封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合抗生素沖洗治療起搏器囊袋破潰感染的效果觀察

何勤利，毛曉潤(rùn)，王彩霞，劉飛飛

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來(lái)，隨著心臟起搏適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大以及人口老齡化，植入心臟起搏器的患者人數(shù)逐年增加，同時(shí)起搏器植入患者并發(fā)癥也明顯增加，其最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥為起搏器囊袋破潰感染，發(fā)生率為1%~7%[1]。若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可導(dǎo)致感染遷延不愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身感染播散，甚至合并感染性心內(nèi)膜炎。我科于2015年6月至2017年4月對(duì)3例行永久起搏器植入術(shù)后發(fā)生囊袋破潰感染的患者采用可調(diào)節(jié)封閉式負(fù)壓引流（Vacuum Sealing Drainage，VSD）聯(lián)合抗生素沖洗進(jìn)行保守治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者3例，男1例，女2例。年齡24~76歲，平均 53歲。囊袋破潰感染發(fā)病時(shí)間：1例于起搏器植入術(shù)1個(gè)月后發(fā)生囊袋切口處破潰，起搏器外露，周圍紅腫，局部皮膚壞死，無(wú)化膿滲液表現(xiàn)；1例囊袋感染發(fā)生于起搏器植入術(shù)1年后。患者切口處皮膚發(fā)紅伴疼痛，起搏器外露，但無(wú)膿液及滲液；1例起搏器植入術(shù)4年后，患者訴囊袋外側(cè)緣出現(xiàn)一米粒大小丘疹，自行撓破后一直未能愈合，且出現(xiàn)紅腫熱痛征象，一月后有淡黃色液體滲出，起搏器外露，紅腫加重。3例患者均無(wú)發(fā)熱。

1.2 處理方法

（1）入院后除常規(guī)檢查外，均進(jìn)行心臟超聲檢查，明確無(wú)感染性心內(nèi)膜炎及贅生物；（2）3例患者均做細(xì)菌培養(yǎng)檢查，根據(jù)細(xì)菌種類給予抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療（頭孢唑酮、左氧氟沙星）；（3）清創(chuàng)術(shù)在心導(dǎo)管室進(jìn)行，常規(guī)消毒、局部清除感染壞死組織，充分清洗消毒原起搏器（依次使用過(guò)氧化氫溶液、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗囊袋），并行封閉式負(fù)壓引流術(shù)（VSD）；（4）VSD術(shù)后負(fù)壓維持在0.01～0.02 Kpa之間，觀察連接負(fù)壓后的VSD泡沫敷料明顯收縮變硬，每日早8：00行0.9%氯化鈉+雙氧水20 ml囊袋沖洗，每晚20：00行0.9%氯化鈉+慶大霉素8萬(wàn)U囊袋沖洗，治療5～7天，并合用左氧氟沙星注射液抗感染，行二期手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療10天后拆線，患者傷口痊愈，隨訪1年半未再出現(xiàn)囊袋破潰感染。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者植入永久起搏器后，可以大大改善其生存率及生活質(zhì)量，在心理上不同程度地對(duì)起搏器產(chǎn)生依賴，因此囊袋感染極易使患者產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理，擔(dān)心住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，更重要的是怕引起全身感染，導(dǎo)致起搏器功能失靈而危及生命。因此，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的焦慮和恐懼給予關(guān)心和體貼，詳細(xì)介紹封閉式負(fù)壓引流術(shù)的原理和優(yōu)越性，消除患者的顧慮，使其積極配合手術(shù)及治療。

2.1.2 患者評(píng)估 術(shù)前完善相關(guān)檢查，如心電圖、血常規(guī)等，監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，保持局部皮膚清潔干燥，避免電極片接觸皮膚，減少感染，配合醫(yī)生取創(chuàng)面分泌物送檢培養(yǎng)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予抗生素對(duì)癥治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電示波變化，注意心率是否與起搏頻率一致并做好記錄，每日做全導(dǎo)心電圖，評(píng)價(jià)起搏器和電極的性能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.2 負(fù)壓選擇及吸引效果觀察 護(hù)理人員隨時(shí)巡視病房、觀察患者局部皮膚及引流情況，每班進(jìn)行床旁交接。協(xié)助患者更換體位時(shí)勿壓迫或折疊引流管，以免阻止負(fù)壓源。引流瓶放于安全位置且低于傷口60～100 cm，妥善固定引流管，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。有效的負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流成敗的關(guān)鍵，避免尖銳物體如針頭、指甲等刺破封閉膜致引流失敗。負(fù)壓應(yīng)保持在0.01～0.02 Kpa之間，以吸引時(shí)局部可見(jiàn)管形，粘貼緊密為標(biāo)準(zhǔn)。前24小時(shí)，血性滲出物應(yīng)逐漸減少，如果持續(xù)有大量血性滲出物應(yīng)警惕是否有活動(dòng)性出血，暫停負(fù)壓引流，及時(shí)通知醫(yī)生。持續(xù)3~5天后，應(yīng)減小負(fù)壓，原則上患者不感到創(chuàng)面疼痛，同時(shí)有少量滲液在吸引為宜。觀察敷料是否塌陷、引流管有無(wú)堵塞、引流管管形是否存在等，如有漏氣，可在漏氣處以半透膜重新加覆。覆蓋敷料創(chuàng)面的皮膚一旦出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換貼膜，及時(shí)觀察和記錄引流物的顏色及量。

2.2.3 積極預(yù)防感染（1）遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)體溫。每日病房行空氣消毒2次，每次40分鐘。（2）保持有效的負(fù)壓吸引，負(fù)壓瓶引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，不宜超過(guò)1/2，操作時(shí)先夾管再分離負(fù)壓吸引器，防止引流物逆行感染，負(fù)壓瓶清潔消毒處理后放置100ml 0.1%含氯消毒液。早期置管沖洗使用0.9%生理鹽水500～1 000ml/d，可以預(yù)防創(chuàng)面滲出物過(guò)于濃稠堵管。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持 患者取床頭抬高20°～30°臥位休息，保持床鋪整潔干燥，勿使被服直接壓在創(chuàng)面和引流管上，防止引流管被壓迫或折疊而阻斷負(fù)壓源。臥床期間囑患者避免抬高患側(cè)手臂，指導(dǎo)行對(duì)側(cè)上肢及雙下肢的主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。由于傷口感染、發(fā)熱及臥床等因素，導(dǎo)致患者食欲差，食物攝入量不足，加之滲出物中含大量蛋白質(zhì)，所以應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進(jìn)傷口愈合。

2.2.5 健康指導(dǎo) 做好疾病知識(shí)宣教：告訴患者注意休息，避免勞累，平時(shí)可以從事一般性運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；保持良好的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；保持大便通暢，避免用力排便使腹壓增加，導(dǎo)致電極移位；注意保護(hù)囊袋，外觀或觸之有異常時(shí)應(yīng)立即就診，盡量保持皮膚清潔。女性患者注意防止胸罩帶摩擦皮膚。勿用力揉搓埋藏的起搏器及導(dǎo)管處的皮膚；遵醫(yī)囑服藥，不隨意停藥；定期隨訪。

3 結(jié)語(yǔ)

起搏器植入術(shù)是當(dāng)前治療嚴(yán)重緩慢型心律失常的唯一有效治療手段，能有效延長(zhǎng)患者生命和提高患者生活質(zhì)量[2]。隨著植入患者數(shù)量增多，其并發(fā)癥尤其是囊袋破潰感染的發(fā)生率也日益增高，一旦發(fā)生，將給患者帶來(lái)極大身心損害與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若未及時(shí)有效處理，可導(dǎo)致患者全身感染，嚴(yán)重者可危及生命[3-4]。完全移除起搏器及電極導(dǎo)線是目前唯一行之有效的治愈方法[5-6]，但移除起搏系統(tǒng)不但要求起搏醫(yī)師有較高的技術(shù)，同時(shí)患者需要花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，因此對(duì)局限于囊袋的破潰感染，保守治療成為廣大患者乃至起搏醫(yī)師的首選。VSD是由德國(guó)Fleischman博士于1992年首創(chuàng)的一種傷口治療的全新方法，后被推廣用于各種復(fù)雜創(chuàng)面的治療[7-8]。許多研究者將VSD應(yīng)用于起搏器囊袋破潰感染的治療。

我科將封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合抗生素沖洗應(yīng)用于3例起搏器囊袋破潰感染的治療，均取得良好效果。慶大霉素為氨基糖苷類抗生素中抗菌譜廣、抗菌活性較強(qiáng)的抗生素之一，用慶大霉素注射液沖洗，局部藥物濃度高，殺菌力強(qiáng)，療效好，同時(shí)也避免了因?yàn)E用抗生素而帶來(lái)的不良反應(yīng)。雙氧水屬于高效消毒劑，具有廣譜、高效、速效、無(wú)毒及止血特性[9]。當(dāng)與創(chuàng)面膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧原子，這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子具有較強(qiáng)的氧化能力，可殺滅創(chuàng)面上所有微生物，起到滅菌作用。分解出的新生態(tài)氧形成泡沫，能把黏附于創(chuàng)面、引流管壁的壞死組織、血塊等溶解分離，且雙氧水產(chǎn)生的氧氣使創(chuàng)面上氧濃度增加，有利于肉芽組織生長(zhǎng)[10]，同時(shí)改善創(chuàng)面缺氧環(huán)境，達(dá)到治療目的，取得良好效果，但本研究樣本量較少，有待進(jìn)一步積累病例進(jìn)行觀察。

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