虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法在消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究

李 卉，楊振宇，田 豐

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

（*通訊作者：田豐）■

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對提高醫(yī)療質量和診療水平有重要意義。依據(jù)衛(wèi)生部1993年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容包括思想政治、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)理論知識和外語，其中對培訓人員的臨床能力要求較高，但由于各培訓基地考核內容及標準存在差異，如何構建有效的臨床能力培訓體系，使培訓人員能在有限的時間內完成在校醫(yī)學教育向臨床實踐的有效過渡，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓得以順利實施的關鍵。

消化內科是三大基礎內科之一，同時也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要基地之一。由于消化系統(tǒng)疾病種類多，臨床表現(xiàn)復雜，診斷難度高，前沿知識更新快，經(jīng)常讓初次參加消化內科規(guī)范化培訓的學員感到困惑。傳統(tǒng)培訓模式以講授式教學為主，即由高年資主治醫(yī)師對患者病情進行分析，得出診斷并傳授給學員，而學員只能被動接受信息，不利于自主分析和診療能力的培養(yǎng)。

虛擬病例是以臨床真實病例為素材，綜合疾病的普遍性和發(fā)展經(jīng)過，去除干擾因素而設計出的一個“標準病例”。Seminar教學法是指為研究某一問題，教師和學生共同討論的一種交互式教學方法[1－3]。兩種方法相結合可以引導學生主動參與診療過程，從整體上認識疾病，建立分析診治的臨床思路，形成正確的臨床思維。因此，本研究對初次參加消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員采用虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法，探討與傳統(tǒng)講授式帶教方法相比，虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年11月至2017年3月參加消化內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員共64人作為研究對象，均為本科學歷，培訓時長為2～3個月，隨機分為聯(lián)合教學組和傳統(tǒng)教學組，其中聯(lián)合教學組33人，采用虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法；傳統(tǒng)教學組31人，采用講授式教學法。每組均由3名指導教師（講師及副教授）帶教。所有學員均為初次進入消化內科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在年級、學習基礎、性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 聯(lián)合教學組（1）設計虛擬病例：由消化內科負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的專職秘書和2名指導教師根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗和消化系統(tǒng)常見病設計虛擬病例。

（2）Seminar教學法的具體實施：每2周進行1次。①準備：首先選定聯(lián)合教學組一名學員作為主講人，主講人提前1周向本組學員公布規(guī)范化培訓秘書提供的虛擬病例和需要討論的主題，查閱資料并準備幻燈片。指導教師負責對主講學員的討論主題及幻燈片進行輔導和修改。②討論：由主講人報告本次Seminar涉及的病例和討論主題，其他組學員圍繞Seminar主題進行回答，鼓勵學員向主講人提問，或提出相反的觀點，主講人可以進行解釋、補充或反駁。指導教師負責引導、補充并對討論內容進行點評。③總結：每位參與學員對Seminar所討論的主題進行概括，并由主講人進行總結。

1.2.2 傳統(tǒng)教學組 指導教師采用傳統(tǒng)講授式教學法，對組內學員實際管理的病例進行講解和分析，并對學員提出的問題進行解答，無病例討論和總結。

1.3 效果評估

所有學員均在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開始后第8周進行效果評估，評估內容包括理論考試、病例考核和學員問卷調查。

1.3.1 理論考試 采用書面考試形式，考試內容以消化系統(tǒng)疾病為基礎，知識點覆蓋常見疾病診療、少見疾病的鑒別診斷和危重情況的緊急處置原則等，滿分100分。

1.3.2 病例考核 由2名非指導教師對學員進行現(xiàn)場病例考核，考核內容包括病史采集、病情分析、初步診斷及依據(jù)和治療原則，滿分10分。

1.3.3 問卷調查 問卷內容包括掌握消化系統(tǒng)疾病的理論知識、提高臨床思維能力、提高獨立診療能力、提高表達溝通能力，每項以5分計分，總分20分，采用無記名形式。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 理論考試成績

聯(lián)合教學組理論考試成績?yōu)椋?1．37±3．12）分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學組的（82．56±7．81）分（P＜0．05）。

2.2 病例考核成績

聯(lián)合教學組病例考核成績?yōu)椋?．27±0．56）分，優(yōu)于傳統(tǒng)教學組的（3．12±0．73）分（P＜0．05）。

2.3 問卷調查結果

共發(fā)放調查問卷64份，收回有效問卷64份，有效問卷回收率100%。調查結果顯示，聯(lián)合教學組在掌握消化系統(tǒng)疾病的理論知識、提高臨床思維能力、提高獨立診療能力和提高表達溝通能力4個方面的評分均高于傳統(tǒng)教學組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組問卷調查結果（±s，分）

表1 兩組問卷調查結果（±s，分）

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3 討論

Seminar教學法最早出現(xiàn)于1732年德國教育家弗蘭克所創(chuàng)辦的師范學校，是學生為研究某一問題而與教師共同討論的一種交互式教學路徑[4]。Seminar教學法打破了傳統(tǒng)“填鴨式”教育模式，充分調動學生研討的積極性和熱情，在實踐中鍛煉臨床思維，提高學生主動獲取知識、分析問題和解決問題的能力，從而將所學專業(yè)知識更好地應用于臨床。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要階段。2014年，遼寧省全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，但我國住院醫(yī)師培訓總體起步較晚，目前尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范且完善的培訓體制。此外，我國規(guī)范化培訓醫(yī)師基數(shù)大、水平良莠不齊，涵蓋博士、碩士、本科、大專等各種不同層次學歷的醫(yī)師，而各個基地的培訓內容和考核制度不統(tǒng)一，個別考核點過于陳舊，不能與時俱進，以上諸多問題嚴重限制了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有效實施[5]。因此，根據(jù)培訓學員自身水平和專業(yè)，結合各個學科的專業(yè)特點制訂培訓內容，并在實踐中不斷修正和完善，是促進我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓更加科學化和合理化的關鍵。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓注重學員臨床實踐能力的培養(yǎng)。針對消化系統(tǒng)疾病復雜、初學者難以很好掌握的特點，本研究采用虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法，通過與傳統(tǒng)講授式教學方式的對比，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合教學不但加深了學員對專業(yè)知識的理解，還提高了學員的臨床思維能力，這一結果在學員問卷調查中得到了進一步證實。此外，聯(lián)合教學組的學員提高獨立診療能力和表達溝通能力的評分亦高于傳統(tǒng)教學組（P＜0．05）。虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法讓初來消化內科輪轉的規(guī)范化培訓學員能主動思考，并積極參與到臨床診療過程中，使其在有限的時間內盡可能積累知識，鍛煉臨床思維，并提高其自主學習能力和解決實際問題能力。同時調查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合教學組的理論成績和病例考核成績均高于傳統(tǒng)教學組（P＜0．05）。

此外，本研究也存在一些問題：（1）指導教師的臨床水平和教學能力參差不齊，尤其在基層醫(yī)院，這種差異在傳統(tǒng)講授式教學模式下更加明顯，影響學員的培訓質量，而相比之下，虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法因為有相對統(tǒng)一的培訓標準，因此指導教師水平差異對培訓效果的影響可能并不明顯。（2）規(guī)范化培訓學員的差異，如學歷層次的差別、學科專業(yè)的不同以及參加規(guī)范化培訓時間的長短不同，都會影響培訓結果。因此應針對學員自身特點制訂個體化培訓內容和考核標準。（3）虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法的前期準備工作需要花費較多的時間和精力，無論對學員還是指導教師都是很大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項長期的工程，需要不斷探索、實踐和創(chuàng)新。虛擬病例聯(lián)合Seminar教學法能充分調動培訓學員的積極性，培養(yǎng)臨床思維，使其主動參與到臨床診療過程中，并最終提高臨床實踐能力。

參考文獻：

[1]羅秀．Seminar教學法在社會醫(yī)學教學中的實踐[J]．社區(qū)醫(yī)學雜志，2012，10（14）：72－73．

[2]沈民仁，張朝躍，羅成群，等．Seminar教學法在外科臨床見習教學中的應用[J]．中國西部科技，2013，42（11）：88．

[3]Qingming MA．The structure，functions and characteristicsof’seminar’and its implications to liberal arts instruction inChina[J]．Comparative Education Review，2003，24（2）：20－23．

[4]Dewsbury BM，Reid A，Weeks O．Confluence：a seminarseries as a teaching tool[J]．J Microbiol Biol Educ，2013，14（2）：258－259．

[5]徐國平，牛麗娟，王家驥．對中國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和培訓大綱的研究和建議[J]．中國全科醫(yī)學，2014（19）：2171－2178．