CGF聯合自體髂骨移植修復先天性牙槽嵴裂的初步研究

張 巖，楊麗麗，畢 翠，胡姝娥，褚青松，高爾東，聶 巍

（滄州市人民醫院口腔科 河北 滄州 061000）

牙槽嵴裂是先天性唇腭裂患者常見的伴發畸形，表現為患側梨狀孔下緣骨質不連續，裂隙側牙槽突骨質缺損，并多伴有患側上頜側切牙先天缺失，上頜尖牙萌出異常等情況。牙槽嵴裂可嚴重影響患兒面型及咬合咀嚼功能。目前,治療先天性牙槽嵴裂主要是進行自體骨移植，自體髂骨為最常采用的供骨源。CGF來源于患者自體靜脈血，經差速離心后獲得，與上兩代產品相比，除具有種類更多、濃度更大的生長因子外，還富含纖維蛋白成分，便于加工壓制成膜型結構應用于臨床。本研究是將CGF膜應用于先天性牙槽嵴裂植骨并觀察其療效。

1 材料和方法

1.1 研究對象和分組

1.1.1 實驗組：選擇2016年7月-2017年1月于筆者醫院口腔頜面外科就診的22例牙槽嵴裂患者為研究對象，其中男13例，平均年齡為（9.14±1.02）歲；女9例，平均年齡為（10.31±1.29）歲。該組患者均為先天性單側完全性牙槽嵴裂。

1.1.2 對照組：隨機抽取2016年1月-2016年6月筆者醫院接受牙槽嵴裂植骨手術的22例患者為對照組，其中男10例，平均年齡（8.89±1.13）歲，女12例，平均年齡（10.35±1.08）歲。納入對照組的患者均為單側完全性牙槽嵴裂患者，而且植骨術后無傷口感染、裂開等并發癥，有完整的CBCT資料。

1.1.3 納入標準：①該組患者為首次接受牙槽嵴植骨手術，裂隙側尖牙牙根均已發育完成1/2～2/3；②均已接受術前正畸治療，適當糾正了患側前牙扭轉，以便術中植骨床的封閉；③裂隙兩側齲壞牙齒均最少在術前1個月得到有效治療或拔除，術區牙齦慢性炎癥均已得到控制；④裂隙內不存在埋伏多生牙。

1.1.4 排除標準：①裂隙內存在異常萌出的牙齒，而且影響植骨床的封閉；②全身系統性疾病不能耐受全麻手術者，如：呼吸道感染，心肺功能不全，血液系統疾病，肝腎功能不全等。

由于本研究主要討論的是CGF對牙槽嵴植骨術后成骨的影響，故在術后隨訪過程中，出現口內傷口感染、裂開的患者均不納入本次研究中。所有研究對象均于術前由其監護人簽署知情同意書，并告知其可能的風險及手術并發癥。本研究由滄州市人民醫院倫理委員會審查并通過。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：兩組患者均于術前進行系統的病史資料采集、查體，并留存口內像，完成全身麻醉所需的輔助檢查，并進行頜面部CBCT檢查。上述兩組患者均于術前進行全口潔治。手術方法均采用Bergland等[1]提出的牙槽嵴裂植骨術式。所植骨均采用自體髂骨松質骨。上述兩組患者治療均為同一治療小組完成，所有植骨區和取骨區手術由該治療組內兩位高年資醫師分別完成，所取的髂骨松質骨均采用專用的手動骨磨磨細后備用。實驗組患者平均植骨量為（3.58±0.45）ml，對照組患者平均植骨量為（3.39±0.51）ml，植骨體積為擠凈骨質中殘余積血后的體積，經配對t檢驗，不存在統計學差異（P＞0.5）。

實驗組患者均在植入自體髂骨的同期植入濃縮生長因子（CGF），具體方法如下：首先于術中抽取患者靜脈血32ml分別置入4支專用無菌離心試管內，要求離心試管內不能混有肝素等抗凝劑，將這4支離心試管分別對稱置入Medifuge小型臺式離心機中，進行差速離心。離心完成后可見試管內血液分層，將最上層的淡黃色血清棄去不用，中層黃色凝膠樣物即為所需的CGF，因中層與下層相接觸處存在高濃度的多種生長因子，所以留取中層物時需保留長度5mm左右下層紅色部分，以最大限度地保留有效的生長因子成分。將其中3份CGF凝膠以經過滅菌處理的專用模具壓制成CGF膜備用，剩余的1份CGF凝膠剪碎后混入制備好的自體髂骨松質骨中備用。將1塊CGF膜放置于預備好的植骨床鼻底黏膜處，以保護鼻底黏膜組織，然后按照常規方法將髂骨+CGF混合物植入植骨床內，牙槽嵴的三維形態恢復滿意后，在移植骨表面覆蓋預置的3塊CGF膜，注意CGF膜需越過移植骨牙槽嵴頂至腭側，最后嚴密縫合關閉傷口（見圖1～2）。

對照組患者牙槽嵴裂植骨方法同實驗組，但移植髂骨內未加入任何人工骨代用品，移植骨表面未使用任何人工材料覆蓋保護。牙槽嵴植骨術后患者常規以四角帶加壓包扎術區，以消除死腔，避免形成積液，并于術后48h常規預防性的應用抗生素。髂部術區術后定期換藥，一般于術后10～14d拆除縫線。

圖1 CGF的離心與CGF膜的制備

圖2 術中CGF膜覆蓋于自體髂骨松質骨表面

1.2.2 影像資料采集：本研究中患者的影像學資料通過德國Sirona ORTHOPHOS XG 3D CBCT進行采集，其主要的技術參數為：曝光電壓 64kv，電流 8mA，曝光時間14.1s，掃描層厚 300um。分別于術前、術后1個月和術后半年進行CBCT檢查，上述CBCT拍攝由同一位口腔放射科技師完成。影像資料的讀取及實驗數據的測量由同一位高年資的口腔頜面外科醫師完成（見圖3～4）。

圖3 術后半年時牙槽嵴裂隙內成骨情況

圖4 術后半年牙槽嵴裂隙內成骨三維成像，可見患側上頜尖牙已開始沿新生牙槽嵴萌出

1.2.3 療效評價：依照筆者醫院設計的牙槽嵴植骨療效的評價系統，分別于術后1個月、術后半年對兩組患者進行三維測量，記錄測量結果。使用的測量軟件為機器自帶的三維測量軟件，具體測量評價方法[2]：①最低邊緣骨水平（MBL）：定位四個測量基準線，M0為連接裂隙側上頜中切牙近遠中釉牙骨質界的直線，M1、M2、M3為平行于M0的三條直線，自冠方向根方將該中切牙牙根四等分。按照牙槽嵴裂隙內移植骨橋最低邊緣骨水平（MBL）進行評分，MBL在M0和M1之間為4分，M1和M2之間為3分，M2和M3之間為2分，不足M3為1分，無骨橋形成為0分，大于等于3分的為優良，小于等于1分的為差評；②最小垂直骨橋高度（SLB）：應用三維測量軟件在CBCT冠狀位成像上測得的梨狀孔下緣至牙槽嵴頂的最小垂直距離定義為最小垂直骨橋高度；③最小骨寬度（SBW）：應用測量軟件測得的裂隙內矢狀位方向的最小骨寬度定義為最小骨寬度。

1.3 統計學處理：采用SPSS17.0軟件將數據進行統計分析，用卡方檢驗分析計數資料，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）描述。采用配對t檢驗對各研究變量進行組與組間的比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后最低邊緣骨水平（MBL）的比較：實驗組MBL評價優良（≥3分）在術后1個月時為56%，術后半年時為39%，均明顯高于對照組。實驗組術后半年時MBL評價優良的患者（39%）較術后1個月時評價優良的患者（56%）明顯減少，在對照組中變化情況相同。實驗組中MBL差評的患者明顯少于對照組（見表1～2）。

表1 實驗組患者術后最低邊緣骨水平的評價和變化情況 [n=22，例（%）]

表2 對照組患者術后最低邊緣骨水平的評價和變化情況 [n=22，例（%）]

2.2 術后最小垂直骨橋高度（SLB）和最小骨寬度（SBW）比較：實驗組術后1個月和術后半年SLB和SBW均明顯優于對照組，有統計學意義（P＜0.05）。同樣可以從統計數據變化上看出兩組術后半年裂隙內新生骨量較術后1個月骨量存在明顯吸收，兩組術后半年的SLB和SBW與術后1個月時測得數據存在明顯差異，有統計學意義（P＜0.05）；實驗組所得平均吸收率明顯低于對照組，SLB的平均吸收率要明顯低于SBW的平均吸收率（見表3～4）。

表3 兩組患者術后SLB的變化 （mm，ˉx±s）

表4 兩組患者術后SBW的變化 （mm，ˉx±s）

3 討論

目前，對于先天性牙槽嵴裂伴發的裂隙側上頜側切牙缺失和上頜尖牙萌出異常最好的治療方案是正畸矯正和種植義齒修復，但所有這些治療必須以牙槽嵴裂隙內存在足夠的骨量為基礎，所以骨移植修復牙槽嵴裂作為唇腭裂患者二期治療的一項常規手段就顯得尤為重要。而且從生長發育角度考慮，由于本研究所有研究對象均處于8～12歲，即所謂的中期植骨，這個年齡段患者的上頜骨發育已基本結束，故植骨手術對于患者上頜骨發育造成的影響微乎其微[3-4]。再者，本研究采用的供骨源為自體髂骨松質骨，有以下優點：①自體髂骨可以提供穩定的供骨量，本研究取骨量3～5ml，明顯高于牙槽嵴裂隙體積[10]；②自體髂骨移植滿足了骨再生的三個要素[5-8]：為骨傳導提供穩定的支架，為骨誘導提供必要的生長因子，為骨形成提供足夠的成骨細胞。由于CBCT可以直觀地反映牙槽嵴的三維形態，所以本研究采用CBCT來評價牙槽嵴裂植骨術后效果，采用的評價系統，是筆者科室創用的牙槽嵴裂植骨評價系統，該評價系統可以從三維上更加形象直觀地反映牙槽嵴裂植骨療效。

Marukawa等[9]將富血小板生長因子（PRP）應用于牙槽嵴裂植骨手術，并證實該系列的生長因子可以促進牙槽嵴裂隙內新骨形成，并延緩吸收速度。CGF作為PRP換代產品，具有種類更豐富、濃度更高的生長因子，如：轉化因子β1、血管內皮長因子等，同時CGF具有更為良好的物理性能，由于其含有豐富的纖維蛋白，CGF具有更為良好的可塑性，比較容易通過機械壓制形成膜樣結構。利用上述特點，本研究應用無菌模具術中制備了CGF膜，使其不僅具有促進新骨生長的作用，同時還具有物理遮擋的作用，使新生骨可以避免直接暴露于周圍軟組織來源的破骨細胞作用下，減緩了新骨吸收。在本研究中，實驗組牙槽嵴裂隙內新生骨橋高度及骨橋厚度在術后1個月和術后半年均優于術后半年測得結果。雖然實驗組最小垂直骨橋高度和最小骨寬度術后半年與術后1個月比較存在明顯的吸收，但平均吸收率明顯低于對照組，說明使用CGF膜后有效地降低了破骨細胞對于新生牙槽骨的吸收破壞作用，進一步證實了CGF的優秀理化特性。本研究中裂隙內新生骨垂直向的吸收率明顯小于頰舌向吸收率，國內外學者對該問題尚無統一觀點，而且本研究的樣本量偏小，尚不足以完全說明該問題，故仍需進一步較大樣本的研究證實。

本研究除應用CGF膜外，還將CGF剪碎后混入自體髂骨松質骨內，這樣既提供了骨形成的有效濃度生長因子，而且其內富含的纖維蛋白還為骨生長提供了必要基質，這些基質可以為牙槽嵴裂隙內新生骨的爬行替代生長提供有效的橋接作用。Yang等[1]的研究已經證實了纖維蛋白的這一特性。國內外大量的臨床研究已經證實了CGF對于牙槽骨成骨存在積極的影響，目前應用最多是口腔種植領域關于牙槽骨骨增量研究領域。正是對于這些研究成果的認知，本研究將CGF應用于唇腭裂繼發牙槽嵴裂的治療，并取得了較好的療效，而且CGF膜的應用大大降低了患者的治療成本，節省了部分治療費用，從這方面講，CGF的應用有一定的社會效益。

4 結論

CGF應用于唇腭裂繼發牙槽嵴裂植骨手術，可以明顯提高自體骨移植后牙槽嵴裂隙內新生骨的量，CGF膜的應用有效降低了裂隙內新生骨的吸收率。但是CGF應用后牙槽嵴裂隙內新生骨的變化規律仍需進一步研究證實。

[1]Bergland O,Semb G,Abyholm FE.Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment[J].Cleft Palate J,1986,23(3):175-205.

[2]張巖,趙世俊,祁振江,等.CBCT對于牙槽嵴植骨術后效果評價的應用研究[J].中國美容醫學,2016,25(10):57-60.

[3]Pradel W,Tausche E, Gollogly J,et al. Spontaneous tooth eruption after alveolar cleft osteoplasty using tissue-engineered bone:a case report[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2008,105(4):440-444.

[4]Takahashi T,Inai T,Kochi S,et al. Long-term follow-up of dental implants placed in a grafted alveolar cleft: evaluation of alveolar bone height[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2008,105(3):297-302.

[5]Amin Kalaaji JL,Elander A,Friede H.Tibia as donor site for alveolar bone grafting in patients with cleft lip and palate: long term experience[J]. Scand J Plast Reconstr Hand Surg,2001,35(1):35-42.

[6]Horswell BB, Henderson JM. Secondary osteoplasty of the alveolar cleft defect[J]. J Oral Maxillofac Surg,2003,61(9):1082-1090.

[7]Phurisat K, Pripatnanont P. Clinical application of platelet-rich fi brin(PRF) for sinus lift bone grafting: preliminary case reports[C].Presented at the 1st International Bone and Dental Technology Symposium,2007.[8]Eichhorn W, Blessmann M, Pohlenz P,et al.Primary osteoplasty using calvarian bone in patients with cleft lip,alveolus and palate[J].J Craniomaxillofac Surg,2009,37(8):429-433.

[9]Marukawa E,Oshina H,Iino G,et al. Reduction of bone resorption by the application of platelet-rich plasma (PRP) in bone grafting of the alveolar cleft[J].J Craniomaxillofac Surg,2011,39(4):278-283.

[10]Murthy AS,Lehman JA.Evaluation of alveolar bone grafting:Asu rvey of ACPA teams[J].Cleft Palate Craniofac J,2005,42:99-101.

[11]Yang YI,Seol DL,Kim HI,et al.Composite fibrin and collagen scaffold to enhance tissue regeneration and angiogenesis[J].Curr Appl Phys,2007,(suppl 1):103-107.