在臨床教學中注重專業學位型研究生科研思維的培養

何合勝，徐又海，楊玉瓊

（皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000）

目前，我國關于碩士研究生的培養主要區分為科學學位型研究生教育和專業學位型研究生教育兩種，前者側重于獨立科學研究工作能力的培養，后者側重于臨床實踐和專業操作能力的訓練[1]。

從2015年起，安徽省所有醫學院校要求新招收的臨床醫學專業學位型研究生必須參加住院醫師規范化培訓，其研究生階段的學歷教育與住院醫師規范化培訓并軌進行。但目前對于這方面的工作，很多大學附屬醫院尚無成熟可以借鑒的經驗，從而在專業學位型研究生教育中出現對培養臨床思維和技能不重視、忽視科研能力培養的問題，從而走向重臨床、輕科研的另一個極端。加強研究生科研能力是各大醫學院校研究生培養中迫在眉睫的問題。專業學位型研究生培養過程中出現的問題既與研究生主觀能動性不強有關，也與研究生導師指導思想及指導方法不科學有關。

很多專業學位型研究生讀研過程中對自身科研能力的培養并無明確目標，且輪轉計劃中并未強調科研的重要性，以至于很多專業學位型研究生對搞科研沒有一點頭緒。由于畢業時對專業學位型研究生的論文及科研并無特別要求，導致部分專業學位型研究生畢業時甚至沒有發表過一篇論文，更不會從臨床工作中發現問題，根據問題設計與臨床相關的科研課題，而這些對于專業學位型研究生的未來職業發展尤為重要。另外，有些導師不能將專業學位型研究生與科學學位型研究生相區別，將專業學位型研究生按照住院醫師模式培養，后種模式培養出來的研究生缺少科研意識，畢業后文獻檢索及閱讀、資料收集及統計、論文撰寫等科研能力都還停留在本科生水平。以上因素造成不少專業學位型研究生科研素質偏低、科研能力不強，無疑這也不符合國家培養高層次醫學人才的初衷。鑒于上述問題，我們根據臨床實踐中碰到的幾個具體事例來探討如何在臨床教學中培養專業學位型研究生的科研思維。

1 在臨床工作中重視三基理論和實踐的同時，要學會發現不太常見的臨床表現

慢性粒細胞白血病是血液病中比較常見的疾病之一，通過典型的臨床表現及體征、染色體及基因檢測很容易確診該病，不過即使是常見病、多發病，我們也不能忽視這些疾病不典型的表現，否則就可能會漏診和誤診。2009年，我們碰到一例初次診斷明確的慢性粒細胞白血病患者，但是該患者在體格檢查時發現腋窩淋巴結腫大，這個體征在慢性粒細胞白血病初診時臨床上并不常見，為此我們進行了腋窩淋巴結切除，病理考慮為T淋巴母細胞淋巴瘤。那么問題就來了，這個患者是慢性粒細胞白血病合并T淋巴母細胞淋巴瘤嗎？帶著這個問題查閱文獻，發現少數慢性粒細胞白血病患者可以在初期出現淋巴結腫大且淋巴結病理提示為淋巴瘤，但是最終通過淋巴結FISH檢測在淋巴結上出現慢性粒細胞白血病標志性的BCR/ABL基因，從而認為淋巴瘤是慢性粒細胞白血病髓外急變的一種表現形式。通過閱讀文獻，我們在該患者的淋巴結蠟塊中行FISH檢測，出現BCR/ABL融合基因信號，最終診斷為慢性粒細胞白血病髓外T淋巴細胞急變，從而只單用治療慢性粒細胞白血病的靶向藥物伊馬替尼，而不是在治療慢性粒細胞白血病的同時治療T淋巴母細胞淋巴瘤。該患者經過伊馬替尼治療后一個月病情就得到緩解，我們將這個病例的診治過程寫成論文發表在2011年《中華血液學雜志》上[2]。通過對這個病例的診治，提示專業學位型研究生在臨床工作中對疾病的熟悉程度依次為常見病的常見表現、常見病的少見表現、少見病的常見表現、少見病的少見表現。只有在臨床工作中對常見病的常見表現爛熟于胸，才能對不太常見的表現提高警惕，從而捕捉到常見病的少見表現。如果對少見表現通過一定實驗室或者其他檢測證實自己的判斷，那么這就是一個科研思維及臨床科研訓練的過程，經常接受這樣的訓練有助于臨床少見病及罕見病的診斷。

2 學會設計一些可操作性強的臨床實驗

培門冬酶是治療急性淋巴細胞白血病及結外NK/T細胞淋巴瘤的主要藥物之一，但是該藥有相當高的急性胰腺炎發生率[1]。如何預防及減少急性胰腺炎的發生，藥物說明書和相關指南中都寫得比較簡單，而我們在臨床工作中為減少該藥物的副作用，設計了兩組方案，一組加用生長抑素，一組不加生長抑素，發現預防性應用生長抑素可以減少急性胰腺炎的發生，但仍然有一定比例的患者發生急性胰腺炎。能否更進一步減少胰腺炎的發生呢？通過嚴格控制患者飲食，禁食油脂，發現禁食油脂可以進一步減少胰腺炎的發生。將此作為一個科研命題，還有幾個問題尚待解決，那就是禁食油脂的時間。時間太短，達不到預防效果，太長患者生活質量會受影響，且依存性難以保證。同樣，生長抑素應該預防性使用多長時間才合適，這些都應該查閱相關文獻進一步設計臨床實驗來解答。通過減少一個藥物的毒副作用，引申出一系列臨床問題，這些問題都是臨床科研要解決的問題，因此專業學位型研究生如果能夠力所能及設計一些易操作、可行性好的臨床實驗，那么對藥物副作用的認識就會更深，這對科研能力的提高大有裨益。

3 要重視臨床檢驗資料的分析及總結，從臨床實踐中發現問題、解決問題

在臨床工作中，很多疾病的診治是從檢驗資料中得到提示和確診的，但是我們在臨床工作中發現，部分專業學位型研究生對化驗資料只知道是否存在異常，而不會分析化驗報告異常背后蘊藏的很多有用的信息，更少去總結化驗資料。多年前，我們發現部分溶血性貧血患者總膽紅素水平及直接膽紅素與總膽紅素的比值不符合《診斷學》教材規定的診斷參考值：溶血性黃疸患者直接膽紅素與總膽紅素的比值＜20%，肝細胞性黃疸則為20%～50%；膽汁淤積性黃疸＞50%[3]。但實際臨床工作中發現一部分溶血性黃疸患者比值超過50%，與上述參考值相差較大。于是對我院2005年到2015年診治的81例自身免疫性溶血性貧血患者的膽紅素測定結果進行回顧性分析，結果顯示，自身免疫性溶血性貧血患者中，直接膽紅素與總膽紅素的比值為20%～30%者19例，30%～40%者27例，＜20%者僅 16例，其中9例患者比值超過50%。因此按照教材的參考值去判斷溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸有可能會引起誤診。我們將回顧性分析資料整理成論文發表在《皖南醫學院學報》上[4]。目前，我們正在進行皖南地區所有三級醫院診斷的自身免疫性溶血性貧血的膽紅素水平的資料統計。通過臨床資料分析推翻以前固有的一些觀點，有助于進一步了解黃疸患者的臨床流行病學特點。

通過以上血液內科臨床教學中列舉的一些具體臨床事例，說明專業學位型研究生在培養過程中在進行大量臨床訓練的同時，如果在臨床教學中一直保持用科研思維處理診斷、治療、預后等方面的問題，會將自身臨床科研能力上升到一個更高的層次。通過在臨床工作中不斷訓練研究生的科研思維，我們培養的專業學位型研究生近兩年來發表了3篇論文，且均為I類醫學雜志。

專業學位型研究生與規培生的區別在于，研究生要掌握一定的科研技術、科研方法、科研思維，具備在臨床實踐中發現問題，并通過科研手段、科研技術解決臨床問題的能力，而不能僅靠自己的臨床經驗與專業指南開展臨床工作[5]。科研能力并不等同于會做實驗，而許多臨床醫生及導師還停留在科研就是做實驗的認識上。事實上專業學位型研究生科研能力培養的重點應該是臨床科研能力和臨床結合基礎的科研能力[6－7]。前者主要集中在疾病診治的臨床觀察、病例對照研究等方面，后者主要集中在利用一些實驗手段解決臨床中發現的問題。專業學位型研究生的科研課題選擇應該集中于臨床相關的應用研究或者應用基礎研究，而不是在基礎實驗室進行細胞或分子水平的機制研究。因此專業學位型研究生應該充分發揮自己的臨床優勢，做好臨床相關的研究。為提升專業學位型研究生的科研能力，在臨床教學中要培養研究生圍繞臨床問題積極申請課題和參與科研的理念；也可以定期聘請相關專家開展科研專題講座[8]；還可以讓科研基礎比較好的研究生在規培中就臨床問題如何轉化成科研問題的好經驗及好方法予以介紹；另外可以實行研究生“雙導師制”，一位導師是臨床導師，由具有豐富臨床實踐和指導研究生科研經驗的醫師擔任，其主要負責專業學位型研究生臨床實踐能力的培養；另一位導師為科研導師，主要是醫學院校或醫院中專門從事科學研究的學者或研究人員，其主要負責傳授科研基礎理論知識和培養科研理念[9]。通過上述方式的培養有助于專業學位型研究生在掌握臨床知識及提升臨床能力的同時，科研能力也得到提高。

當前，我們正處在一個醫學迅猛發展的時代，專業學位型研究生需要從臨床實踐中發現科學問題，一直保持用科研思維解決臨床實踐中存在的問題，有助于臨床與科研能力協同發展，為自己的未來職業發展提供更廣闊的舞臺。

參考文獻：

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[4]劉善浩，何合勝．自身免疫性溶血性貧血患者膽紅素特點的分析[J]．皖南醫學院學報，2017，36（3）：237－239．

[5]郭進軍．醫學專業型研究生臨床與科研并重培養模式探討[J]．現代醫藥衛生，2014，30（1）：133－134．

[6]王海東．加強臨床專業型碩士研究生科研能力的培養[J]．中華醫學教育探索雜志，2010，9（3）：394－395．

[7]劉福全，邵雪梅，尹金淑．臨床型碩士研究生科研能力培養統一考核量化標準初探[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11（8）：631－634．

[8]莫小強，陶麗華，唐乾利，等．“雙軌合一”模式下臨床醫學專業學位研究生科研能力培養的探討[J]．中國醫學教育技術，2016，30（1）：13－14．

[9]劉婭，葉運莉．臨床醫學規培研究生科研能力培養問題與對策分析[J]．衛生職業教育，2017，35（18）：1－2．■