Akin聯合Chevron截骨術與Akin聯合Scarf截骨術矯正拇外翻療效對比

林 頡

（荊州市第一人民醫院骨科 湖北 荊州 434000）

拇外翻（Hallux valgus, HV）為拇趾在第1跖趾關節處向外側過度偏斜移位的前足常見骨科疾病，尤其在女性中發病率較高，不僅影響其足部美觀及穿鞋等日常生活，更可對患者足部基本負重與行走功能產生較大影響，因此需及早治療[1]。大多數中重度HV患者保守治療無效，常需手術治療，手術目的在于恢復正常拇趾形態、功能平衡并緩解疼痛，其中兩種以上截骨方式聯合治療中重度HV越來越被足踝外科醫生所接受[2]。Akin聯合Scarf截骨術及Akin聯合Chevron截骨術是研究熱點，Akin聯合Scarf可有效糾正拇外翻角（Hallux valgus angle, HVA），同時消除拇趾屈伸肌腱的弓弦作用，無跖骨短縮及跖骨血液循環破壞風險，而Akin聯合Chevron治療中重度HV療效確切，操作簡單，術后并發癥少，但關于Akin聯合Scarf截骨術及Akin聯合Chevron截骨術治療HV的療效比較尚未見報道[3-5]。本研究選擇2015年3月-2016年10月本院收治的中重度HV患者40例為研究對象，分析Akin+Chevron截骨術與Akin+Scarf截骨術對其畸形矯正效果及患者滿意度的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月-2016年10月本院收治的中重度HV患者40例為研究對象，均符合《骨關節功能解剖學(第6版)》[6]中重度HV診斷標準，納入標準：①影像學檢查顯示HVA≥30°且第1、2跖骨間角（Intermetatarsal angle,IMA）≥11°，明確診斷為HV；②經保守治療無效，且患者日常生活受影響，主動要求進行手術治療；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①存在扁平足、類風濕性關節炎或有創傷病史者；②合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神障礙或惡性腫瘤者；③妊娠及哺乳期婦女。入組患者均為女性，雙足發病，依據手術治療方式不同將其分為觀察組（22例，44病足）、對照組（18例，36病足）。觀察組：年齡33～67歲，平均（49.18±5.12）歲；病程1～5年，平均（3.10±0.35）年；病情分級：中度16只足，重度28只足。對照組：年齡35～65歲，平均（49.15±5.15）歲；病程1～4年，平均（3.12±0.33）年；病情分級：中度14只足，重度22只足。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：實施Akin+Chevron截骨術。①入院時行常規檢查，無異常后第2～3天行手術治療，取仰臥位，行硬膜外麻醉或踝周神經阻滯麻醉，碘伏消毒；②取拇外翻足1、2跖骨頭間縱形切口（長3～4cm），切斷跖骨頭間橫韌帶與籽骨韌帶，切除拇收肌止點，后取足內側縱切口（5cm），“L”形切開關節囊，顯示第1跖骨內側，去除骨贅，距跖骨頭端約1cm行“＜”截骨，兩截骨面夾角保持在60°；③完全離斷滿意后，推擠跖骨頭向外側移約5cm，滿意后以1枚直徑3.0mm雙頭螺紋空心加壓釘固定，并應用擺鋸切除內側多余骨質，將切口向遠端延長暴露拇指近端趾骨，并在趾骨近基底處作楔形截骨，尖端向外，底邊寬約3mm，閉合截骨兩端并以克氏針固定；④固定滿意后沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合并包扎切口，保持患足中立位。

1.2.2 對照組：實施Akin+Scarf截骨術。①入院時行常規檢查，無異常后第2～3天行手術治療，取仰臥位，采取全麻或椎管內麻醉，碘伏消毒；②于第1、2跖骨作一長2cm縱切口，暴露拇收肌止點，予以切斷松解，縱行切開第1跖趾關節外側關節囊及籽骨間韌帶，手法內翻拇趾，后徹底松解外側關節囊，在第1跖骨內側作一縱行切口，以微型擺鋸切除跖骨頭內側骨突；③先行Scarf截骨：在第一跖骨內側作“Z”形截骨，沿跖骨干縱行截骨，后在遠近兩側橫行截骨，于跖骨背側中線斜行向位于跖側的骨塊打入兩枚導針，X線透視下確認角度滿意后，置入2枚雙螺紋加壓螺釘固定，切除內側多余骨質；④行Akin截骨：向遠端延長切口，暴露近節趾骨基底，應用微型擺鋸平行趾骨基底作近側端截骨，盡量保留外側骨皮質不完全截斷，后在遠側切下一內寬外窄的三角形薄骨片，閉合截骨處以1枚雙螺紋加壓螺釘由內側近端向外側遠端斜向固定；⑤X線檢查內固定位置滿意后，沖洗并逐層關閉切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定：參照AOFAS評分標準進行療效評定，優：拇趾外翻畸形糾正，且能穿硬底鞋，不會出現鞋幫磨損，拇趾關節活動、趾力、行走未見異常，拇囊炎消失，HVA＜20°，IMA＜9°；良：拇趾內背仍存在麻木癥狀，關節活動趨于正常但存在第2、3跖骨頭下疼痛，HVA為20°～25°，IMA為10°～12°；差：拇外翻畸形未得到明顯糾正或HVA、IMA較術前增加。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.3.2 疼痛度比較：采用視覺模擬量表（Visual analogue scale,VAS）評估兩組患者術后2個月內胼胝疼痛度，該表滿分為0～10分，得分越高則疼痛越嚴重。

1.3.3 影像學資料分析：分別于兩組術前、術后1年拍攝足部X線片，應用骨科專用量角器測量其HVA、IMA及跖骨遠端關節面角(Distal metatarsal articular angle, DMAA)。

1.3.4 足踝功能及滿意度評價：采用AOFAS評分表評估兩組足踝功能變化，該表滿分100分，得分越高足踝功能恢復越好；應用本院自制患者手術滿意度調查表調查患者滿意度，分為非常滿意（80～100分）、滿意（70～79分）、一般（60～69分）、不滿意（＜60分）。

1.3.5 并發癥發生情況：記錄兩組患者拇外翻復發、下肢深靜脈血栓、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析：采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（xˉ±s）表示，行t檢驗，組內不同時點VAS評分比較采用重復測量數據方差分析（F檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者畸形矯正療效比較：觀察組患者畸形矯正優良率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組患者畸形矯正療效比較 [只(%)]

2.2 兩組患者疼痛度比較結果：術前兩組患者胼胝VAS疼痛度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、2個月兩組胼胝VAS評分均下降，且觀察組術后1、2個月VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者疼痛度比較 （分，xˉ±s）

2.3 兩組患者影像學資料分析結果：術后1年，兩組HVA、IMA、DMAA均較同組術前減小（P＜0.01），但組間同時點上述指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者足踝功能及滿意度評分結果：術后兩組AOFAS評分均明顯高于同組術前評分（P＜0.01），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者足踝功能及滿意度評分比較 （分，xˉ±s）

2.5 并發癥發生情況比較：術后隨訪1年，兩組患者均未見拇外翻復發、嚴重下肢深靜脈血栓、嚴重感染等并發癥。

3 討論

HV為一種嚴重影響廣大群眾尤其是女性日常生活的足部病，約占足外科門診患者50%以上[7-8]。HV患者常因前足疼痛、穿鞋困難、影響行走而就診，此時拇外翻多已達中重度，病情嚴重者可引起骨與關節病變[9]。中重度HV患者多合并拇趾半脫位、第1跖骨內翻等臨床癥狀，常規保守治療效果不理想，多需行軟組織重建加截骨術治療，國外學者Giannini S等[10]認為對于長期保守治療療效差的中重度拇外翻患者，手術治療是最佳手段，而根據患者病情嚴重程度，可選擇不同手術方式[11-12]。Scarf截骨術、Akin截骨術及Chevron截骨術已廣泛應用于臨床，兩種以上截骨術聯合治療方式備受推崇，不僅效果確切、操作簡單，同時矯形能力強，可避免縮短第1跖骨，術后愈合快，目前Akin聯合Scarf截骨術及Akin聯合Chevron截骨術均在早期有報道，但關于兩種聯合截骨術對HV患者的矯正效果及患者滿意度對比研究較少[13-15]。

本次研究結果顯示觀察組、對照組畸形矯正優良率分別為93.18%、94.44%，均高達90%以上，但組間比較差異無統計學意義，可見兩種術式均可有效矯正HV畸形，其中Scarf截骨術為第1跖骨體部的“Z”形截骨方法，在糾正HVA時，截骨后遠端外移可更好減少IMA，加強足橫弓，重建足弓并改善足底應力分布，并最大限度恢復前足生物學力線，但Scarf截骨在糾正DMAA上存在不確定性，聯合Akin截骨術可最大限度增大DMAA，并補充第1跖骨截骨術完成后的糾正角度；而Chevron聯合Akin截骨術中，于截骨術前先切除骨贅與松解軟組織，繼而行Akin截骨術，可縮短近趾骨，在骨性結構上矯正畸形，恢復其力線，繼而取代以往單純依靠緊縮內側關節囊來矯正遠端畸形，聯合Chevron截骨術可改善第1跖骨外形，使第2跖骨負重力減少，繼而緩解胼胝疼痛，矯正跖趾關節外翻畸形，這是單純Akin截骨術無法實現的，兩種聯合截骨手術的畸形矯正效果相近。在疼痛度方面，本次研究結果顯示術后1、2個月兩組胼胝VAS評分均下降，且觀察組術后1、2個月VAS評分明顯低于對照組，這與Lee M等[16]通過研究得出Chevron聯合Akin、Scarf聯合Akin術可獲得相似的臨床及影像學結果，前者在術后6周疼痛度顯著減少的結論相一致。可見與Akin聯合Scarf術相比，Akin聯合Chevron術可能有助于減輕HV患者術后疼痛度，考慮是因為Akin聯合Chevron術通過改善第1跖骨外形，減少第2跖骨負重力，有利于緩解胼胝疼痛，而Akin聯合Scarf術不具備此優勢。在影像資料分析結果顯示，觀察組、對照組術后HVA、IMA、DMAA均較同組術前減小，觀察組HVA、IMA、DMAA分別矯正約23.79°、8.73°、3.99°，對照組HVA、IMA、DMAA分別矯正24.3°、8.48°、3.77°，這與束昊[17]、李曉東等[18]上述報道結果相近，但組間比較，差異均無統計學意義。此外兩組患者術后AOFAS評分均增加，組間比較無明顯差異，而觀察組患者術后滿意度高于對照組，因此可認為Akin聯合Chevron術、Akin聯合Scarf術均可有效糾正HV畸形，整體矯正效果相似，但觀察組可獲得較高的手術滿意度，考慮與其可降低胼胝患者疼痛有關。

表3 兩組患者影像學資料分析結果 （°，xˉ±s）

綜上，Akin聯合Chevron術、Akin聯合Scarf術治療HV療效均較好，可獲得相似的畸形矯正效果，但前者更有利于減輕術后疼痛，提高患者整體手術滿意度，值得在臨床推廣應用。

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