前列腺癌粒子植入結合內分泌治療的臨床觀察

王琤，陳柏康，蔡仙國，李海兵，陳夢

前列腺癌是常見的中老年人男性生殖系統惡性腫瘤，隨著近年來飲食結構的改變、人口老年化的加劇及診斷技術的提高等，前列腺癌在我國的發病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1]。隨著對前列腺癌病理生理學認識的深入，前列腺癌內分泌治療的措施越來越多，內分泌治療也從前期的一種姑息治療手段逐漸發展為主要臨床療法。然而有研究認為單純內分泌治療的作用有限[2]，部分經過治療后緩解的患者會出現新的病灶，如何克服內分泌治療的不足，延長前列腺癌患者的生存期是亟待解決的問題。125I粒子植入是治療前列腺癌的新手段，是憑借三維治療系統，通過植入125I放射性粒子到前列腺組織中，對前列腺癌進行近距離照射治療[2]。為了探討聯合粒子植入近距離放療治療前列腺癌的臨床效果，本研究對79例采用內分泌治療或內分泌聯合粒子植入治療的前列腺癌患者臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月至2014年7月浙江省臺州醫院收治的前列腺癌患者，符合：（1）初治患者，前列腺癌的診斷均經過病理診斷確診；（2）臨床分期≤T3aN0M0期，不適合或拒絕采用根治性手術治療。排除：（1）既往前列腺手術史患者；（2）合并前列腺炎、前列腺結核等影響前列腺特異性抗原（PSA）水平疾病患者；（3）合并嚴重糖尿病、心肝腎功能不全患者；（4）治療期間改變治療方案患者。共納入79例，根據治療方法的不同分為內分泌治療組和聯合治療組。內分泌治療組33例，年齡54～82歲，平均（68.97±14.03）歲；臨床分期T2aN0M013例，T2bN0M016例，T3aN0M04例；Gleason評分＜7分（低危）14例，7分（中危）5例，＞7分（高危）14例。聯合治療組46例，年齡56～ 80歲，平均（69.04±14.28）歲；臨床分期T2aN0M017例，T2bN0M019例，T3aN0M010例；Gleason評分＜7分（低危）21例，7分（中危）10例，＞7分（高危）15例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 治療前先與患者進行有效溝通，充分告知治療方案，并取得患者及其家屬的同意。內分泌治療組給予口服比卡魯胺片（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20064085），50mg/次，1 次/d，3d以后皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（阿斯利康制藥有限公司，批準文號H20100314），3.6 mg/次，4 周/次，每月復查前列腺特異性抗原（PSA），當PSA降至0.2 ng/ml且穩定3個月時停止內分泌治療，PSA升高至4 ng/ml重新開始治療。聯合治療組采用內分泌治療聯合粒子植入治療，內分泌治療同內分泌治療組，于內分泌治療開始第3個月后植入125I粒子進行近距離放療，植入前3dCT掃描勾勒計劃靶區，處方劑量145Gy，采用三維治療計劃系統生成粒子分布圖，預訂粒子。進行半流質飲食并口服抗生素。植入前常規清潔灌腸，復核治療計劃，選擇會陰或直腸作為穿刺點，超聲實時監測植入過程。植入完成后盆腔正側位X線片觀察粒子分布，1個月后CT評估劑量分布。

1.3 評價指標

1.3.1 治療一般結果和生存期 觀察兩組是否均順利完成治療，聯合治療組植入125I粒子數和手術時間，術后隨訪至2016年8月底，觀察兩組明顯并發癥發生情況，記錄兩組生存期和兩年生存率。

2.1 兩組一般情況 兩組均順利完成治療，其中聯合治療組共植入125I粒子33～ 72 粒，平均（47.52±18.24）粒；手術時間1～3 h。術后隨訪兩組均未見明顯遠期并發癥，聯合治療組出現4例尿道并發癥，5例直腸并發癥，1例輕度血便。

2.5 兩組治療前后IPSS比較 兩組治療后6、12及24個月IPSS評分差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表4。

2 結果

1.3.2 療效指標 包括PSA、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率及前列腺體積，分別于治療前、治療后6個月、12個月及 24個月各檢測 1次。其中PSA采用雅培AxSYM全自動免疫分析儀檢測。IPSS包括排尿不清共7個癥狀，每個癥狀得分0～5分，分別表示癥狀由輕到重，總分0～35分，得分越高癥狀越重。最大尿流率采用承重式測定法。前列腺體積采用B超測定前列腺左右、前后及上下徑，計算前列腺體積。

2.4 兩組治療前后最大尿流率比較 兩組治療后6、12及24個月最大尿流率差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后前列腺體積比較 兩組治療后6、12及24個月前列腺體積差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后PSA水平比較 兩組治療后6、12及24個月PSA水平差異均有統計學意義（均＜ 0.05），見表1。治療后聯合治療組PSA最低值＜0.1的例數為34例（73.91%），高于內分泌治療組的10例（30.30%），差異有統計學意義（2=14.810＜ 0.05）。

將整個CAD模型導入到ANSYSTM Workbench軟件中對其進行有限元分析 [11]。定義整個膜片的材料為Solid187,并分解成13482個節點。根據實際情況，膜片的底面被施加完全約束，刻蝕腔里面的5個面被施加壓強，如圖5所示。經過計算，在壓強為15kPa下的情況下，分析結果如圖6所示。由圖6可知，薄膜的最大變形量為 1.831μm。

2.6 兩組無進展生存期和2年生存率比較 兩組無進展生存期和2年生存率差異均有統計學意義（均＜ 0.05）。見表5。

會議認為，《條例》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，既發揚我們黨長期積累的黨支部建設寶貴傳統，又體現黨的十八大以來基層創造的好做法好經驗，規定明確、符合實際。制定和實施《條例》，是推動全面從嚴治黨向基層延伸的重要舉措，為新時代黨支部建設提供了基本遵循，對加強黨的組織體系建設，全面提升黨支部組織力、強化黨支部政治功能，鞏固黨長期執政的組織基礎，意義十分重要。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

(3)合成可信度。可信度根據式(7)可求得。由于計算的復雜性，本文采用MATLAB計算得到，μi計算結果如圖1所示：

表1 兩組治療前后PSA水平比較 ng/ml

表2 兩組治療前后前列腺體積比較 cm3

表3 兩組治療前后最大尿流率比較 ml/s

表4 兩組治療前后IPSS比較 分

表5 兩組無進展生存期和2年生存率比較

3 討論

由于前列腺癌發病隱匿，早期不易被發現，確診時多數屬于中晚期，而中晚期前列腺癌采用內分泌治療和放射治療效果較好[3]。前列腺細胞的生長對雄激素具有依賴性，雄激素缺乏會引起細胞凋亡增加。因此可以采取去除雄激素的內分泌治療方式治療前列腺癌。臨床可以通過多種途徑去除雄激素，例如采用手術切除雙側睪丸，或采用藥物去除，或者阻斷雄激素與受體的結合，抑制睪酮分泌等[4]。

調平控制系統Bode圖如圖5，相位裕度和幅值裕度均為正，該調平控制系統是穩定的。由Simulink仿真可得出控調平制系統單位階躍響應曲線(圖6)，調平控制系統能達到穩定狀態，但響應較慢，需設計模糊PID控制器。

通過以上研究方法建立基于瓦斯地質特征的煤與瓦斯突出預警系統，在寺河礦西井區W23012巷和W23013巷、W23015巷和W23011巷，東井區的3303措施巷、43022巷和43023巷等22條掘進巷道，以及3303回采工作面進行了預警系統應用效果考察，累計考察巷道長度5 500余m。在上述巷道中，由于W23012巷和W23013巷、W23015巷和W23011巷以及3303措施巷工作面的突出危險性顯著大于其他工作面，故將其做為瓦斯突出預警的重點考察對象。

近距離放療屬于內放療，125I粒子植入是最常見的近距離放療方式之一[5]。本研究對比分析了中晚期前列腺癌患者內分泌治療或內分泌聯合粒子植入治療的療效差異，結果表明，與單純內分泌治療相比，內分泌聯合125I粒子植入治療前列腺癌在改善PSA，延長生存期方面更具有優勢。125I粒子植入主要是借助三維治療系統，通過植入125I放射性粒子到前列腺組織中，對前列腺癌進行近距離照射，殺死癌細胞，達到治療目的。內分泌聯合粒于植入治療前列腺癌的目的在于降低內分泌治療的不良反應，減少放療的并發癥，從而最大限度破壞腫瘤細胞，降低病灶轉移風險，提高總體生存率[6]。Lv等[7]研究發現，內分泌和粒子植入近距離放射治療兩種治療方式機制不同，但能夠發揮協同作用，提高治療效果。

綜上所述，內分泌治療或內分泌聯合125I粒子植入治療前列腺癌均能取得一定的療效，但后者在改善PSA，延長生存期方面更具有優勢，為前列腺癌治療方案的選擇提供了更多的臨床研究證據。由于國內外均缺少內分泌治療聯合125I粒子植入治療前列腺癌的規范標準，因此兩種治療方式的介入時間點、持續時間及給藥方式等尚需要進一步研究。

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