視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變的鑒別要點

楊云荔

【摘要】 目的 比較視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變患者的臨床表現(xiàn)， 分析兩種疾病的鑒別要點。方法 回顧性分析25例（25眼）視神經(jīng)炎和25例（25眼）前部缺血性視神經(jīng)病變患者的臨床資料， 觀察患者一般情況、體征、視野檢查、熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果等。結(jié)果 視神經(jīng)炎患者中男9例、女16例， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者中男13例、女12例；視神經(jīng)炎患者平均年齡為（39.50±17.68）歲， 低于前部缺血性視神經(jīng)病變患者的（65.67±17.28）歲， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。視神經(jīng)炎多發(fā)于中青年人， 女性多于男性；前部缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)于中老年人， 男女發(fā)病率無差別。視神經(jīng)炎患者的瞳孔直徑較前部缺血性視神經(jīng)病變患者的瞳孔直徑略大。視神經(jīng)患者視野缺損形態(tài)以彌漫性視野缺損、中心暗點多見， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者則以與生理盲點相連的扇形缺損多見。視神經(jīng)炎患者在熒光素眼底造影早期， 均顯示出視乳頭毛細(xì)血管擴張、并開始有熒光素滲漏；前部缺血性視神經(jīng)病變在造影早期顯示熒光充盈缺損而呈弱熒光。結(jié)論 視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變患者有很多相似的表現(xiàn)， 但又各有特點， 掌握二者臨床特征中存在的細(xì)微的差別， 對兩種疾病的鑒別診斷有重要的價值。

【關(guān)鍵詞】 視神經(jīng)炎；前部缺血性視神經(jīng)病變；視野；熒光素眼底血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.039

視神經(jīng)炎原因多為視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病， 全身性傳染性疾病、局部感染及鄰近組織感染的蔓延， 中毒和全身代謝障礙。前部缺血性視神經(jīng)病變是由于視乳頭的營養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙， 而引起缺血缺氧的急性血供障礙性疾病[1]。二者在臨床上均表現(xiàn)為急性視力下降， 可單眼或雙眼同時發(fā)病。視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變存在非常相似的臨床特征， 有時很難區(qū)分兩種疾病。本研究比較分析視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床特點， 以期更好的了解這兩種疾病， 為早期的鑒別診斷提供幫助。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015年5月～2017年5月阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院眼科的視神經(jīng)炎和前部缺血性視神經(jīng)病變患者， 各25例（25眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間在8周以內(nèi)， 最佳矯正視力≥0.1， 中心固視， 排除其他眼部和全身疾病引起的視力下降。視乳頭炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性視力下降；②視乳頭充血水腫；③相對性瞳孔傳入障礙；④ 視覺誘發(fā)電位異常；⑤除外視網(wǎng)膜及顱內(nèi)疾病導(dǎo)致的視力下降。前部缺血性視神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性視力下降；② 視乳頭缺血水腫；③熒光素眼底血管造影顯示視乳頭熒光充盈遲緩或缺損。

1. 2 方法 收集所有患者的主訴和病史， 包括視力下降速度、程度， 是否伴發(fā)眼痛等伴隨癥狀。常規(guī)裂隙燈檢查及眼底檢查， 分析患者視盤形態(tài)、水腫程度、是否合并盤周出血等情況。所有患者均進(jìn)行瞳孔檢測， 包括RAPD。患者均進(jìn)行視野檢查、熒光素眼底血管造影檢查、頭部及視神經(jīng)磁共振（MR）檢查。記錄兩種患者一般情況、體征、視野檢查結(jié)果、熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況 視神經(jīng)炎患者中男9例、女16例， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者中男13例、女12例；視神經(jīng)炎患者平均年齡為（39.50±17.68）歲， 低于前部缺血性視神經(jīng)病變患者的（65.67±17.28）歲， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。視神經(jīng)炎多發(fā)于中青年人， 女性多于男性；前部缺血性視神經(jīng)病變多發(fā)于中老年人， 男女發(fā)病率無差別。

2. 2 體征 視神經(jīng)炎患者的瞳孔直徑較前部缺血性視神經(jīng)病變患者的瞳孔直徑略大。

2. 3 視野檢查結(jié)果 視神經(jīng)患者視野缺損形態(tài)以彌漫性視野缺損、中心暗點多見， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者則以與生理盲點相連的扇形缺損多見。

2. 4 熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果 視神經(jīng)炎患者在熒光素眼底造影早期， 均顯示視乳頭毛細(xì)血管擴張并開始有熒光素滲漏；前部缺血性視神經(jīng)病變在造影早期顯示熒光充盈缺損而呈弱熒光。

3 討論

3. 1 一般情況 視神經(jīng)炎多發(fā)生于中青年人， 以年輕女性居多。而前部缺血性視神經(jīng)病變常見于老年人， 男女無明顯差異。視神經(jīng)炎的原因有脫髓鞘疾病， 自身免疫性疾病、感染性疾病以及疫苗接種后免疫反應(yīng)， 但有半數(shù)患者病因不明。前部缺血性視神經(jīng)病變患者多為小視盤或合并有高血壓、高血脂、糖尿病及其他血管性危險因素， 發(fā)病時間以晨起多見[2]。

3. 2 癥狀 視神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)為視力急劇下降， 可在1～2 d內(nèi)視力嚴(yán)重障礙， 甚至光感。發(fā)病1周視力損害最嚴(yán)重， 隨后視力逐漸恢復(fù)。此外， 還有閃光感， 眼眶痛， 特別是眼球轉(zhuǎn)動時疼痛。前部缺血性視神經(jīng)病變視力下降程度多為中度， 有部分患者存在頭痛或眼周疼痛。

3. 3 體征 兩種疾病患眼瞳孔都會散大， 視神經(jīng)炎患者的瞳孔直徑較前部缺血性視神經(jīng)病變患者的瞳孔直徑略大。直接光反射遲鈍或消失， 間接光反射存在。視神經(jīng)炎若累及視乳頭， 視乳頭呈充血性水腫， 水腫為彌漫性中度水腫。而前部缺血性視神經(jīng)病變更易表現(xiàn)為局部視乳頭水腫、顏色蒼白、盤周出血的可能性大大高于視神經(jīng)炎。

3. 4 視野檢查 視乳頭炎視野改變主要是巨大的中心暗點， 中心暗點大而致密。有些伴隨球后視神經(jīng)炎， 球后視神經(jīng)炎可因損害部位不同分為軸性、周邊性、完全橫斷性。軸性視神經(jīng)炎炎癥只損及乳頭黃斑束， 視野表現(xiàn)為巨大的中心暗點。周邊性視神經(jīng)炎炎癥損及視神經(jīng)束膜， 表現(xiàn)為周邊視野向心性縮小。完全橫斷性視神經(jīng)炎者患側(cè)視野完全喪失[3]。前部缺血性視神經(jīng)病變的視野缺損多為與生理盲點相連的扇形缺損。睫狀后動脈呈扇形分布， 供應(yīng)相應(yīng)部位的視神經(jīng)和脈絡(luò)膜， 這種血液供應(yīng)特點可以解釋前部缺血性視神經(jīng)病變的扇形視野缺損現(xiàn)象。表現(xiàn)為與生理盲點相連的弓形或扇形暗點， 與視盤改變部位相對應(yīng)。視野的缺損常繞過注視區(qū)， 故中心視力一般無太大障礙。缺損雖然也常常達(dá)到可以占據(jù)一個象限甚至一半以上的視野， 但缺損并不以水平正中線或垂直正中線為界[4， 5]。endprint

3. 5 熒光素眼底血管造影檢查 視乳頭炎是炎癥性疾病， 局部毛細(xì)血管擴張充血、血管通透性增高， 因而造影早期（動脈期）即出現(xiàn)熒光滲漏現(xiàn)象。而缺血性視乳頭病變則為視乳頭血管部分梗阻或部分灌注壓降低而造成視乳頭缺血， 因此造影早期呈現(xiàn)的是部分充盈缺損而呈現(xiàn)弱熒光。雖然有一些病例在造影早期， 因梗阻缺血的部位有代償性毛細(xì)血管擴張而呈強熒光， 但整個視乳頭的強熒光有明顯的不勻稱和不對稱。這種不對稱、與視野的缺損部位是一致的。在造影晚期（靜脈期后）， 視乳頭炎的表現(xiàn)為視乳頭的熒光滲漏增加、整個視乳頭呈均勻的強熒光。缺血性乳頭病變的熒光滲漏一般在靜脈期后出現(xiàn)[6-9]。所以， 多拍造影早期片， 仔細(xì)觀察視乳頭充盈、滲漏情況， 有助于兩種疾病的鑒別診斷。

綜上所述， 視乳頭炎和前部缺血性視神經(jīng)病變是眼科臨床常見病， 兩者有很多相似的臨床特征。容易造成誤診， 甚至延誤治療。但是， 兩種疾病由于發(fā)病機制不同， 又存在各自的臨床特征。本文的研究證明， 兩種疾病在患者一般情況、臨床癥狀、眼科查體體征、視野缺損情況、熒光素眼底血管造影結(jié)果等多方面存在差異， 有助于早期對兩種疾病作出正確的診斷， 并進(jìn)行及時有效的治療。

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[收稿日期：2017-09-22]endprint