LBL-PBL雙軌教學模式在腎內科臨床見習教學中的應用研究

李永強，許偉成 ，錢 格，鄒和群

（南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510630）

LBL-PBL雙軌教學模式在腎內科臨床見習教學中的應用研究

李永強，許偉成 ，錢 格，鄒和群*

（南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510630）

結合LBL教學法在幫助學生系統掌握理論知識方面的優勢和PBL教學法在發揮學生主觀能動性與激發學生興趣等方面的優勢，在腎內科臨床見習教學中采用LBL-PBL雙軌教學模式，取得了良好效果。

LBL教學；PBL教學；腎內科；臨床見習

臨床見習是醫學教育的重要環節，是培養學生臨床思維的必經之路，是連接基礎與臨床的橋梁。臨床見習教學效果直接影響學生對理論知識的理解與記憶和對疾病的感性認識，關系到學生能否為下一步的臨床實習打好基礎，因此，探討臨床見習教學模式具有重要意義。相對而言，腎內科知識較為枯燥，內容繁雜，涉及的一些主要癥狀體征（如水腫、血尿、蛋白尿等）不具有特異性，很多病理類型難以區分，學生不易形成理論框架。同時，近年來腎臟病知識日益豐富，為使醫學生在實踐中認識腎臟疾病，養成良好的臨床思維習慣，教師在腎內科臨床見習教學中選擇更為有效的教學模式變得尤為迫切。傳統教學法，即LBL教學法，以教師為中心，以講授課本知識為主，輔以較為典型的臨床病例進行舉例說明。PBL教學法以學生為中心，在激發學生興趣和調動學生積極性等方面具有巨大優勢，但同時也存在著課程容量小、評價指標難以統一等缺點[1]。在腎內科臨床見習教學中采用LBL-PBL雙軌教學模式，能使學生更好地掌握理論知識，并將理論與實踐相結合，提高教學質量。

1 LBL和PBL教學法的特點

LBL教學法即傳統的以課堂教授為基礎的教學，其重視教學活動和書本知識的傳授，強調以教師為中心，單方面地向學生灌輸理論知識，主要的評價方法就是讓學生回憶所學知識的考試。LBL教學法強調學科知識系統完整、條理清晰、框架明確，既便于教師講授，又便于學生學習，在讓學生理解與掌握臨床醫學基本理論和基本概念方面的確起到了重要作用，在一定程度上有利于教學任務的完成。但它的缺點也較為突出：（1）教學形式刻板。無論是在課堂還是病房，學生獲取知識的方法除了聽教師講授就是看教師操作，均以教師為中心，違背了成人教育以學生為中心的教育思想，不能激發學生興趣與積極性，難以發揮學生的主觀能動性和培養獨立思考、自主解決問題能力，無法使其完成從學生到醫師的角色轉變。（2）教學內容單一。教學內容多限于課本知識，關于實踐操作，學生的感性認識過少，理論基礎薄弱，臨床思維缺乏。（3）教師觀念滯后。不少臨床教師認為醫學就是經驗科學，主要靠知識的積累，只重視書本中醫學知識的傳授，忽視對學生主動性的調動與創新能力的培養。

PBL教學法是由美國神經病學教授Howard Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學提出的[2]。原上海第二醫科大學和原西安醫科大學于1986年率先將PBL教學法引入我國[3]。在PBL教學中，教師角色由“教授者”轉變為“引導者”，學生在教師的引導下，通過自學、查閱文獻及討論等方式收集回答、解決問題所必需的信息，并利用學過的醫學基礎理論知識去綜合分析問題。在PBL教學中，教師負責掌舵，指引方向，這就要求教師不僅具備豐富的理論知識和較強的臨床實踐能力，還有高度的責任心與高尚的醫德。教師應選擇臨床實際病例，有針對性地設計問題，對于學生在自主尋找問題解決方案過程中產生的困惑要及時解答，最后對學生的解決方案進行總結。PBL教學法的基本特征：以問題為學習的起點、以學生為學習的中心、以教師為學習的教練、以培養探究能力和創新能力為學習的目的[4]。這種教學法能夠充分調動學生學習的主觀能動性，使學生深刻理解教學內容，準確把握教學重點和難點，幫助學生將所學知識融會貫通，并且對學生臨床思維的培養起良好的引導作用。

雖然PBL教學法具有很多優勢，但也存在不少問題。（1）教師是否適應問題。PBL教學要求教師處理好問題與課程之間的關系，對問題進行較好地設計，并對學生進行恰當的指導，而不是像傳統教學中的直接教授，這就需要教師轉變教學觀念，花費更多的時間與精力去適應。（2）學生是否適應問題。一部分學生習慣了“灌輸式”教學，不能積極投入到PBL教學中，認為其浪費時間；另外一部分學生的文獻檢索與閱讀能力也會影響其PBL教學參與度。（3）PBL教學法本身存在的問題。和傳統授課方式相比，PBL的課程容量小，學生將注意力集中在解決問題上，而忽略了學習目標。傳統教學中，教師將很多經驗性的知識直接傳授給學生，而PBL教學要求學生自己摸索，如此一來，學生在一個問題上要花費更多時間，可能會加重學習負擔。同時，PBL教學中缺乏對知識的系統講授，不利于學生系統掌握醫學基本理論知識，這對醫學生的全面發展是不利的。

2 在腎內科臨床見習教學中應用LBL-PBL雙軌教學模式的必要性

腎內科是專業性較強的臨床科室,其臨床見習教學對深化學生理論知識的理解和掌握起非常關鍵的作用。而傳統的臨床見習教學模式以教師為中心，學生處于被動地位，學生的主觀能動性未能充分發揮出來，對教師的依賴性很強，學習效果不能令人滿意。在腎內科臨床見習教學中，鑒于LBL與PBL教學法的優缺點，汲取PBL教學法的精華，結合LBL教學法的優點,將二者結合運用，充分挖掘學生的潛能，激發學生學習興趣，調動學習積極性，使他們在較短時間內較好掌握腎內科常見病、多發病的診治原則，培養其臨床思維方法，提高理論聯系實際能力、解決問題能力、交流能力，培養溝通技巧和協作精神。在教學中按照因材施教原則，根據不同教學內容及其特點選擇不同的教學模式，綜合應用LBL和PBL兩種教學法，互相補充、相互促進，提高教學效果。

3 LBL-PBL雙軌教學模式在腎內科臨床見習教學中的應用

LBL教學法在使學生系統掌握知識方面有著PBL教學法不可比擬的優勢，其在腎內科臨床見習教學中的應用方法如下：在運用PBL教學之前，采用大班授課方式，適當結合臨床實際，遵循縱向組織原則的順序性以及相關學科的橫向組織原則，根據教學大綱要求，引入精心設計的富有趣味的臨床事例或教學模型，以激發學生學習興趣和求知欲，由專任教師系統講解腎內科疾病的基本概念、病因、病理生理機制、病理特征、臨床表現、診斷與治療等專業基礎知識。以急性腎小球腎炎為例：（1）以典型病例引出課堂教學內容，激發學生學習興趣，概述本病及其誘因、病因；（2）結合典型病例講解急性腎小球腎炎的病理生理機制、臨床表現及病理特征，穿插提問和科研小故事,激發學生興趣，與學生共同探討臨床的某些問題；（3）診斷、鑒別診斷和治療；（4）布置思考題，并讓學生課后利用相關參考文獻進行自學，拓寬知識面；（5）對重點內容作小結。在學生對基礎知識有較好的系統性的把握后，開展PBL教學。

在實施PBL教學之前，對我科所有帶教教師進行短期的PBL教學培訓，針對我科臨床常見病、多發病和危重疾病（如急性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿系感染、急性腎損傷等）編寫PBL教案。在集中理論授課之后將患者的基本癥狀、體征交給學生，并提出2～3個問題,比如，某一疾病的某種治療方案有無風險？若有，應該如何規避？等等，同時鼓勵學生提出新問題。學生根據教師提供的臨床資料及問題，通過查閱相關書籍、文獻資料等,給出問題的解決方案，做好病例見習及討論發言的準備。在病例見習時，將學生分成2～3人的見習小組，各小組推選一名主發言人。根據理論教學內容，讓學生接觸同一種疾病的不同典型病例，并進行病史采集和體格檢查，在此過程中，教師將學生錯漏的地方以問題形式提出，由學生自己發現問題所在，從而加深印象。各小組完成病史采集和體格檢查后進行小組討論，具體做法如下：（1）各小組主發言人匯報病史，其他成員補充，并提出本組的診斷、鑒別診斷及治療措施，教師在每一組匯報后將其錯漏的地方以問題形式提出。（2）教師針對病例提出問題，如該患者還需做什么輔助檢查以明確診斷？依據是什么？輔助檢查可能的結果有什么？等等，供學生討論。討論過程中，教師要引導學生討論的方向，糾正錯誤，增補遺漏，釋疑解惑，討論過后再將患者的輔助檢查結果告訴學生。對比學生的回答和病例的實驗室檢查結果，再讓學生進一步討論，加深認識，最后由臨床帶教教師分析總結，使學生認識到輔助檢查的真正價值。（3）學生針對見習前教師提出的問題發表自己的看法，教師在整個過程中要不斷地引導、鼓勵學生發言，大膽闡述自己的想法、意見。（4）每組推選一名學生總結發言，要求發言內容有條理、系統、全面。教師在聽取學生匯報發言后進行點評，針對小組討論中存在的共性問題進行解答，并對疑難問題進行點評，重點講透，難點講清，幫助學生達到學習目標。對于本次課不能解決的問題，可留到課后，也可作為下次課的討論內容之一。此外，可對某些學生感興趣的知識，如學科進展、新技術、新方法等作深入講解，拓寬學生知識面。

總而言之，在臨床見習教學中采用LBL-PBL雙軌教學模式，按照集中理論授課—提出問題—查閱資料—病例見習—病史匯報及問題討論—總結與分析的流程進行教學，有利于學生發現自身不足，深化對理論知識的理解。

4 LBL-PBL雙軌教學模式在腎內科臨床見習教學中應用的意義

在腎內科臨床見習教學中采用LBL-PBL雙軌教學模式，加強床邊教學，注重病例討論，結合LBL教學法在幫助學生系統掌握專業知識方面的優勢和PBL教學法在培養學生獨立解決實際問題能力與創新思維等方面的優勢，培養學生自學能力、團結協作精神，激發學生好奇心與求知欲，引導學生提出問題、思考問題、解決問題。調查發現，這種雙軌教學模式能明顯提高學生理解能力，激發學習熱情，提高學習成績。

PBL和LBL教學法各有其優缺點，不能因傳統的LBL教學法而忽略PBL教學法對學生學業的影響，同時也不能只看到LBL教學法的弊端，片面追求PBL教學法。要本著因材施教原則，在不同學習階段，采取不同教學模式，甚至結合運用多種教學模式，相互補充，互相促進。就腎內科臨床見習教學而言，教師應針對不同教學內容和目標，選擇PBL或LBL教學法，以突破教學重、難點。

綜上所述，在腎內科臨床見習教學中采取LBL-PBL雙軌教學模式，先運用LBL教學法傳授理論知識，再采用以PBL教學法為主的方式進行見習教學，有利于學生建立全面、系統的知識體系，提高學習效率和學習效果，培養臨床思維，為其今后成為一名優秀的臨床醫生奠定堅實的基礎。在今后的臨床帶教中如何提高帶教教師的教學能力，如何靈活應用LBL和PBL教學法，并根據教學內容形成具有學科特色的教學方法還需進一步探索與實踐。

[1]崔曉陽．PBL教學法在我國醫學教育中的應用及存在問題[J]．醫學教育探索，2010（4）：439-442．

[2]Barrows H S．A taxonomy of problem-based learning methods[J]．Med E-duc，1986，20（6）：481-486．

[3]萬寶珍，馬志華，張茹英．“以問題為基礎”教學方法的發展概況[J]．中華護理雜志，1996（8）：488-491．

[4]焦莉平．PBL教學法在兒科腎內科課間實習教學中的應用[C]//第十屆全國兒科醫學教育研討會暨全國兒科繼續醫學教育研討會，2012．

G424．4

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1671-1246（2018）01-0091-03

注：本文系廣東省科學與技術廳基金項目（2014A020212662）

（*通訊作者：鄒和群）