“一站式”雙介入技術在兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產中的應用

周文杰 呂朋華 盧丹 孫陵 王書祥 黃文諾 耿素萍 蔡明玉

兇險型前置胎盤指附著于既往子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，是產時及產后出血的重要原因之一，也是產科出血致孕產婦死亡的重要原因[1]。

“一站式”雙介入技術是指以復合手術室作為診療平臺，在剖宮產術前行雙側髂內動脈球囊臨時阻斷術，以及剖宮產術后行選擇性血管栓塞術。將介入治療與外科手術整合的現代復合手術室，打破了過去的獨立診療模式，使得介入手術與外科手術能夠同時進行，為兇險型前置胎盤并胎盤植入的一站式治療提供了理想平臺。我科自2016年5月-2017年11月采用“一站式”雙介入技術治療23例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者，取得了滿意的效果，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

23例患者均經彩超或MRI確診為兇險型前置胎盤伴胎盤植入，年齡22～38歲，平均32.1歲。孕周30～38周。23例均為單胎，孕次3～6次，產次1～3次。所有產婦均有多次妊娠史，均有1次及以上剖宮產手術史。術前與患者家屬溝通后簽署行雙側髂內動脈球囊臨時封堵術+備子宮供血動脈栓塞術知情同意書。

二、方法

1.術前準備：術前對患者病情進行全面評估，聯合產科、婦科、麻醉科、介入科、外科、血液科等多學科合作。

2.雙側髂內動脈球囊置入術：在配備有DSA（GE，IGS730，USA）的復合手術室內，產婦臥于手術床上，麻醉成功后，采用改良Seldinger技術穿刺雙側股動脈成功，置入6/7F導管鞘。將DSA射線量設置為低劑量模式，同時將圖像采集幀數設置為3.75 fps；導絲引導下將5F Cobra導管送至雙側髂內動脈，手推對比劑后測量雙側髂內動脈直徑，根據髂內動脈直徑選擇球囊導管規格。將球囊導管送至雙側髂內動脈，手推對比劑證實球囊導管頭端位于髂內動脈主干，用稀釋對比劑充盈球囊（圖1），且球囊位置滿意后，即刻排空球囊。胎兒娩出后，胎盤分離前，立即通過壓力泵以6個標準大氣壓充盈雙側球囊。根據術中具體情況決定是否切除子宮。胎盤剝離結束，縫扎胎盤與子宮肌層創面，子宮切口縫合結束后，撤出球囊導管，此時產科醫生按壓宮底，評估有無活動性出血及出血量。

圖1 導絲引導下分別將球囊導管引入雙側髂內動脈主干，用稀釋對比劑充盈球囊

3.子宮供血動脈栓塞術：按壓宮底后均發現不同程度活動性出血，遂經右側股動脈鞘引入5F Cobra導管于雙側髂總動脈造影，應用350～560 μm明膠海綿顆粒、自制明膠海綿碎屑、彈簧圈等對子宮供血血管（子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈、髂外動脈分支）進行（超）選擇性栓塞；若采取上述方法仍不能有效控制活動性出血，則行子宮切除術。待產科醫生縫合皮膚切口后，拔出動脈鞘，加壓包扎穿刺點，清除陰道淤血，估算術中總出血量。

4.術后護理：按剖宮產及產后出血常規護理；穿刺點加壓包扎8 h，雙下肢伸直制動8 h，臥床休息24 h；觀察足背動脈搏動、雙足皮溫及穿刺點敷料情況；預防及監測相應并發癥的發生。

5.觀察指標：記錄術中出血量、術后24 h出血量、球囊置入過程X線曝光時間及照射劑量、子宮切除率、術后住院時間及并發癥情況。

結 果

一、手術情況

23例患者雙側髂內動脈球囊置入均獲得成功，術中使用的球囊規格為：8 mm×40 mm 5例，10 mm×40 mm 11例，12 mm×40 mm 7例。球囊置入過程中X線曝光時間平均為（88.7±16.8）s，球囊置入過程中接收放射線劑量平均為（18.2±4.5）mGy；術中出血量500～3 000 m1，平均 1 000 ml。

撤出球囊導管，產科醫生按壓宮底，均發現不同程度的活動性出血，遂采用超選擇性插管對子宮供血動脈進行栓塞，其中，22例供血血管均源自髂內動脈分支；1例同時合并髂外動脈分支供血，應用350～560 μm明膠海綿顆粒、自制明膠海綿碎屑、彈簧圈對供血血管進行栓塞，復查造影示栓塞效果良好（圖 2）。

二、治療效果

術后 24 h 出血量 70～1200 m1，平均 580 ml，術后住院時間4～10 d，平均7 d。產出23名新生兒，1分鐘Apgar評分：10分19名，9分2名，8分、7分各1名，經清理呼吸道、面罩吸氧、妥善保暖等治療后，5分鐘Apgar評分均達10分；隨訪期間未發現術中及術后的嚴重相關并發癥。

圖2 典型病例（34歲，因“停經30周，陰道流水9小時余”入院，兇險型前置胎盤并胎盤植入；髂內動脈合并髂外動脈分支參與子宮供血）剖宮產術后即時行子宮供血動脈栓塞術治療前后

接受栓塞治療患者均出現輕度的下腹部疼痛及墜脹感，3～4 d后癥狀消失，5例出現間歇性發熱，體溫波動在37.3～38.7℃，經解熱鎮痛對癥治療后，1周內體溫降至正常?；颊咝g后無腎功能損害，無脊髓及周圍神經損害，無盆腔感染并發癥。雙下肢運動、感覺功能如常，雙下肢足背動脈搏動正常。1例因胎盤植入子宮下段肌層至漿膜層，并部分植入膀胱，行全子宮切除及膀胱部分切除修補術，術中出血3 000 ml，術后8 d好轉出院。

討 論

兇險型前置胎盤是引發剖宮產術中及產后大出血的主要急重癥之一，其發生率呈逐年增加的趨勢[2-3]。兇險型前置胎盤伴胎盤植入者剖宮產術中平均出血量高達3 000～5 000ml，甚至高達10 000 ml以上，嚴重威脅產婦的生命安全[4]。近年來，介入手術已被越來越多的應用于兇險型前置胎盤伴胎盤植入的治療[5-7]。Paull等[7]于1995年首先報道預防性髂內動脈球囊閉塞術在胎盤植入病例中的應用，發現術中出血量及輸血量明顯減少。蔣艷敏等[2]通過比較剖宮產術前預防性雙髂內動脈球囊閉塞術與常規剖宮產治療兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者，發現預防性雙髂內動脈球囊閉塞術能有效減少患者的術中出血量、輸血量及相關并發癥。國內的大宗病例報道表明，球囊導管暫時封堵腹主動脈治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者，能減少產后出血及輸血量，縮短剖宮產時間，減少子宮切除風險，維持患者圍術期生命體征平穩[8-9]。本研究將雙側髂內動脈置入球囊導管臨時封堵術運用到23例兇險型前置胎盤并胎盤植入剖宮產中，在控制術中出血、降低子宮切除風險等方面，同樣取得了較好的療效。

產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量>500 ml、剖宮產分娩者出血量>1 000 ml；產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因，張方芳等[10]研究表明:產后出血發生率為3.45%（135/3 917）；產后出血的主要原因為宮縮乏力（55.56%）和胎盤因素（37.78%）；前置胎盤及胎盤植入是產后出血的高危因素；早期診斷和正確處理產后出血對其預后意義重大[3]；血管造影能發現平均流速為1～2 ml/min的造影劑溢出表現，因此，筆者以復合手術室為平臺，通過術后及時造影，可迅速有效地發現隱匿性產后出血，識別出血責任血管，做到早期發現，早期治療；研究表明，子宮動脈栓塞治療產后出血具有手術時間短、術中出血少的優勢，尤其在有胎盤植入的情況下，子宮動脈栓塞的止血成功率更高[11-12]。本研究發現，在胎盤娩出并撤出球囊導管后，產科醫生按壓宮底，均發現不同程度的活動性出血，而髂動脈造影未見明確造影劑外溢征象，考慮活動性出血源于植入胎盤的剝離過程中造成的創面滲血；經采用（超）選擇性插管對子宮供血動脈進行栓塞，其中，22例子宮供血血管均源自髂內動脈分支；1例同時合并髂外動脈分支供血，應用350～560 μm明膠海綿顆粒、自制明膠海綿碎屑、彈簧圈對供血血管進行栓塞，術后24 h出血量較少，其中3例術后24 h出血量>1 000 ml，考慮可能是胎盤植入范圍較大，創口廣泛滲血所致，均通過后續藥物保守治療后好轉。栓塞后出現輕度的下腹部疼痛、墜脹感及間斷發熱，考慮為栓塞后綜合征，經對癥治療后好轉。

本組23例兇險型前置胎盤并胎盤植入患者的手術治療均于復合手術室內“一站式”完成，通過術前阻斷髂內動脈血流，減少剖宮產術中出血，術后造影評估止血效果，并行盆腔動脈栓塞止血治療，將外科手術的有效性與介入手術的微創性相結合，最大程度地保障了手術的安全與效果，拓寬了疾病治療指征，避免了患者因多次麻醉與轉運而錯失最佳治療時機，有效降低了患者住院時間，在兇險型前置胎盤并胎盤植入的治療中有著廣闊的應用前景。但是，復合手術過程中諸多環節的管理、配合、優化以及相關人員的專業性培訓仍是亟需進一步規范的問題。

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