甘州區醫療機構藥品網上采購工作的實踐與思考

楊 文，張鴻雁

（1.張掖市甘州區衛生和計劃生育委員會，甘肅 張掖 734000；2.張掖市甘州區婦幼保健院，甘肅 張掖 734000）

實施國家基本藥物制度是深化醫療衛生體制改革的五項重點工作之一，是保證群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔，緩解群眾看病貴的基本保障制度，是突出惠民措施，提高服務水平，增強改革實效的重要手段。做好藥品網上采購工作是保障基本藥物制度順利實施的主要舉措。甘州區從2010年9月開始在27家鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心實施基本藥物制度，到目前在全區所有27家鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心、245家村衛生室、2家區直醫療單位全面實施基本藥物制度。開始實施基本藥物制度以來，多次深入鄉鎮衛生院、村衛生室、區直醫療機構和藥品配送企業，與醫務工作者座談，隨訪患者和群眾，和藥品配送企業負責人溝通，進行了多次專題調研。調研顯示，我區基本藥物制度和藥品網上采購總體情況良好，但同時工作中還有許多不足，改革面臨的阻力還很多，許多新的問題、難題亟待解決，期待政策不斷完善，為改革營造良好的配套環境，使基本藥物制度這一惠民工程真正取得實效。現就我區實施基本藥物制度及網上藥品采購的主要工作及取得的成效、面臨的問題和建議報告如下。

1 藥品網上采購的基本情況

面對新醫改推行以來，多重任務疊加、多種矛盾并存、多種困難同在的局面，我區基本藥物制度各項工作依然嚴格按照省衛計委醫改進度推進實施，區衛生行政部門、醫療機構齊心協力、攻堅克難，做了大量卓有成效的工作，成立了藥品采購工作領導小組，設立了區藥品集中采購和配送管理辦公室，配備了工作人員，針對剛開始我區藥品網上采購由于醫療機構拖欠藥品配送企業的藥品款，導致藥品配送率較低、醫療機構無藥看病的現狀，于2013年2月召開了全區藥品網上采購配送工作會議，組織藥品配送企業、醫療機構和區衛生局簽訂了三方藥品配送協議，每季度定期對藥品采購和配送情況進行通報，積極籌措藥品采購周轉金380萬元，實現全區藥品款統一支付，基本藥物網上集中采購機制逐步完善，基本藥物制度在我區醫療機構逐步實施，切實改變了“以藥養醫”的局面，從根本上解決了城鄉居民“看病難、看病貴”和“無藥看病”的問題，努力建立起覆蓋城鄉，與公共衛生、醫療服務、醫療保障體系相銜接，規范的藥品采購配送保障體系，實現了藥物集中采購“六統一”。

1.1 統一配備和使用

甘州區人民醫院、區婦幼保健院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室統一配備和使用甘肅省中標藥品，必須通過省衛計委藥品集中采購平臺采購。鄉鎮衛生院（含村級衛生室）、社區衛生服務中心100%使用基本藥物；區人民醫院、區婦幼保健院所使用的基本藥物采購金額和銷售量不低于全部藥品的50%。

1.2 統一集中采購

甘州區所有公立醫療機構（包括村衛生室）除國家實行特殊管理的麻醉藥品、精神藥品、放射藥品、生物制品、中藥飲片等以外的藥品，必須在甘肅省藥品集中采購平臺上統一采購。醫療衛生機構按照藥品實際庫存情況，每月在規定的時間將采購計劃報到區藥采辦進行審核，由區藥采辦根據藥品庫存、用藥特點進行審核批準后，醫療機構在規定的時間向省衛計委藥品和醫用耗材采購平臺提交采購計劃。

1.3 統一“零差率”銷售

醫療衛生機構所有藥物按照省衛計委藥品集中采購中心公布的中標價格統一實行零差率銷售。全面落實各項“零差率”銷售補助政策，打消醫療機構實行零差率銷售的后顧之憂，使藥品零差率銷售工作真正落到實處。

1.4 統一集中配送

中標配送企業在省衛計委藥品集中采購平臺上收到醫療衛生單位提交的采購計劃后，根據提交的采購訂單，及時在采購系統確認并根據配送時限，積極組織貨源，不折不扣地按照采購平臺確定的藥品名稱、生產企業、規格、數量等相關信息在規定的時間內將藥品配送到醫療機構中心藥庫。對不配送或配送不及時的藥品配送企業，區衛生局將通知甘州區所有醫療衛生單位不再購買該企業的藥品。同時，從繳納的4萬元履約保證金中以每降低5個百分點按照400元乘以未配送藥品總金額進行扣減，履約保證金扣完或不夠扣減時，終止該企業在甘州區各級醫療衛生單位的藥品配送權，并將該企業列入黑名單上報省衛計委。

1.5 統一結算

醫療衛生機構每月在規定的時間內將藥品款匯入財政局非稅收入專戶，區藥采辦根據醫療機構提供的藥品驗收相關證明和藥品配送企業出具的正規發票和省衛計委藥品采購平臺的數據以及審批的采購計劃，及時復核，按照藥品配送到醫療機構藥庫之日起，30日內支付80%藥品款，60日之內全部付清的要求進行匯總、制表。區藥采辦及時為區財政局提供結算和付款依據，由區財政局統一支付藥品配送企業藥品款。

1.6 統一監管

區藥采辦通過省衛計委藥品采購監管平臺和醫院管理系統，對各醫療衛生單位藥品采購配送的金額、數量、價格、藥品入庫等情況進行適時監控，對配送企業沒有達到要求的及時督促配送，對醫療機構操作不規范的加以整改，使藥品采購配送全過程公開透明、規范運作。

2 取得的主要成效

2.1 規范了藥品購銷行為，從源頭上杜絕了藥品采購和銷售領域中的不正之風

以往藥品和醫用耗材采取一對一的分散采購，信息不通暢，暗箱操作；而現在的網上集中招標采購公開、透明，規范了購銷行為，保證了高質量知名品牌通過有規模的經營配送渠道進入醫院，有助于糾正行業不正之風。

2.2 降低了藥品虛高價格，減輕了患者看病負擔

全區22家鄉鎮衛生院、5個社區衛生服務中心、245個的村衛生室和區人民醫院、區婦幼保健院實行了藥品零差率銷售，醫療機構基本藥物全部實現網上集中采購，統一價格、統一配送、統一回款。醫療機構所有藥品按國家中標價銷售，大幅度降低醫療衛生機構人均住院費用和門診費用，實現了區、鄉、村三級定點醫療機構藥品同質同價，給人民群眾帶來更多的實惠，全面落實了黨和政府的這一項民心工程。從2012年3月網上采購至目前，共計在網上采購藥品36 438萬余元，藥品價格平均下降21.2%，共計讓利患者5 465.8萬余元，網上采購率和配送率與2012年相比增幅達148.7%，藥品配送率從2012年網采配送率的52.52%增至2016年100.00%，有效減輕了群眾的就醫負擔。

2.3 促進了醫療機構內部管理

鄉村醫療機構、城市社區及二級以上公立醫療機構按照全省中標藥品目錄，統一使用藥品通用名、取消商品名、嚴格限定藥品劑型規格，規范了醫療機構的處方用藥行為。各醫療機構以建立和完善基本藥物采購機制為契機，加強基層醫務人員的培訓和考核，推進基本藥物臨床應用指南和處方集的普遍使用，對基層醫療衛生機構和醫務人員的用藥行為進行監管，引導和規范了基層醫務人員的用藥行為，引導群眾逐漸轉變了用藥習慣，促進臨床首選和合理使用基本藥物。

2.4 增強了醫療機構的公共衛生服務能力

實施基本藥物制度后，同步推進的基本公共衛生均等化工作使基層醫療機構由以前“重治療輕預防”轉變為“醫療和公共衛生服務兩手抓”，基層醫療機構防病、保健、康復功能增強，進村入戶送健康活動得到進一步深化。

2.5 體現了醫療機構的公益性

取消藥品加成，打破了以藥養醫機制，醫療機構“以藥養醫”的觀念得到根本改變，“藥價虛高”現象失去了生存的土壤，各級醫療機構不再依賴藥品去創收，而是將更多的精力投入公共衛生、預防保健、健康教育上來，醫療機構公益性逐步回歸。

3 存在的主要問題

3.1 財政補償政策落實較困難

實行基本藥物制度以后，醫療機構收入構成由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。由于財政補償不能按時落實或補償不足，補償標準不能彌補醫療機構減少的收入，加之醫療機構往年因基建、購置醫療設備等債務較多，醫療機構為維持運轉，就挪用藥品款，造成藥品款回款困難，醫療機構基本藥物的采購受到一定影響，特別是村衛生室的補助政策尚不完善，長期穩定的財政補助機制尚未建立，實行藥品零差率以后，影響了鄉村醫生的收入，鄉村醫生情緒很不穩定。

3.2 配送基本藥物的公司過多

甘州區配送基本藥物的企業有45家，個別公司由于配送品種較少，以無貨或零利潤為由拒絕配送，導致這些藥品出現斷貨情況。一個衛生院需要用的藥品由很多公司配送，驗收入庫手續煩瑣，加大了基層醫療衛生機構的工作量，部分配送企業把藥品配送到鄉鎮衛生院戰線太長、費用較高，不可避免地要發生虧損。

3.3 基本藥物目錄品種較少

基本藥物醫療機構在使用過程中存在品種不夠用的現象，而且結構不合理，主要表現為：一是513種基本藥物目錄中，還有基層醫療機構基本用不上的抗麻風藥、抗瘧藥、抗血吸蟲藥、抗艾滋病要等近百種，大部分能用的基本藥物品種只有三百多種；二是農村常見病、多發病的治療藥物過少、品種單一。春秋冬季多發感冒咳嗽，咳嗽的病因各種各樣，而目錄中治療咳嗽的用藥只有幾種，根本不能滿足臨床需要；三是上級醫院與基層用藥不銜接，從大醫院轉到基層醫療衛生機構進行康復治療的患者，其在大醫院的用藥往往不在國家基本藥物范圍內；四是兒科、婦科、急救和慢性病的藥物相對不足；五是深受群眾信賴的品牌藥缺少，如同仁堂、河西制藥廠生產的中成藥很多都沒有，老百姓對中標較多的個別企業生產的藥不認可。

3.4 縣區衛生行政部門對配送企業監管難度較大

全省統一招標網上采購以后，配送企業對配送藥品的隨意性很大，利潤大的藥品強行給基層醫療機構配送，利潤小的藥品拒絕配送，致使基層醫療機構一些常用的藥無法配送到位，而一些不常用、價格高的藥品超過采購計劃配送，導致這些藥品庫存較多，占用了衛生院一定的流動資金，造成基層醫療機構不能按照相關規定及時付款，縣區衛生行政部門監管難度較大，現在對配送企業的管理措施只能是上報《基本藥物網上采購合同未履行統計表》，但問題一直沒有得到解決，群眾新一輪的看病貴、看病難的問題又將出現。

3.5 部分基層醫療機構存在患者流失現象

患者流失的原因主要是基層藥品種不足，因為實施績效工資后，醫務人員的工作積極性也受到影響，對一些老年患者和兒童患者以無藥為理由，把患者推到上級醫院，由此導致的后果是群眾就醫的方便程度下降，現在稍微嚴重的疾病就要轉到區醫院或市醫院，而區醫院和市醫院的費用要高于鄉鎮衛生院，導致群眾看病的成本增加了。長此以往，藥品減少后，衛生院接收到的病種相應減少，特別是專科和手術患者少了很多，基層醫療衛生服務機構的服務能力會下降。部分規模大、醫療服務能力較強、擁有特色?？频泥l鎮衛生院功能受限?；舅幬锱鋫淠夸浿饕且脏l鎮衛生院基本醫療服務項目為主，不能滿足這些專科特色明顯的衛生院醫療服務需要，在一定程度上影響了這些衛生院的發展。

3.6 新農合報銷目錄與基本藥物目錄不一致

新農合報銷目錄與基本藥物目錄不完全吻合，一些常用的基本藥物不在新農合報銷藥目錄內，甘肅省2011年招標的1 079個品規中，區直醫療機構有24種，鄉鎮衛生院有33種，村衛生室有489種合作醫療不予報銷，這在一定程度上增加了患者和基層醫療機構的矛盾，造成醫療糾紛的隱患。

4 對策和建議

4.1 建立健全科學長效的多渠道補償機制

細化醫療機構的補償標準、補償額度、補償時限等具體的操作辦法，足額落實補償資金，發揮財政基本保障作用。財政資金是否能夠補償到位，能夠補償到什么程度，關乎基本藥物回款機制的建立和運行，是基本藥物制度推進的一個重要支撐，因此必須形成常態的財政補償機制，確保補償資金及時足額到位，防止資金鏈斷裂影響基本藥物供應。同時積極爭取資金，化解以往債務，緩解醫療機構資金壓力。

4.2 進一步健全基本藥物招投標管理辦法

加強招標價格、市場購銷價格及配送費用的監測，在保持生產企業合理盈利的基礎上，壓縮不合理費用，降低一些獨家生產的藥品價格，適當提高一些價格低的藥品的價格，確保招標藥品能100%配送。對因惡意競標拒不供貨的企業堅決清理出甘肅省基本藥物配送市場。增加中標生產企業的數量，一個品規的藥品由2~3家生產企業中標配送，藥品配送企業準入要考慮農村醫療衛生機構的實際，一些鄉鎮衛生院離城區較遠，藥品需求量不大，如果藥品配送企業能夠將一個醫療機構所需藥品一次足額配送，這樣既節約了配送企業的資源及成本，又方便了醫療機構。因此，在藥品配送企業準入上，一個縣區確定4~5家有配送實力的配送企業集中配送，一個醫療機構每次的采購計劃盡量由一家配送企業配送，以減少配送成本和降低醫療機構的工作量。

4.3 增加基本藥物目錄

基本藥物目錄所列的基本藥物婦科、兒科用藥較少，無法滿足群眾的臨床用藥，2012版國家基本藥物目錄雖然增加了一部分用藥，但一些群眾常用、價格較低的藥品沒有列入基本藥物目錄，省上在這次基本藥物目錄增補中，增補了200種左右群眾常用藥為基本藥物，以滿足醫療機構臨床用藥。調整新農合報銷目錄，使患者看病就醫時只要是基本藥物都能得到報銷。

4.4 加強對中標生產企業和配送企業的監管

加強對中標生產企業的考核，根據綜合評價藥品質量、價格、服務和信譽等，每月在網上進行通報，加大對配送率低的企業的處理力度，將配送企業的管理權限下放到縣區衛生行政部門，由醫療機構、縣區衛生行政部門和配送企業簽訂三方藥品配送合同，對無故不發貨或者長期斷貨的配送企業按照合同嚴肅處理。藥品生產企業應在各市縣推薦的范圍內選擇配送商，全面考察衡量其配送能力。建立對配送企業的考核評價機制，實行動態管理，對目前一直是零配送的取消其配送資格，相關生產企業重新選擇配送企業。對惡意不配送、多次考核記錄不良的企業，制訂懲罰措施，逐步進行淘汰。

4.5 加大培訓和宣傳工作力度

一是由區衛生局醫政科、農衛科和醫改辦共同負責，集中時間，集中精力，做好全區各基層醫療衛生機構骨干人員和師資培訓。考慮到召集所有醫務人員長時間到區上集中培訓不現實，因此，全員培訓應以衛生院自行培訓為主，按照培訓大綱，對醫務人員的培訓不得少于74個學時，要求3個月內完成。各單位培訓前制訂好培訓計劃，培訓時做好簽到和培訓記錄，培訓后收集整理好有關資料，完成培訓總結，所有資料裝訂成冊，做成臺賬資料。二是加大宣傳工作力度。大力開展基本藥物制度和零差率銷售的知識宣傳，在社會上營造濃厚的宣傳氛圍。有針對性地開展政策宣傳活動，對廣大群眾，主要宣傳黨的惠民政策、基本藥物的安全性和有效性、報銷比例等方面的知識。對醫務人員，主要宣傳以打破“以藥養醫”格局，進一步改善服務態度，提高合理用藥的社會責任感，改善醫患關系等內容。同時，加強基層醫務人員思想教育，做好深入細致的思想政治工作，充分調動廣大干部職工支持改革、參與改革的積極性，避免產生一些不利于醫改目標實現的思想和行為。在宣傳中，主動公開監督電話，廣泛接受人民群眾、社會各界和患者對基本藥物制度實施工作進行監督。

4.6 強化督導檢查

堅持定期檢查機制，繼續推行季通報制度，夯實各項基礎工作，以規范的管理促進整體工作的開展，積極促進采購、配送、回款各個環節的順暢銜接，扎實推進基本藥物網上采購工作。