富血小板血漿結合自體脂肪移植在面部凹陷填充中的應用

蓋紅宇

（菏澤市立醫院整形美容科 山東 菏澤 274000）

面部凹陷是臨床上較為常見的一種面部畸形，主要表現在額部、顳部、鼻唇溝、面頰部、眶周等，其形成原因較多，可能由于面部發育不良、外傷、病理性、生理性等原因導致，一旦出現，容易給人留下愁苦、憔悴、精神狀態差等感覺，可對就醫者身心健康造成一定影響。隨著社會的發展，人們愈發地追求美麗協調的顏面部輪廓，許多就醫者積極尋求改善面部凹陷畸形等方法。臨床上曾用于改善面部凹陷的材料主要有硅膠假體、聚四氟乙烯膨體、透明質酸、自體脂肪等[1]，假體材料因相關并發癥發生風險其應用受到一定限制，目前透明質酸與自體脂肪的應用較為廣泛，兩者相比，自體脂肪具有更加安全可靠、來源方便、價格低廉、塑形自然等優勢，受到了廣大求美者青

1 臨床資料

本組共65例，年齡20～45歲，平均32歲，均為女性；面部凹陷部位：顳部凹陷22例、額部凹陷18例、鼻唇溝凹陷10例、面頰部凹陷8例、眶周凹陷7例；脂肪抽吸部位均選擇大腿根部內側。

2 手術方法

2.1 術前準備：①術前常規檢查，排除月經期，詢問有無面部凹陷外傷史或填充史；②術前談話，了解就醫者術后意愿，拍攝術前各角度照片存檔；③評估受區部位凹陷范圍與程度，大致估計確定注射填充量，標記凹陷部位；④選擇兩側大腿根部內側為自體脂肪供區，若脂肪量少，次選為大腿外側、下腹部及臀部等，美藍標記吸脂區。

2.2 PRP制備：按Landesberg等[3]二步法制備PRP。按照常規抽血流程，用裝有1:10枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管采集外周靜脈血，約10～20ml（采血量根據填充脂肪量而定），上下顛倒混勻，使之與采血管內的抗凝劑充分混合；第1次離心，將采血管放入離心機，采用2 500r/min離心10min，離心結束后取出采血管可見明顯分為3層，上層為貧血小板血漿（Platelet poor plasma, PPP），中間層是血小板濃縮物（Platelet concentrate，PC），下層為紅色的紅細胞，抽取全部上清液，去除紅細胞，將抽取的混合液注射到另一采血管內；進行第2次離心，3 200r/min離心8min，離心后可見采血管中液體分層，上層為PPP，中層為PRP，最底層為少許紅細胞，用5ml注射器將上清液吸出棄用，剩余為PRP，留存備用，整個過程要求嚴格無菌操作。2.3 自體脂肪制備：選擇大腿根部內側為供脂區，次選為大腿外側，對吸脂區進行局部腫脹麻醉，0.9%氯化鈉溶液500ml+2%利多卡因20ml+1%腎上腺素0.5ml配制成腫脹液注入吸脂區，待麻醉起效后，用10ml注射器連接吸脂針，回拉注射器針芯形成負壓進行手動吸脂，吸脂應呈扇形多部位均勻抽吸，避免反復抽吸一處致術后局部凹凸不平，抽取脂肪量視術前預估填充量而定，抽吸獲得足夠自體脂肪后采用靜置、漂洗法純化脂肪，反復靜置、生理鹽水漂洗清除脂肪液中的油滴及其他雜質成分，獲得純凈的自體脂肪，自體脂肪制備整個過程應嚴格遵循無菌操作原則。

2.4 PRP-自體脂肪顆粒移植：PRP與脂肪顆粒的配比為1:3，按此比例將PRP與自體脂肪顆粒均勻混合，并用轉換接頭將PRP-自體脂肪混合液轉移至1ml注射器中備用。注射區域常規消毒，選擇隱蔽處作為進針點，采用神經阻滯結合局部浸潤麻醉方式鎮痛，顳部注射層次為顳肌淺層，額部注射層次為皮下及額肌下層，鼻唇溝注射層次選擇皮下淺層與SMAS層之間注射，面頰部凹陷選擇皮下與SMAS層之間注射，眶周注射層次一般為深層，在注射時，應該盡量多層次、多點、多隧道、少量注射[4]，避免在疏松層大量注射，以減少注射物的活動度，為防止出現脂肪栓塞并發癥，可行鈍針、退行注射，注射量每側顳部約8～10ml，額部約10～20ml，鼻唇溝約每側4～6ml，面頰部凹陷約5～10ml，眶周約5ml，注射完成后對填充部位進行局部輕揉按壓，使注射的PRP-自體脂肪均勻分布于受區。

2.5 術后處理：吸脂區切口縫合1針，術后彈力綁帶加壓包扎5～7d，7d后拆線，穿彈力衣1個月；受區針眼涂抹紅霉素眼膏，術后避免不恰當的按摩和外力按壓，術后應用抗生素5～7d預防感染，術后1周內術區避免沾水，吸脂區及供脂區均需保持清潔干燥，2周內禁食海鮮、辛辣、煙酒等刺激性食物。

3 結果

本組共65例就醫者，術后隨訪6～12個月，其中64例對術后效果滿意，1例自覺改善不明顯術后半年行二次充填；所有就醫者均未出現脂肪液化、感染、壞死、血腫、結節等并發癥，其額部、顳部、鼻唇溝、面頰部、眶周凹陷明顯改善，面部輪廓協調，術后效果持久自然。典型病例見圖1～2。

溝，下頜）PRP-自體脂肪填充前、后

4 討論

精致協調的面部輪廓是所有愛美女性的的恒久追求，然而，隨著年齡的增長，難以避免的會出現局部的凹陷或突出或下垂畸形，破壞了原有的輪廓曲線，帶來生理上心理上的打擊。臨床上用于改善面部畸形的人工材料主要有硅膠假體、聚四氟乙烯膨體、透明質酸等，自體組織材料主要是自體脂肪，1893年Neube首先將自體脂肪作為填充材料[5]，此后隨著自體脂肪移植技術的不端革新與發展，對面部凹陷畸形治療的療效也顯著提升，自體脂肪移植也廣泛應用于隆乳[6-7]、修復重建[8-9]、凹陷填充[10]、隆頦[11]和豐唇[12]等，橫跨多個學科領域，取得了良好的療效。

自體脂肪作為填充材料的優點：①來源穩定可靠，自體脂肪移植的是自身的脂肪顆粒，作為自體組織，其生物學特性遠遠優于任何假體材料，不會產生免疫反應和排異反應；②取材方便，組織來源豐富，價格上較其他材料更實惠；③移植時采用微針注射，創口小，無需縫針，恢復后不留任何痕跡；④填充凹陷畸形的同時也去除了身體其他部位的多余脂肪，可謂一舉兩得；⑤與填充部位組織可完全融為一體，效果真實自然，觸感柔軟，更容易為就醫者所接受；⑥恢復期短，術后不影響正常生活，7d左右即可恢復。自體脂肪移植也存在一定的并發癥風險，如感染、液化壞死、結節、移位、吸收等，感染、液化壞死等風險都可以通過規范的術中操作、嚴格的術后管控加以避免，但脂肪吸收幾率非人為操作可以控制，本研究中選擇大腿根部內側作為供脂區也是考慮到此處脂肪顆粒質量較高[13]，以增加術后移植脂肪存活率，如何增加自體脂肪移植存活率一直是一個臨床難題。

1993年Hood等首先提出PRP概念，并發現PRP含有豐富的血小板，其血小板數目比全血中高3倍以上。血小板中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF），轉化生長因子-β(TGF-β)，表皮生長因子（EGF），血管內皮生長因子（VEGF）等。當血小板被激活時可釋放大量此類生長因子，以達到促進細胞增殖、膠原蛋白生成、促進傷口愈合、誘導細胞分裂、促進上皮細胞生成、新生血管等作用，目前，在口腔科[14]、骨科[15]、整形科[16]等領域都有廣泛的應用，對PRP的深入研究也非常熱門。臨床和實驗研究也表明PRP可以促進移植脂肪的存活，Salgarello等[17]將自體脂肪組織與PRP按9:1混合移植用于乳房重建，術后1年PRP混合脂肪移植組的體積維持率為69%，而單純脂肪移植組只有39%，表明PRP可以促進移植脂肪存活；有學者使用兔模型研究PRP對移植脂肪存活的作用，結果表明PRP不僅可以促進移植脂肪存活，還在一定程度上發揮了抗炎作用[18]。PRP促進移植脂肪的存活可能與以下幾方面有關：①PRP含有的多種生長因子，如：PDGF、EGF、PDAF和VEGF等，促進了移植脂肪受區的新生血管化，從而利于移植脂肪存活；②PRP含有的血漿營養成分為移植脂肪的存活提供了早期養分；③PRP促進了脂肪來源干細胞的增殖分化。

鑒于PRP可促進移植脂肪存活，本次將其應用于面部凹陷填充，取得了良好的臨床療效，術后脂肪存活較好，就醫者滿意度高。術中操作體會：①應由較熟練醫師進行操作，術中需嚴格遵循無菌原則，術后適當應用抗生素預防感染，一旦發生感染將直接導致手術失敗；②PRP與自體脂肪的混合比例可適當提高，本次采用的是1:3比例；③建議采用鈍針、退行注射，采用1ml注射器注射，注射壓力更小，顏面部血管豐富，防止發生血管栓塞；④面部填充脂肪量不大，建議采用靜置、漂洗方法純化脂肪，不建議采用離心方式純化。

面部自體脂肪移植的并發癥主要是硬結、鈣化、感染壞死、吸收、不對稱、栓塞等，規范操作可以降低大部分并發癥發生風險，PRP的應用也在一定程度上降低了感染和吸收的風險程度，本研究中有1例就醫者術后半年吸收較多，可見術后吸收程度存在一定差異，不能一概而論，吸收較多者可行二次填充。另一較為嚴重的并發癥是血管栓塞，其原因是注射壓力過大，血管壁損傷，注射區局部脂肪誤入血管，導致血管栓塞而出現相應臨床表現，輕者可表現為局部皮膚紅腫、壞死，嚴重者栓塞眼動脈引起視力下降、失明，甚至顱內栓塞導致就醫者死亡，值得高度警惕。注射時應密切觀察，當就醫者出現注射部位疼痛、皮膚顏色改變、頭痛、視力改變時應高度警惕血管栓塞可能，一旦出現，可考慮采取的措施有[19]：給予吸氧、保持呼吸道通暢；降低眼壓，行眼部按摩，靜推甘露醇等；疏通微循環，酌情應用氫化可的松；使用抗生素預防感染；聯系綜合醫院及時處理。

采用PRP結合自體脂肪移植改善顏面部凹陷，PRP的應用增加了自體脂肪的存活，使自體脂肪的應用達到了更好的效果，面部輪廓明顯改善，術后效果良好，遠期療效穩定，就醫者滿意度高。隨著對PRP與自體脂肪研究的進一步深入，其最佳制備方式、理想治療濃度等問題將逐漸揭開神秘面紗，兩者相結合的應用也必將有更加廣闊的前景。

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