明膠海綿顆粒和聚乙烯醇顆粒治療瘢痕妊娠的臨床效果比較

劉津華 張磊 穆永旭

子宮瘢痕妊娠是一種較為特殊的異位妊娠，好發(fā)于既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，其特征為妊娠囊或胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)后子宮切口的瘢痕處。其發(fā)病率較低，約為0.449%[1]。近年來(lái)，瘢痕妊娠發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，因觀察治療期間或清宮術(shù)過(guò)程中易發(fā)生難以控制的大出血，危及孕婦生命，臨床上多在進(jìn)行清宮術(shù)前預(yù)防性行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。用于子宮動(dòng)脈栓塞的栓塞劑種類(lèi)眾多，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多的包括明膠海綿（gelfoam，GF）顆粒、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒及三聚明膠海綿微球（tris-acryl gelatin microspheres，TAGM）等，但至今仍無(wú)研究對(duì)不同栓塞劑治療瘢痕妊娠患者的療效進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)，本研究通過(guò)比較使用GF和PVA行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠患者的術(shù)后療效，以期對(duì)此兩種栓塞劑的栓塞效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年1月—2016年1月我院介入科收治的52例瘢痕妊娠患者，臨床癥狀多以停經(jīng)后腹痛、不規(guī)則陰道流血、血β-人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）升高等為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)婦科彩色多普勒超聲檢查確診為瘢痕妊娠；②確診后均采用介入治療聯(lián)合清宮術(shù)的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已接受人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)治療；②嚴(yán)重肝、腎功能障礙；凝血功能障礙或其他不適宜行介入治療術(shù)者[2-3]。根據(jù)介入治療術(shù)中使用栓塞顆粒的不同將其分為兩組，GF組28例，PVA組24例，兩組的年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-HCG值、孕囊最大直徑、切口處最薄肌層厚度、胎心搏動(dòng)比例、血流信號(hào)豐富比例等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

二、治療方法

完善相關(guān)術(shù)前檢查，如婦科彩超、血常規(guī)、血型、凝血、術(shù)前九項(xiàng)等，做碘過(guò)敏試驗(yàn)，明確診斷后在數(shù)字減影血管造影（DSA）下行介入治療術(shù)[4]：患者取仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾。局麻后以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后，送入5F動(dòng)脈鞘置雙側(cè)子宮動(dòng)脈作DSA造影明確病灶。經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈勻速推注甲氨蝶呤（MTX）各25 mg，生理鹽水稀釋至 50 ml；流速 4～8 ml/s，平均 6 ml/s。對(duì)A組和B組患者分別予GF顆粒和PVA顆粒行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。待子宮動(dòng)脈分支消失、主干顯影時(shí)停止栓塞。最后退出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血后加壓包扎，術(shù)后患者在醫(yī)護(hù)人員的陪同下返回病房。術(shù)后右下肢制動(dòng)，穿刺點(diǎn)壓迫，常規(guī)止血、抗感染、保肝等對(duì)癥支持治療。密切觀察患者生命體征變化[5]。

三、觀察指標(biāo)

所選患者均于介入治療術(shù)后48 h復(fù)查血β-HCG值及彩色多普勒超聲，此后每隔2～3 d定期復(fù)查，擇期在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，并監(jiān)測(cè)清宮術(shù)中出血情況。

觀察所有瘢痕妊娠患者的介入治療術(shù)成功率、術(shù)后陰道出血情況、清宮術(shù)中出血量的多少以及血β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間、孕囊最大直徑、切口處最薄肌層厚度、胎心搏動(dòng)比例、血流信號(hào)豐富比例等指標(biāo)變化情況[6-9]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 GF組和PVA組一般情況比較 （±s）或例（%）

表1 GF組和PVA組一般情況比較 （±s）或例（%）

剖宮產(chǎn)次數(shù) 停經(jīng)時(shí)間 術(shù)前血β-HCG值 孕囊最大 切口處最薄肌層 血流信組別 例數(shù) 胎心搏動(dòng)GF組PVA組統(tǒng)計(jì)量P值28 24年齡（歲）28．8±2．3 29．0±3．2 t＝－0．28 0．78（次）1.46±0.51 1.42±0.50 t=0.34 0.74（d）44.61±3.38 44.21±4.27 t=0.37 0.71（×103IU/L）10.8±3.7 10.3±3.5 t=0.47 0.64直徑（cm）2.41±0.13 2.34±0.16 t=1.73 0.09厚度（cm）0．14±0．02 0．14±0．02 t＝0．18 0．85 4（14.29）3（12.50）χ2=0.05 0.83號(hào)豐富16（57.14）14（58.33）χ2=0.01 0.93

結(jié) 果

52例患者均成功行介入治療術(shù)，均未發(fā)生術(shù)中大出血，術(shù)后清宮手術(shù)順利，無(wú)子宮切除患者。52例患者均未發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、導(dǎo)管導(dǎo)絲斷裂等并發(fā)癥。

GF組28例患者行介入治療術(shù)后，陰道出血顯著減少者26例，減少者2例；PVA組24例患者行介入治療術(shù)后，陰道出血顯著減少者23例，減少者1例。兩組瘢痕妊娠患者行介入治療術(shù)后均有效改善臨床癥狀，改善率均為100%。

兩組患者清宮術(shù)中出血量、清宮術(shù)后妊娠組織殘留發(fā)生率、住院時(shí)間、血β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間、孕囊最大直徑、切口處最薄肌層厚度、胎心搏動(dòng)比例、血流信號(hào)豐富比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

討 論

瘢痕妊娠是一種具有高風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是異位妊娠的少發(fā)特殊類(lèi)型。受精卵種植在剖宮產(chǎn)瘢痕處，此處肌層較薄，子宮下段肌纖維缺乏有效收縮，在刮宮或自然流產(chǎn)時(shí)，不僅絨毛較難完全剝離，還易引發(fā)難以控制的大出血[10]。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)瘢痕妊娠患者一般采用介入治療術(shù)聯(lián)合行清宮術(shù)的治療方案。GF顆粒和PVA顆粒是臨床醫(yī)師行介入治療術(shù)時(shí)常選用的栓塞物質(zhì)，且均屬于海綿類(lèi)的栓塞物質(zhì)。GF是一種無(wú)毒、無(wú)抗原性的蛋白膠類(lèi)物質(zhì)，屬于中期栓塞物質(zhì)。采用其進(jìn)行血管栓塞后14～19 d開(kāi)始吸收，3個(gè)月后組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)其被完全吸收。PVA顆粒是一種高分子材料，不溶于水，在體內(nèi)不降解，可使血管永久栓塞，屬于永久性栓塞物質(zhì)[11]。

表2 兩組介入治療術(shù)后效果指標(biāo)比較 （±s）或例（%）

表2 兩組介入治療術(shù)后效果指標(biāo)比較 （±s）或例（%）

組別 例數(shù)胎心搏動(dòng)GF組PVA組統(tǒng)計(jì)量P值28 24術(shù)中出血量（ml）45.18±8.29 44.46±9.24 t=0.29 0.77清宮術(shù)后妊娠組織殘留2（7.14）1（4.17）t=0.02 0.89住院時(shí)間（d）9.64±2.01 8.21±1.64 t=1.63 0.11血β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間（d）13.32±3.67 11.91±3.43 t=1.42 0.16孕囊最大直徑（cm）1.87±0.24 1.93±0.26 t=-0.82 0.41切口處最薄肌層厚度（cm）0.13±0.02 0.13±0.02 t=-0.52 0.61 1（3.57）1（4.17）χ2=0.37 0.54血流信號(hào)豐富1（3.57）1（4.17）χ2=0.37 0.54

本研究以52例行介入治療術(shù)的瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，根據(jù)介入治療術(shù)中選用的不同栓塞劑分為GF組和PVA組，研究結(jié)果顯示：52例患者均成功行介入治療術(shù)。兩組患者行介入治療術(shù)后的臨床癥狀改善情況、血β-HCG值及超聲影像學(xué)表現(xiàn)等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可得出，在介入治療術(shù)中選用GF顆粒或PVA顆粒對(duì)瘢痕妊娠患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，其近期療效并無(wú)明顯差異。

劉月平等[10]對(duì)比不同栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療瘢痕妊娠的研究結(jié)果顯示，PVA顆粒栓塞劑組的有效率明顯高于明膠海綿顆粒組。焦旭東等[13]通過(guò)探討不同栓塞劑、不同栓塞水平在經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對(duì)女性卵巢功能的影響，結(jié)果顯示不同栓塞劑術(shù)后3個(gè)月的血清雌激素（E2）、促卵泡成熟素（FSH）、黃體生成素（LH）水平并無(wú)明顯差異。唐英杰等[14]比較研究黃體酮-平陽(yáng)霉素乳劑、聚乙烯醇微粒和超液態(tài)碘化油-明膠海綿在介入治療中的臨床療效及不良反應(yīng)，結(jié)論認(rèn)為三種栓塞劑在介入治療后臨床療效無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果亦顯示選用不同栓塞劑行介入治療術(shù)，術(shù)后療效并無(wú)明顯差異，與以往研究結(jié)果基本一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者及臨床醫(yī)師對(duì)選用不同栓塞劑行介入治療術(shù)是否對(duì)患者預(yù)后有不同影響眾說(shuō)紛紜，并無(wú)明確的統(tǒng)一結(jié)論，這一問(wèn)題仍待進(jìn)一步研究。

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