高原地區有限切開復位內固定治療脛腓骨骨折療效分析

何麗波+劉勇+彭超

摘 要：目的 比較閉合與有限切開復位內固定治療脛腓骨骨折的臨床療效，對比患者骨愈合時間及術后并發癥情況。方法 回顧我院骨科在2014年2月～2016年6月診治60例脛腓骨骨折患者的臨床資料，根據治療方式分為兩組，A組閉合復位內固定，B組有限切復位內固定，對比兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后并發癥情況，并采用 Johner-Wruhs 評分標準對末次隨訪時關節功能進行評價。結果 兩組患者均獲得隨訪，A組手術時間及術中出血量較B組少（P<0.05），B組骨折愈合時間短于A 組（P<0.05）。兩組術后療效Johner-Wruhs評分優良率差異無統計學意義（P>0.05）。A 組患者骨折延遲愈合發生率和 B 組比較有統計學差異（P<0.05），兩組均未出現皮膚感染等情況。結論 有限切開沒有加重斷端血運毀損，且骨折面得到了很好的復位，有利于骨折愈合，且術后并發癥并沒有增加，適合高原特殊地區應用。

關鍵詞：閉合；有限切開；內固定；脛腓骨骨折

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.003

文章編號：1006-1959（2018）01-0008-03

Treatment of Tibiofibular Fractures by Limited Open Incison and Internal Fixation in Plateau

HE Li-bi1，2，LIU Yong2，PENG Chao2

（1.Medical School of Tibet University，Lhasa 850000，Tibet，China；

2.People's Hospital of Tibet Autonomous Region，Lhasa 850000，Tibet，China）

Abstract：Objective To compare the clinical curative effect of closed and limited open incison and internal fixation for the treatment of tibiofibular fractures and to compare the time of bone union and postoperative complications.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 60 patients with tibiofibular fractures who were diagnosed and treated in orthopedics department from February 2014 to June 2016.The patients were divided into two groups according to the mode of treatment.Group A received closed reduction and internal fixation while group B received limited reduction and internal fixation.The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time and postoperative complications were compared between two groups. The Johner-Wruhs score was used to evaluate the joint function at the final follow-up.Results Both groups were followed up.The operation time and blood loss in group A were less than those in group B（P<0.05）.The fracture healing time in group B was shorter than that in group A（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the Johner-Wruhs score（P>0.05）.The incidence of delayed union of fractures in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05）.No skin infections were observed in both groups.Conclusion The limited incision did not aggravate the damage of the blood supply to the stump，and the fracture surface was well reset，which is good for the fracture healing，and the postoperative complications did not increase，which is suitable for the special plateau application.

Key words：Closed；Limited incision；Internal fixation；Tibia and fibula fractureendprint

高原地區海拔高、缺氧、氣壓低等這些因素的存在，致使高原地區創傷性骨折的愈合較平原延遲15～30 d，根據溫志大等[1]報道在高原地區的比率達到20%～30%。脛腓骨骨折在全身骨折中是常見疾病，其解剖結構的特殊，多數脛腓骨骨折往往有不同程度的軟組織損傷，在高原地區對治療提出了更高的要求，現對在本院骨科診治及術后療效總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014 年2月～2016年6月診治的60 例閉合損傷患者臨床資料進行分析，依據手術操作方式不同進行隨機分組為A組、B組。所有患者中男33 例，女27例，年齡21～73 歲，漢族16例，藏族44例。損傷因素：車禍傷21例，砸傷13例，摔傷26例，均為閉合性骨折。骨折AO分型：A型17例，B型28例，C型15例。納入標準：選入病例為新鮮骨折，入院時未有與骨折相關治療，骨折范圍：脛骨結節以下、內踝以上5 cm骨折，無血管或神經損傷，傷前患肢功能正常；排除標準：影響骨代謝及機體的慢性疾病、凝血功能障礙、骨筋膜間室綜合征、開放型、踝關節骨折等。對比兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 入院后均行骨牽引、消腫等處理，待消腫后行手術。行椎管內麻醉，待麻醉效果滿意后取仰臥位：①閉合內固定（A組）：患者膝關節取約80°～90°屈曲位，行骨折斷端閉合手法整復滿意后，在脛骨結節上方縱向切開皮膚，劈開髕韌帶，暴露脛骨結節并在上方約2 cm偏內側5 mm的位置鉆孔，用直徑不等的擴髓器由小到大擴髓，選擇直徑匹配的主釘，在定位器輔助下上鎖釘，最后擰入主釘尾帽。②有限切開復位內固定（B組）：根據骨折部位，以脛骨嵴前外側1～2 cm，骨折斷端處為手術切口入路，行有限切開約3～5 cm切口，依解剖層次切開皮膚、皮下各層次組織，不剝離或少量剝離骨膜，充分暴露及牽開骨折端，清理斷端間的血塊并復位，復位滿意后用持骨鉗臨時固定骨折塊，膝關節取約80°～90°屈曲位，在脛骨結節上方縱向切開皮膚，劈開髕韌帶，暴露脛骨結節，在其上方約2 cm偏內側5 mm的位置鉆孔，用直徑不等的擴髓器由小到大擴髓，選擇直徑匹配的主釘，在定位器輔助下上鎖釘，最后擰入主釘尾帽。

兩組內固定安置好后，鹽水沖洗切口，清點器械，逐層關閉切口，術后拍片。術后患肢抬高，預防感染，術后第2 d行踝泵練習，術后15 d、1 y等不同時間定期行X片檢查，根據骨痂情況，逐漸負重到完全負重行走。

1.3評價指標 術后兩組患者均隨訪10～24 y。術后療效評價指標：根據Johner-wruhs[2]提出的脛腓骨骨折愈后對膝、踝關節功能評價指標。根據骨折端愈合、患肢與正常肢體活動度相對比，看術后的康復程度，患肢有無壓痛、感染及神經血管等并發癥情況，分優、良、中、差。

1.4統計學方法 用SPSS17.0統計學軟件對臨床數據整理，計量資料應用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用（%）表示，組間率對比采用χ2 檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

根據隨訪獲得60例患者術后臨床資料的分析結果提示：兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間情況比較見表1，均優于A組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組療效比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。A組出現骨折延遲愈合2例，B組無延遲愈合，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

脛腓骨周圍覆蓋的軟組織較少，血運相對較差，骨折多受直接或間接暴力的作用，如壓砸、車禍等，骨折愈合往往欠佳。目前治療脛腓骨骨折多采用手術方式，使用較多的固定器械為鎖定鋼板及交鎖髓內釘。在鎖定鋼板內固定治療時，往往需要較長的手術切口，雖易于術中操作，但骨膜剝離也較多，對原本損傷的軟組織再次損傷，骨的血運破壞也較重，許軍[3]等報道指出切開復位破壞了骨滋養血管及穿支動脈，對骨外膜及髓腔的血流產生嚴重影響，切開復位內固定對骨骼的穿支動脈血流干擾達86%。黃華[4]等報道稱切開復位對軟組織毀損較大，易發生感染、骨延遲愈合及不連、切口部組織壞死等缺點。對于高原地區來說，低壓、低氧條件下造成紅細胞明顯高于平原，以及發生血液再分配，血液粘稠度增加，血流緩慢，再加上機體缺氧，糖酵解增加，機體pH下降，各組織細胞處于酸性環境，血紅蛋白攜氧量下降，骨斷端周圍組織含氧量下降，致使影響骨折的正常愈合。Bassett等[5]證明：在高壓氧條件下纖維母細胞增生及膠原纖維形成增強，形成骨骼；如氧分壓降低，則形成軟骨。鎖定鋼板是偏心內固定，有應力遮擋和應力集中情況，劉澍[6]等報道稱應力作用易出現斷板松釘，導致局部骨質疏松再骨折現象發生。

髓內釘治療是軸線彈性固定，是髓腔內進釘，多數術者術中采取閉合復位，原因是對骨斷端周圍組織損傷、血運影響較小。如長斜型、螺旋型及粉碎性等不穩定骨折，往往有軟組織嵌頓在斷端處，術中雖閉合復位滿意，但在進釘或擴髓過程中往往易出現復位丟失、主釘偏離髓腔進入軟組織，此種情況需多次反復復位、進釘，不但延長術中時間、加重毀損斷端軟組織，還會對骨折愈合產生影響。影響臨床治療骨折最后療效的原由在于骨折部位軟組織毀損程度、骨折形態、治療方式及術中骨折復位的情況，而骨折復位滿意是骨折愈合良好的基礎。研究中雖兩組臨床療效無明顯差異，然A組在手術時間及術中出血量方面都要優于B組（P<0.05），但B組在骨折愈合時間方面仍好于A組（P<0.05），A組出現骨折延遲愈合。筆者認為：閉合復位，雖對骨斷端周圍組織損傷、血運影響較小，但難以清除斷端間的淤血或嵌頓軟組織，骨折愈合發生延遲；然而有限切開復位可在直視下清除斷端間的淤血或嵌頓軟組織，對骨折斷端行良好的復位甚至可以達到解剖復位，為骨折愈合提供很好的基礎。詹平[7]等報道指出行有限切開復位固定不會增加對斷端血運的破壞，而且對斷端間有良好復位，骨斷端的骨接觸面增加，能減少骨折愈合時間。封波[8]報道指出在有限切開條件下直視復位骨斷端達到滿意結果并可維持，可不透視，縮短術中操作時間，降低感染風險，患者和醫護也可避免受X線輻射。另外，術中雖對斷端部位增加了有限切口，但AB兩組比較，B組沒有出現切口感染、壞死等現象發生。包剛[9]等報道提到髓內釘是腔內軸線固定，不擠壓髓外組織，有限切開還可有效防止發生骨筋膜室綜合征。endprint

綜上所述，在治療此類骨折時不能只考慮對斷端部位血運的保護，忽略了對骨折斷端面對合，骨斷面對合良好也是為骨的愈合創造條件。本研究發現有限切開沒有加重斷端血運破壞，且骨折面得到了很好的復位，有利于骨折愈合，且術后并發癥并沒有增加，適合高原特殊地區應用。

參考文獻：

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[2]Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and corre-lation with results after tigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

[3]許軍，趙玉弛，張根民.小切口經皮鋼板內固定治療脛骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2006，9（4）：351-352.

[4]黃華，陳源，梁毅，等.閉合復位與切開復位交鎖髓內釘固定治療脛骨干骨折的比較分析[J].右江民族醫學院學報，2015，37（1）：73-75.

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[6]劉澍，肖梅，圣利波，等.有限切開復位交鎖擴髓髓內釘固定術治療脛骨骨折 56 例療效分析[J].實用臨床醫學，2010，11（11）：834-835.

[7]詹平，戴閩，李明軍，等.有限切開復位經皮微創固定脛骨下段骨折的療效分析[J].江西中醫藥，2016，47（12 ）：34-36.

[8]包剛，劉培.有限切開復位植骨交鎖髓內釘固定治療脛腓骨多段骨折[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（13）：147.

[9]封波.有限切開復位交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折（附47例報告）[J].山東醫藥，2007，47（21）：93-94.

收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-17

編輯/成森endprint