行中要引入多種教學模式。為激發規培醫師的興趣，引入多種教學方法，比如，基于問題的學習教學法、基于案例的學習教學法以及基于團隊的教學法，注重多種教學方法有機結合[10]。（4）執行中還需注重醫患溝通[11]。目前，醫患關系極為復雜，需讓規培醫師理解，良好的醫患溝通才能發揮最好的治療效果，也能盡量避免醫療糾紛的發生。此外，本科手術難度大、危重患者多，各種手術知情同意書及病情告知書的簽字均要做出詳細的講解和示范，引導正確的溝通技巧，且帶教教師須在場隨時做出必要的解釋與糾正。（5）檢查與處理中要建立有效的獎勵制度。帶教過程中，帶教教師和規培醫師需經常溝通，對出現的問題及時解決。出科時通過問卷調查了解規培醫師的態度，鼓勵提出不足和建議。出科后評選出考核優秀的規培醫師，進行全院表揚，給予榮譽稱號，并將獎勵情況納入醫師檔案，激發醫師的積極性。上述經驗均是在PDCA循環管理的規培中逐漸總結出來的，可使得規培質量逐步提升，也能促進心內科規培經驗的逐步推廣。

綜上所述，PDCA循環法應用于本科住院醫師規培效果顯著，促進了住院醫師培訓質量的持續改進，工作效率也大幅提高。希望在PDCA循環法的管理下將本院心內科的規培工作推向新的臺階。

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