上頜側切牙先天缺失治療的回顧性分析

劉 曄,馬文盛,盧海燕,侯 彥,葛曉磊

(河北醫科大學口腔醫院正畸科 河北省口腔醫學重點實驗室 河北 石家莊 050017)

恒牙先天缺失是比較常見的口腔疾病，也是造成錯牙合畸形的病因之一。上頜側切牙是恒牙先天缺失中比較常見的牙位，在石家莊地區正畸患者上頜側切牙先天缺失的發生率為2.0%，約占所有恒牙（除第三磨牙）先天缺失的11.4%，單側缺失與雙側同時缺失概率相似[1]。上頜側切牙的缺失會引起中切牙和尖牙的漂移和扭轉，出現前牙區間隙、上中線偏移、覆蓋過小、對刃甚至反牙合等[2]。當前可查到的文獻顯示對最理想的治療方案沒有清晰一致的意見[3]。本文回顧性分析19例上頜側切牙先天缺失患者的正畸治療，探討上頜側切牙先天缺失伴錯牙合畸形最適合的治療方法。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2010年1月-2012年12月來河北醫科大學口腔醫院正畸科就診的上頜側切牙先天缺失的錯牙合畸形患者19例（男7例，女12例），年齡11～26歲，平均17歲。納入標準：①無任何類型的唇腭裂病史和Down’s綜合征等全身系統性疾??；②無恒牙拔牙史（第三磨牙除外）；③上頜側切牙先天缺失單側或雙側。

1.2 矯治方法：本組19例患者均先拍攝全口曲面斷層片和頭顱側位片，取治療前分析模型，測量分析后結合錯牙合畸形程度、缺失牙位及患者主訴，制定個體化的正畸方案，所有患者均使用直絲弓固定矯治器（見表1）。尖牙替代側切牙的13例患者在保持前牙Bolton比（尖牙替代側切牙側采用下頜中切牙、側切牙、尖牙之和與上頜中切牙、尖牙、第一前磨牙牙冠寬度之和的比值來計算）和全牙Bolton比協調的原則下有選擇地對尖牙進行鄰面去釉。

1.3 統計學分析：應用SPSS21.0統計軟件，對上頜側切牙缺失牙位（單側缺失和雙側缺失）與所采取的治療方法進行統計，結果進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 缺失牙位統計情況：單側10例（占52.63%），雙側9例（47.37%）。

2.2 治療方法的選擇及結果：直接關閉缺牙間隙的5例患者（26.32%），完成時間為21～32個月，平均27個月。矯治后均獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關系，缺牙側磨牙完全遠中關系，前牙中線對齊；開大缺牙間隙配合修復的6例患者（31.58%），完成時間為10～31個月，平均23個月。矯治后均獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關系，磨牙中性關系，前牙中線對齊；拔除對側第二前磨牙關閉間隙的1 例患者（5.26%），完成時間為17個月，矯治后獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關系，磨牙完全遠中關系，前牙中線對齊；拔除對側第一前磨牙或側切牙（畸形）和下頜左右第一前磨牙關閉間隙的7例患者（36.84%），完成時間為19～32個月，平均26個月。矯治后均獲得了正常的覆牙合覆蓋和良好的尖窩咬合關系，磨牙中性關系，前牙中線對齊，對于尖牙替代側切牙的患者，在側方牙合時缺失側達到組牙功能牙合。所有患者隨訪1～3年，矯治效果穩定，患者咀嚼功能及自我評價滿意。

2.3 上頜側切牙缺失牙位（單側缺失和雙側缺失）與不同治療方法之間的關系：見表1。經統計學分析表明上頜側切牙缺失牙位與所采取的治療方法之間的差異無統計學意義，χ2=4.044，P＞0.05。

表1 上頜側切牙缺失牙位與所采取的治療方法 （例）

3 典型病例

病例1：患者，男，14歲，上下牙列有縫隙求治。臨床檢查：凸面形，18、22缺失，上下牙列散在間隙，前牙Ⅱ°深覆牙合，Ⅱ°深覆蓋，上中線左偏2.5mm，磨牙遠中尖對尖關系。診斷：骨性Ⅱ類，安氏Ⅱ類，22缺失。治療方案：拔除15，使用MBT直絲弓矯治器，壓膜保持器保持。關閉15、22 缺隙，獲得完全遠中磨牙關系，上中線正且與下中線對齊，面型凸度減小。矯治前后X線頭影測量值見表2，矯治前后口內像、X線片見圖1～2。

病例2：患者,男，16歲，牙不齊求治。臨床檢查：12、22缺失，13、14間1.5mm間隙，下牙列Ⅰ°擁擠，前牙Ⅰ°深覆牙合，覆蓋約3mm，上中線左偏1.5mm，左側磨牙遠中尖對尖關系，右側磨牙關系介于遠中尖對尖與完全遠中之間。診斷：骨性Ⅱ類，安氏Ⅱ類，12、22缺失。治療方案：MBT直絲弓矯治器，壓膜保持器保持。關閉上頜缺隙，排齊下牙列，磨牙關系調整為完全遠中關系，上中線正且與下中線對齊。矯治后X線頭影測量值見表3，矯治前后口內像、X線片見圖 3～4。

4 討論

4.1 治療方法的選擇

圖1 病例1：治療前后口內像

表2 病例1治療前后側位片分析

圖2 病例1：治療前后X線片

表3 病例2治療前后側位片分析

圖3 病例2：治療前后口內像

圖4 病例2：治療前后X線片

4.1.1 結合患者磨牙關系、擁擠度、所缺失側切牙間隙余留情況、切牙唇傾度、面型等因素考慮：（1）直接關閉缺牙間隙：缺牙側磨牙遠中關系，前牙區間隙不足，上前牙唇傾度基本正常，中線正，下頜不存在嚴重擁擠唇傾，側貌尚可的。矯治后以尖牙代替側切牙，磨牙形成完全遠中關系。19例患者中有26.32%屬于此種情況；（2）開大間隙配合修復：雙側磨牙中性或近中關系時，上前牙區可獲得足夠間隙且上前牙唇傾度基本正常，下頜不存在嚴重擁擠或唇傾，非凸面型，可正畸集中或開大間隙后配合修復。19例患者中有31.58%屬于此種情況；（3）需要拔牙矯治：①上頜拔牙：雙側磨牙遠中關系，前牙區間隙不足，中線偏缺牙側，下頜不存在嚴重擁擠唇傾，側貌尚可?？刹捎茫喊纬毖缹纫活w前磨牙（或者畸形側切牙），調正中線位置，上頜尖牙代替側切牙，磨牙形成完全遠中關系。19例患者中有5.26%屬于此種情況；②雙頜拔牙：雙側磨牙中性關系，下頜存在嚴重擁擠唇傾，凸面型。可采用：拔除缺牙對側第一前磨牙（或者畸形側切牙）和下頜雙側第一前磨牙，上頜尖牙替代側切牙，排齊牙列，改善面型。19例患者中有36.84%屬于這種需配合拔牙內收的情況。

4.1.2 結合缺失牙位考慮：①當缺失單側側切牙時（52.63%），上頜中線多數會偏向缺牙側[2]，由于拔牙矯治存在左右對稱的原則，一般對側也需要拔牙來調整中線。本研究19例患者中18例遵循此原則，只有1例直接關閉單側缺牙間隙，是由于此患者中線未偏移，缺牙側磨牙為遠中關系，缺牙間隙較小；②當缺失雙側側切牙時（47.37%），患者此時缺失牙位對稱，選擇對稱性開大間隙修復或直接關閉間隙，若需回收切牙改善面型則需要下頜對稱拔牙矯治。由統計結果得出只參考缺失牙位無法確定適合患者的治療方法。先天缺牙與錐形牙或過小牙的發生具有相關性，且錐形牙或過小牙多發生在上頜側切牙，本研究中7例拔牙病例中有2例存在此種情況，選擇拔除了畸形的對側側切牙，考慮到如果按常規拔除健康的雙尖牙，矯治后還需要配合修復處理，不利于患者的最大利益化，所以拔除功能不佳的牙有利于達到功能和美觀的最佳協調性。

4.2 尖牙替代側切牙存在的問題及解決方法：上頜尖牙從寬度、牙冠高度、顏色、外形高點和轉矩上與側切牙都存在明顯的不同，所以關閉間隙會產生牙齒大小形狀顏色匹配等問題。

4.2.1 轉矩不同：尖牙移動到位后，對尖牙施加根舌向轉矩，使尖牙在側切牙的位置上會看起來更加自然?？梢圆捎玫姆椒ㄓ校涸诜浇z上增加額外的根腭向轉矩、個別牙齒的控根輔弓、采用特殊的上尖牙托槽等。如果在尖牙上粘結側切牙托槽，會遇到底板的不貼合以及不適合的根腭向轉矩。有文獻認為首選的方法是將Andrews尖牙托槽倒置，從7°根唇向轉矩改變為7°根腭向轉矩[3]。上頜尖牙托槽反粘以得到正轉矩來降低尖牙的外形高點[4]。本研究采取了上頜尖牙托槽反粘并配合在0.019×0.025不銹鋼絲上調整轉矩的方法，矯治效果良好。

4.2.2 形態不同：①近遠中徑：尖牙替代側切牙，會導致替代后的“側切牙”看起來過大，部分患者通過鄰面去釉來改變尖牙大??；②凸度：少量多次調磨改型使其更像側切牙，上頜側切牙的近遠中最大凸面應該調磨為垂直的平面而不是凸出的面；③切緣：調磨改型使其牙尖變平以更像側切牙；④腭側面：形態的調整有利于得到前牙的切導（斜度），因為尖牙的唇舌向厚度較側切牙更厚[4,5]。本研究中尖牙鄰面的調磨主要在保持前牙Bolton比（尖牙替代側切牙側采用下頜中切牙、側切牙、尖牙之和與上頜中切牙、尖牙、第一前磨牙牙冠寬度之和的比值來計算）和全牙Bolton比協調的原則下進行。

4.2.3 顏色不同：上頜前牙中尖牙的亮度最低而顏色較切牙更偏黃、偏紅，且具有更大的飽和度[6]。替代側切牙時與對側牙及鄰牙不協調，差異明顯的采取冷光美白或瓷貼面的方法，差異不明顯的在征求患者及家長意見后未做處理。

4.2.4 游離齦水平線不一致：通過伸長替代側切牙的尖牙，使其游離齦齦緣線隨著尖牙的伸長趨向牙合向，得到理想的齦緣形態后，伸長的尖牙為了從形態上更接近側切牙，需要進行更大量的調磨。

4.3 第一前磨牙替代尖牙存在的問題及解決方法

4.3.1 游離齦水平線不一致：通過壓低替代尖牙的第一前磨牙，使其游離齦齦緣線隨著壓入趨向齦向，壓低的第一前磨牙一般會采取修復的方法得到尖牙形態，本研究中患者更傾向于盡量少的進行修復治療，而不易接受此方法。

4.3.2 如何達到功能牙合：有研究發現80%尖牙Ⅰ類關系的患者中存在尖牙引導[7]，在上頜側切牙先天缺失采用尖牙替代關閉間隙的方法時，尖牙近中移動，第一前磨牙替代尖牙破壞了尖牙保護牙合[8]。兩項隨訪10年和7年的研究發現，側切牙缺失尖牙替代之后患者并未發現顳下頜關節紊亂[9-10]。尖牙保護牙合被認為并不是完全穩定的，因為隨著一段時間的隨訪，尖牙保護牙合隨著自然生理磨耗傾向于被組牙功能牙合所替代，而這些未必會導致顳下頜關節紊亂[11]。本研究對矯治結束后的患者進行跟蹤隨訪1～3年，未發現患者出現顳下頜關節問題。對于處在生長發育期的青少年患者來講，采用正畸的方法關閉缺牙間隙不僅可以避免長期缺牙造成的對心理和頜骨發育的影響，也可以避免修復體對牙周組織的刺激，更有利于牙周健康[10]。

4.4 多學科協作治療中正畸細節的處理：種植修復是常用的修復缺失牙的方法，不損傷鄰牙，尤其適合于年輕患者[12]。不同學者的研究都認為種植修復在牙列完整性、功能方面和美學上具有良好的長期效果[13]，所以臨床上對于上頜側切牙缺失患者建議盡量采取種植修復的方法。在種植修復前的正畸治療主要目的是排齊牙列，集中或重新分配牙弓內的散在間隙，調整中線，確保修復后的咬合功能和美觀效果。在正畸治療和保持過程中需要注意以下問題：

4.4.1 種植間隙的調整不僅包括齦牙合向和近遠中向間隙，還包括缺隙近遠中鄰牙牙根的位置。中切牙和尖牙之間開辟最小6mm的間隙，以保證種植體至少離開鄰牙牙根1mm的安全距離[3]，由于上頜骨的形態決定的牙根的根尖水平空間比較狹窄，正畸治療應同時糾正種植體兩側鄰牙牙根方向,使其相互平行或稍呈分散角度，使種植體順利植入[14]。

4.4.2 由于面部的生長和恒牙的萌出，所以青少年正畸治療完成后需要繼續等幾年再種植修復側切牙，種植修復比較合適的年齡一般認為在18歲以后[15]。所以,在保持期間要密切監控中切牙和尖牙的牙根，有研究發現11%的患者出現了復發，影響種植[12]，所以避免復發成為關鍵。如果距離修復時間比較短，在缺牙位上安裝假牙的可摘的活動保持器是一種可行的保持間隙的方法。但如果正畸治療結束是在青春期且種植修復不能提前進行的，那么活動保持器就可能不是理想的選擇。本研究采用舌側保持器與安裝假牙的活動保持器同時應用，這樣可以很好地保持中切牙和尖牙的位置，在種植修復之前可有效保持并減少牙根的移動。本研究中共有6例患者采用的是開大間隙后期修復的方法，有3例患者正畸治療后保持間隙的時間較長，采用的舌側保持器與安裝假牙的活動保持器共同保持的方法，很好地保持了中切牙和尖牙的位置。此類患者也可根據其錯牙合畸形的情況有選擇性地推遲正畸治療的時間，有利于治療的成功。

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