基于鼻面比例美學標準的鼻綜合整形術

齊彥文，曾 高，孫 誠，薛志強，陳 波，周 洋，路 會

（中日友好醫(yī)院整形外科 北京 100029）

隨著人們對美的追求的提高，對于鼻梁和鼻尖的協(xié)調性以及鼻部與面部各平面的角度比例的要求也越來越高，單純的隆鼻術已經(jīng)不能滿足人們對鼻部整形的需求。基于美學標準的鼻綜合整形術廣泛應用于臨床，即隆鼻的同時采用軟骨搭建鼻尖，取自體脂肪填充調整面部軟組織或行面部輪廓塑形以使鼻面比例達到或接近美學標準。筆者科室自2012年以來，共用此法行鼻綜合整形術78例，效果滿意。

1 臨床資料

2012年2月至2015年6月，筆者科室共收治78例鞍鼻患者，年齡18～40歲，平均28.9歲。所有患者均同時存在短鼻畸形，其中36例同時伴有寬鼻畸形。單純額部低平者8例，單純中面部凹陷者4例，單純梨狀孔凹陷者7例，同時伴有額部低平及中面部凹陷者12例，伴有額部低平及梨狀孔凹陷者7例，伴有中面部凹陷及梨狀孔凹陷者9例，3種同時存在者31例。

2 手術方法

2.1 術前測量及設計：患者坐立位，測量鼻長（鼻根點到鼻尖點的距離）、鼻小柱高度、鼻骨基底寬度（兩側鼻骨基底最寬處間的距離）、鼻翼寬度、鼻額角（前額與鼻背線之間的夾角）、鼻尖旋轉度（鼻尖下小葉與鼻小柱之間的夾角）、鼻小柱-上唇角（鼻小柱和上唇連接處形成的夾角）、鼻唇角（通過鼻孔最前點和最后點畫線，與面部垂直平面形成的角度）及鼻面角（鼻骨與顴骨冠狀面的交角）[1]。術前設計：首先標記鼻正中線、所需鼻梁假體的長度（睜眼時重瞼線水平至鼻上點的距離）、鼻骨截骨線，根據(jù)美學標準，標記額部、中面部、梨狀孔部位需脂肪填充的范圍及注射量。標記吸脂部位及范圍。

2.2 術中操作：所有患者均在全麻下手術。

2.2.1 脂肪制備：吸脂部位注入腫脹液（利多卡因400mg+碳酸氫鈉0.25g+腎上腺素1mg+生理鹽水1 000ml），以3mm粗吸脂管接10ml注射器2ml負壓抽吸脂肪[2]，將抽吸出的脂肪以3 000r/min離心3min[3-4]，取上層金黃色純化脂肪，備用。

2.2.2 脂肪填充：使用脂肪注射槍[5]，每點脂肪注射量0.02ml。①額部充填采用發(fā)際內及眉上注射孔，用18G脂肪注射針于額部全層分層網(wǎng)狀交錯行脂肪填充，注射量30～50ml，平均40ml；②中面部取口內注射孔，用18G脂肪注射針于骨膜上行脂肪填充，注射時應避免注射針誤入眶下孔、眶內及眶隔內，注射量2～4ml，平均3ml；③取鼻孔內側注射孔，行梨狀孔填充，采用皮下及骨膜上層次注射，每側注射量3～5ml，平均4ml；④無需按摩注射位置，術中及時對比觀察，使其兩側對稱，外形飽滿。

2.2.3 鼻綜合整形術：手術方式分2種。

2.2.3.1 假體隆鼻：①取左側耳后縱行切口，切取耳甲下腔三角形軟骨，平均大小約15mm×15mm；②取跨鼻小柱切口，切開皮膚、皮下組織，分離鼻尖、鼻背及兩側鼻翼軟骨，暴露鼻中隔軟骨，距離鼻中隔軟骨前端10mm處切取鼻中隔軟骨，平均大小約23mm×20mm；③將鼻中隔軟骨剪成3塊大小約20mm×6mm的軟骨條，置于原鼻中隔兩側及鼻小柱前端，以延長抬高鼻尖[6]，剪裁合適大小耳軟骨盾牌樣移植于鼻尖處，改善鼻尖旋轉度，以符合美學標準；④按術前設計雕刻膨體鼻梁假體，置入鼻背腔隙內完成隆鼻，使其與延長抬高后的鼻尖及填充后的額部相協(xié)調[7]。

2.2.3.2 肋軟骨隆鼻：①取右側第六肋肋軟骨[8]，平均長約56mm，保留寬約5mm的肋軟骨膜；②將肋軟骨剪成2塊大小約20mm×6mm的軟骨條、2塊大小約10mm×6mm的軟骨條、1塊大小約25mm×10mm的軟骨條置于原鼻中隔兩側及鼻小柱前端，以延長抬高鼻尖[6]，鼻尖抬高延長的尺寸根據(jù)術前測量數(shù)據(jù)設計；③剪裁合適大小肋軟骨盾牌樣移植于鼻尖處，改善鼻尖旋轉度，以符合美學標準；④裁剪2塊大小約15mm×5mm的肋軟骨條縫合固定于兩側鼻翼軟骨上，按術前設計雕刻軟骨鼻梁假體，遠端包括軟骨膜后置入鼻背腔隙內完成隆鼻，使其與延長抬高后的鼻尖及填充后的額部相協(xié)調[7]。對于同時伴有寬鼻的患者，采用旁正中及鼻骨基底截骨內推以縮窄鼻骨。術后鼻腔內留置負壓引流管1根，鼻孔內以硅膠管支撐，鼻背以熱塑板固定塑形。

3 結果

本組共78例，術后1d拔出傷口引流管，7～10d拆線，傷口均一期愈合，寬鼻截骨者術后石膏固定，每周更換石膏，共3周。所有患者術后傷口均甲級愈合，未發(fā)生感染、脂肪液化等。術后隨訪4個月～44個月，術后鼻部外觀佳，鼻部及鼻面部各比例均衡，符合美學標準，患者對鼻外形及面部填充效果滿意，鼻部無明顯瘢痕，面部脂肪填充注射口無瘢痕殘留，術區(qū)感覺正常，患者滿意。典型病例見圖1。

圖1 典型病例，取自體第6肋軟骨，行“自體肋軟骨隆鼻術+鼻尖抬高術+腹部吸脂術+自體脂肪面部充填術（額部，中面部，梨狀孔）”

4 討論

由于鼻部在全面部美學中占據(jù)了中心位置，對于容貌美的影響極為突出，但在臨床工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)求美者抱怨鼻部外觀缺陷，不僅僅是因為鼻部本身不符合美學標準，更重要的是鼻面的不平衡與不協(xié)調。隨著時代的發(fā)展，人們對鼻部外觀的要求也從原來的一味地追求高鼻梁變?yōu)楸遣颗c面部的協(xié)調統(tǒng)一，不單要求鼻部的高度，更對鼻額角、鼻尖的旋轉度、鼻小柱-上唇角有了更高的要求。基于美學標準中鼻部與面部各角度及相關比例，在做鼻部整形術時必須考慮到整個面部比例，協(xié)調好鼻面部比例使其符合美學標準，因為顏值高的容貌都有著共性比例和關系，如三庭五眼。在此僅討論基于美學標準的鼻面部的幾個重要角度。

理想鼻長度即鼻根點到鼻尖點的距離應該等于口點到頦下點的距離，而鼻尖突出度等于理想鼻長度×0.67[9]。在確定好鼻尖突出度后，再決定鼻背高度。鼻額角，是前額與鼻背線之間的角度，約為25°～30°，側面觀最明顯，術前要注意鼻額角的位置和深度，鼻額角最深點位于瞼緣與重瞼線之間。對于亞洲人，額部較低平，額鼻角略大于標準，在隆鼻后會進一步增大鼻額角度，給人以通天鼻甚至出現(xiàn)“臺階”的畸形外觀，因此限制了鼻背高度，為了能有預期的鼻背高度同時保證鼻額角，在隆鼻增加鼻背高度后，同期采用自體脂肪充填額部，將整個額部完全填充起來，可以增加額部飽滿度，使鼻額角的角度更加自然。

側面觀，通過鼻孔最前點和最后點畫線，與面部垂直平面形成的角度叫鼻唇角，理想的角度，女性為95°～100°，男性比女性略小，為90°～95°，其與鼻小柱-上唇角不同，后者是指鼻小柱和上唇連接處形成的夾角。對于梨狀孔凹陷的求美者，由于梨狀孔的凹陷使上頜顯得前突，影響了鼻唇角角度，使術后效果受到影響，本次采用對梨狀孔行脂肪填充，以改善鼻唇角角度，當梨狀孔被墊高后，不僅矯正了鼻唇角，同時改善了上頜前突外觀，還起到了面部年輕化的效果[10-11]。除了脂肪填充，也可采用自體軟骨及假體進行梨狀孔填充達到同樣目的。

鼻面角是鼻骨與顴骨冠狀面的交角[12]，理想值約為120°～125°[13]，當骨性基底過寬時，鼻面角增大，此時可通過截骨縮窄骨性鼻基底；而在國人中，骨性基地過寬的同時，常伴有中面部低平，中面部低平亦會增加該角度，同時中面部的組織缺乏支撐會造成頰部早老性下垂[14]，也就失去了年輕的心形中面部外觀[15]，此時行中面部的自體脂肪填充，縮小鼻面角，增加面部立體感，使中面部美學在側位符合Hamra單凸曲線[16]，斜位符合Little曲線[17]，可達到滿意效果。

鼻整形手術分四個階段，首先是解決鼻部的功能問題，第二是改善鼻部外觀，接下來是使鼻部與面部比例相協(xié)調，最后則是幫助患者解決其心理問題。目前已經(jīng)做到了第三階段，不僅使鼻部外觀符合美學標準，同時使鼻部與面部的比例協(xié)調。盡管所有角度都是固定的，但每一張面孔都是獨特的，需要手術醫(yī)生根據(jù)個人審美來判斷術后效果，在鼻綜合整形的同時，采用自體脂肪填充面部使面部輪廓更加豐滿圓潤，可使鼻部與面部的比例更加平衡。當比例不協(xié)調較為嚴重時，單純應用上述手術方案無法達到滿意效果，可考慮通過正頜或者頜面手術進行矯正，使鼻整形術后達到最佳療效。

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