跟骨骨折早期內(nèi)固定治療研究

劉嵬+張英劍

摘 要：跟骨骨折脫位應(yīng)早期內(nèi)固定治療，避免骨折周圍軟組織發(fā)生攣縮造成治療困難。跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折應(yīng)急診治療，避免延期治療造成骨折塊后方的軟組織受壓過(guò)久出現(xiàn)皮膚壞死。跟骨骨折在早期就應(yīng)積極處理，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。跗骨竇入路適用于很多類型的跟骨骨折，手術(shù)越早復(fù)位難度越低。跟骨開(kāi)放骨折需要急診行傷口清創(chuàng)，可以應(yīng)用跗骨竇入路早期骨折內(nèi)固定。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；內(nèi)固定；跗骨竇入路；開(kāi)放骨折

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.005

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0013-03

Study on Early Internal Fixation of Calcaneal Fracture

LIU Wei，ZHANG Ying-jian

（Department of Orthopedics，Tianjin Baodi People's Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：The calcaneal fracture should be early internal fixed for treatment，avoid the soft tissue from contracture causing difficult to treat fractures. The calcaneal tuberosity avulsion fracture patients should accept emergency treatment，avoid the delayed treatment from causing necrosis of the skin，for the soft tissue behind the fracture might be compressed too long.The calcaneal fractures should be treated early and actively，in order to reduce the incidence of complications.The tarsi sinus approach is applicable to many types of calcaneal fracture.The earlier the surgery is carried out，the lower the degree of difficulty to reduction.Open calcaneal fracture need emergency wound debridement，can be applied to the tarsi sinus approach early fracture fixation.

Key words：Calcaneal fracture；Internal fixation；Tarsal sinus approach；Open fracture

跟骨骨折（fracture of calcaneus）如何早期處理才能達(dá)到最滿意的療效一直是熱議的話題，大量的臨床研究表明，內(nèi)固定手術(shù)治療的患者預(yù)后效果優(yōu)于保守治療。Buckley等[1]研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折的患者如果行保守治療，預(yù)后距下關(guān)節(jié)融合的發(fā)生率是行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的6倍。對(duì)于距下關(guān)節(jié)有移位的跟骨骨折，手術(shù)治療可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。經(jīng)典的跟骨外側(cè)L型擴(kuò)大切口面臨很多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前越來(lái)越多的學(xué)者傾向微創(chuàng)切口以及經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，使用微創(chuàng)技術(shù)，有效的降低了手術(shù)切口并發(fā)癥，并在很多跟骨骨折類型中得到了成熟的應(yīng)用[3]。本文就需要早期內(nèi)固定治療的幾種骨折類型及處理方式加以總結(jié)及回顧。

1跟骨后部的骨折脫位

在Sanders Ⅱc型骨折中，我們偶爾可見(jiàn)到距跟后關(guān)節(jié)面外側(cè)出現(xiàn)骨折，并且骨折塊向外側(cè)脫位。伴隨著跟骨外側(cè)骨折，可見(jiàn)到腓骨肌腱的脫位，有時(shí)腓骨遠(yuǎn)端也有骨折。這種損傷要么合并腓骨肌上支持帶的撕脫，要么合并由跟骨骨折塊向外側(cè)脫位造成的腓骨遠(yuǎn)端壓縮骨折。在這種情況下，骨折線毗鄰距跟后關(guān)節(jié)面外側(cè)，經(jīng)外側(cè)L型切口固定腓骨骨折塊比較困難[4]，這種骨折屬于Sanders Ⅱc型骨折合并脫位。早期手術(shù)可以選擇跟骨直接外側(cè)入路。手術(shù)切口起自外踝尖，于腓骨肌腱略上方沿著跗骨竇方向平行于腓骨肌腱切開(kāi)[4]。此切口可以向兩端適度延伸，可堅(jiān)固修復(fù)跟骨骨折脫位以及腓骨骨折，還可以很好的顯露位于跟骨外上部脫位的骨折塊[5]。注意不要損傷向前脫位的腓骨肌腱。清除骨折斷端血凝塊后，可以將距跟后關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)骨折塊復(fù)位，應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位器臨時(shí)固定，應(yīng)用螺釘固定骨折塊后，復(fù)位腓骨肌腱，如果腓骨骨折塊足夠大，應(yīng)剛性固定腓骨骨折塊，修復(fù)腓骨肌支持帶。由于脫位的存在，這種類型骨折如果延期治療，會(huì)面臨外側(cè)軟組織及腓骨肌腱的攣縮，將會(huì)給治療造成很大的困難。如果患者一般情況良好，提倡早期治療。如果一般條件不允許早期手術(shù)或局部軟組織條件太差，則需要早期將脫位組織復(fù)位并輔以適合的外固定[6]。

2跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折

跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折占跟骨骨折的1%～3%[7]。這些骨折塊常呈舌形或鳥(niǎo)嘴形，治療上不同于距跟關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折的主要原因是后方的腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合體跖屈牽拉跟骨結(jié)節(jié)所致。損傷常出現(xiàn)于低處墜落傷或猛然站立行走，患者多合并骨質(zhì)疏松或糖尿病[8]。跟骨后結(jié)節(jié)往往移位明顯，向后頂壓軟組織，如不及時(shí)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。早期可將患足石膏外固定于極度跖屈位，這樣可以最大限度的復(fù)位骨折并降低骨折塊后方軟組織的壓力，可于跟骨后方充填足夠的軟墊，防止軟組織受壓。跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折在外科治療中屬于急癥，延誤治療會(huì)造成軟組織的極大損害，吸煙者軟組織損害更嚴(yán)重[9]。目前來(lái)說(shuō)，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折需急診處理已經(jīng)明確，但固定骨折塊的固定方式還存在爭(zhēng)議。目前的治療方法包括：①骨折塊切除；②骨折切開(kāi)復(fù)位后應(yīng)用螺釘、鋼板或帶線錨釘；③經(jīng)皮內(nèi)固定或經(jīng)骨隧道縫合固定。由于跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者常有骨質(zhì)疏松，所以應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定最為理想[10]。手術(shù)入路采用沿肢體長(zhǎng)軸跟骨外側(cè)入路，暴露跟骨后上面，清除骨折斷端血腫后極度跖屈踝關(guān)節(jié)，復(fù)位并應(yīng)用復(fù)位鉗臨時(shí)固定，可于跟腱遠(yuǎn)端穿線牽拉骨折塊協(xié)助復(fù)位，但要避免造成骨折塊碎裂，應(yīng)用內(nèi)固定物固定后，輔助石膏固定踝關(guān)節(jié)于輕度跖屈位，以降低腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合體對(duì)骨折斷端的牽拉。也有學(xué)者認(rèn)為跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折與腓腸肌及跟腱攣縮有關(guān)，需同時(shí)行腓腸肌松解術(shù)或跟腱延長(zhǎng)術(shù)，以避免內(nèi)固定失敗。雖然這一觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，但跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折需早期處理及手術(shù)治療是很有必要的，以免造成足跟后軟組織壞死等并發(fā)癥。endprint

3跟骨骨折的早期處理

跟骨骨折可造成早期足跟部劇烈腫脹，很多時(shí)候不宜應(yīng)用經(jīng)典L型切口于傷后早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。為降低切口并發(fā)癥，患者手術(shù)時(shí)機(jī)往往選擇于傷后7～10 d，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性后方可手術(shù)治療。在此期間，患者是需要一直住院治療還是于家庭自行處置后圍手術(shù)期再入院治療，目前存在爭(zhēng)議。過(guò)去認(rèn)為，患者傷后需于家中止痛治療，應(yīng)放松足跟周圍軟組織，讓其充分腫脹，避免皮膚壞死，待腫脹自然消除后行手術(shù)治療。但實(shí)踐證明，患者于家中缺乏有效的指導(dǎo)和監(jiān)督，往往需來(lái)回搬動(dòng)，造成患肢腫脹消除緩慢，如果患者于家中沒(méi)有禁煙，還會(huì)造成皮膚血運(yùn)差，增加手術(shù)的皮膚并發(fā)癥發(fā)生率[11]。目前認(rèn)為，患者傷后應(yīng)早期住院治療，在醫(yī)務(wù)人員的幫助及指導(dǎo)下進(jìn)行日常的起居洗漱，監(jiān)督患者禁煙，并于傷后48 h內(nèi)應(yīng)用間歇式壓力泵控制患足的容積，可更快的消除患肢腫脹，能夠更早期的接受骨折內(nèi)固定治療[12]。

4微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)-跗骨竇入路

在處理累及距跟關(guān)節(jié)的跟骨骨折方法中，經(jīng)皮或小切口入路手術(shù)越來(lái)越流行。但該手術(shù)需在傷后1～2 w內(nèi)盡早施行，因?yàn)榇藭r(shí)皮膚與周圍組織之間尚未發(fā)生粘連，切開(kāi)后仍有一定活動(dòng)度。目前微創(chuàng)手術(shù)包括：經(jīng)跗骨竇入路有限切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及閉合穿釘術(shù)[13]。傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后感染約占20%，切口壞死約占37%[14]。相比之下，小切口技術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短手術(shù)時(shí)間，也可降低吸煙及合并內(nèi)科疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。和傳統(tǒng)外側(cè)L型切口一樣，小切口手術(shù)同樣是以恢復(fù)跟骨的解剖學(xué)形態(tài)為目的。

跟骨的舌形骨折及簡(jiǎn)單的兩部分骨折，目前已經(jīng)基本應(yīng)用跗骨竇入路。隨著醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的逐漸增多，跗骨竇入路應(yīng)用越來(lái)越廣，該入路兼顧閉合復(fù)位對(duì)軟組織損傷小以及開(kāi)放手術(shù)可直視復(fù)位距跟關(guān)節(jié)面的優(yōu)點(diǎn)，能夠更有效的恢復(fù)跟骨的解剖學(xué)形態(tài)、跟骨的角度及關(guān)節(jié)面的平整，從而達(dá)到滿意的預(yù)后效果。Xia等行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口相比，跗骨竇入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后Maryland評(píng)分更高[16]。Kline等[17]另一項(xiàng)研究表明，與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口相比，跗骨竇入路術(shù)后切口并發(fā)癥少，再手術(shù)率低。Yeo等[14]對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，SanderⅡ、Ⅲ骨折應(yīng)用跗骨竇切口，術(shù)后臨床效果及影像學(xué)結(jié)果與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口相似，但術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低。Sanders等[18]研究發(fā)現(xiàn)SanderⅡ、Ⅲ骨折應(yīng)用跗骨竇切口及傳統(tǒng)外側(cè)L型切口預(yù)后患足功能及復(fù)位效果沒(méi)有明顯差異，但跗骨竇切口手術(shù)時(shí)間短，切口并發(fā)癥少，術(shù)后腓腸神經(jīng)刺激癥狀輕。

5跟骨開(kāi)放骨折

跟骨開(kāi)放骨折是高能量損傷所致，伴隨軟組織嚴(yán)重?fù)p傷[19]。目前文獻(xiàn)報(bào)道，開(kāi)放跟骨骨折發(fā)生率約占跟骨骨折的1%～10%，其中約2/3的病例出現(xiàn)并發(fā)癥。跟骨開(kāi)放傷口絕大多數(shù)位于足跟內(nèi)側(cè)，傷口位置方便清創(chuàng)和沖洗，同時(shí)也利于跟骨內(nèi)側(cè)壁的骨折復(fù)位。由于軟組織損傷主要位于內(nèi)側(cè)壁，所以清創(chuàng)后首選行跟骨外側(cè)小切口內(nèi)固定。很多跟骨開(kāi)放骨折都可以早期行有限切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)，但當(dāng)跟骨外側(cè)壁軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)最好分期手術(shù)，不推薦一期手術(shù)行骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。此外，Ⅲ型開(kāi)放骨折由于軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)傷口不愈合及深部感染，建議分期手術(shù)治療。但近來(lái)也有研究表明，如果VSD能夠覆蓋跟骨內(nèi)側(cè)傷口，合并軟組織損傷的跟骨開(kāi)放骨折也能一期手術(shù)于外側(cè)小切口行骨折內(nèi)固定治療。

通過(guò)應(yīng)用上述提及的早期臨時(shí)固定，一期手術(shù)傷口清創(chuàng)的同時(shí)恢復(fù)跟骨形態(tài)，應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引閉合內(nèi)側(cè)傷口，應(yīng)用外側(cè)跗骨竇切口行內(nèi)固定手術(shù)等方式，相比于外側(cè)L 形切口手術(shù)，可以更早的行二期內(nèi)固定手術(shù)治療。

6總結(jié)

跟骨骨折的處理方式在不斷進(jìn)步。過(guò)去為降低傳統(tǒng)L形切口并發(fā)癥的發(fā)生率，跟骨骨折幾乎都需要延期至足跟軟組織腫脹消除后手術(shù)治療。但在一些骨折類型中，需要行骨折早期切口復(fù)位內(nèi)固定治療，避免延期手術(shù)造成軟組織攣縮，導(dǎo)致骨折塊復(fù)位困難。經(jīng)跗骨竇切口應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，很多類型的跟骨骨折是可以行早期手術(shù)治療的，并且可以兼顧外踝骨折的復(fù)位及內(nèi)固定。開(kāi)放性跟骨骨折如果軟組織損傷不嚴(yán)重，或者VSD能夠覆蓋跟骨內(nèi)側(cè)傷口，可以一期行傷口清創(chuàng)術(shù)和跟骨折內(nèi)固定手術(shù)。跟骨骨折發(fā)生后，建議早期住院治療，對(duì)患者施行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)前等待的時(shí)間。對(duì)于跟骨骨折的早期手術(shù)治療，臨床上仍需繼續(xù)探索和積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcanealfractures：systematic review of the literature[J].The Journal of foot and ankle surgery，2013，52（4）：486-490.

[2]Agren PH，Wretenberg P，Sayed-Noor AS.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial[J].Journal of Bone&Joint Surgery-American，2013，95（15）：1351-1357.

[3]Kikuchi C，Charlton TP，Thordarson DB.Limited sinus tarsi approach for intraarticular calcaneus fractures[J].Foot&ankle international，2013，34（12）：1689-1694.endprint