下肢靜脈曲張治療的研究進展

楊沁惠，朱友墨*，劉占華

（1．蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030；2．蘭州市中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

下肢靜脈曲張是一種常見的周圍血管性疾病，以大隱靜脈的發(fā)生最為常見，研究報道，其發(fā)病率大致在5%～30%左右[1]，在男性患者中發(fā)病率更高[2]。這可能與先天性家族遺傳或后天性靜脈炎、長時間站立以及肥胖、便秘或懷孕等各種原因引起的靜脈內(nèi)壓力升高有關(guān)。下肢靜脈曲張隨著疾病的進展，常表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、沉重以及小腿和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙性改變，如皮炎、色素沉著和反復潰瘍等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈、創(chuàng)口恢復較慢等諸多不利因素的存在以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展等，下肢靜脈曲張的治療方式得到了較好的發(fā)展和完善?，F(xiàn)結(jié)合近幾年的文獻，就下肢靜脈曲張的治療方式及進展進行簡要綜述。

1 下肢靜脈曲張的概念及機制

下肢靜脈曲張是指病變局限于下肢的表淺靜脈，因靜脈管壁結(jié)構(gòu)破壞及瓣膜功能受損，發(fā)生下肢靜脈血逆流或回流障礙，進而導致病變的表淺靜脈迂曲擴張，多累及大隱靜脈、小隱靜脈及其分支等，其中以大隱靜脈曲張最為常見。下肢靜脈曲張的發(fā)生和發(fā)展與多種因素有關(guān)，如吸煙、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、肥胖及靜脈炎等，這些病因均可引起靜脈內(nèi)長期壓力升高，血流緩慢，使靜脈管壁彈力纖維破壞以及平滑肌被纖維結(jié)締組織替代而發(fā)生增厚、萎縮等改變，從而使靜脈管腔及瓣膜喪失原有的功能，發(fā)生靜脈血逆流或靜脈血回流障礙，進而引起下肢表淺靜脈迂曲擴張，同時伴發(fā)一定的臨床癥狀。

2 下肢靜脈曲張治療方式的改變

2.1 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)

自1916年Homans首次實行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)以來，該術(shù)式經(jīng)過了一定的改良和完善，取得了較好的臨床療效。有研究[3]報道，該術(shù)式的短期有效率可達94%左右，然而遠期療效則不容樂觀。這可能與大隱神經(jīng)損傷等存在一定的關(guān)聯(lián)[4－5]，然而具體原因尚待進一步明確。為了進一步改善患者不適癥狀，增強手術(shù)治療的效果，劉維藩等[6]對288例保留五大分支的大隱靜脈次高位結(jié)扎術(shù)進行臨床研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后遠期效果較好。之后吳開柱等[7]對保留旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈和陰部外靜脈三大分支的次高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)也進行臨床研究，同樣也取得了較好的長期療效。秦文平等[8]通過對98例下肢靜脈曲張患者實行大隱靜脈瓣膜成形術(shù)的觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療后，不適癥狀明顯改善，術(shù)后5年復發(fā)率明顯降低。大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術(shù)的改良術(shù)式節(jié)省了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后復發(fā)率，明顯提高了靜脈曲張患者的生活質(zhì)量。

2.2 射頻消融

射頻消融是將電極導管送到病變的靜脈管腔內(nèi)，通過射頻探頭釋放出來的熱量損傷靜脈管壁，使其發(fā)生凝固型壞死，最終纖維化閉鎖，導致靜脈管腔的塌陷。由于作用較為局限，對靜脈血管周圍組織熱損傷小，因而在臨床上得到了較好的應用[9]。由Merchant RF等[10]進行的一項多中心臨床研究顯示，在對經(jīng)過射頻消融治療的靜脈曲張患者隨訪兩年后，有85．2%的患者靜脈血管處于完全閉塞狀態(tài)，有3．5%的患者處于接近完全閉塞狀態(tài)，僅有11．5%的患者血管再通，且患者治療后1年和2年的生活滿意度也明顯提升，表明射頻消融閉合術(shù)在靜脈曲張治療方面有著較好的長期療效。此外，有學者對射頻消融術(shù)和其他治療方式比較[11－12]發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)可明顯減輕患者治療后的疼痛，控制并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復。

2.3 激光治療

激光治療是將光纖置入靜脈腔內(nèi)，通過輸入不同波長的激光（一般為808～1 560 nm），間接地損傷血管內(nèi)皮細胞及血管壁，從而使管腔壁發(fā)生纖維化，最終達到永久性閉合的目的[13]。靜脈腔內(nèi)激光治療在下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方面表現(xiàn)出較好的臨床療效。由Min RJ等[14]進行的一項臨床研究顯示，90例靜脈曲張經(jīng)過激光治療后約1周，有97．0%可達到閉合；而經(jīng)過9個月，閉合的程度則可達99．0%。所有經(jīng)過激光治療的患者中，只有1例發(fā)生皮膚感覺異常，其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生。該結(jié)果與近幾年進行的臨床研究[15－17]不謀而合，充分表明了激光治療在靜脈曲張治療方面的安全性和有效性。

射頻消融和激光治療在靜脈曲張治療方面，都是通過熱損傷效應使病變血管閉合的。研究[18]顯示，兩者在靜脈曲張治療方面均是安全有效的。由于手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復快等特點，2013年靜脈曲張國際診斷和治療指南將射頻消融和激光治療作為一線治療方案用于靜脈曲張及靜脈反流患者的臨床治療[19－20]。然而對于曲張靜脈血管高度擴張或是卷曲成團者，因血管腔內(nèi)受熱不均，故臨床效果不好。此時可考慮聯(lián)合手術(shù)或其他治療方式等進行綜合治療。對于懷孕、哺乳期、下肢深靜脈血栓形成或動脈閉塞的靜脈曲張患者而言，射頻消融和激光治療則很少考慮。

2.4 硬化劑注射療法

硬化劑注射治療是將藥物注射入曲張靜脈內(nèi)，通過硬化劑的化學性刺激作用，產(chǎn)生無菌性炎癥反應，導致血管內(nèi)皮損傷、脫落及膠原化，從而達到血管纖維化閉合的目的[21]。該療法由于操作簡單、創(chuàng)傷小且費用低等優(yōu)勢的存在，在術(shù)后局部復發(fā)及殘留的曲張靜脈以及不愿接受手術(shù)的患者身上表現(xiàn)出了較好的臨床療效，但對于主干靜脈的治療方面，效果較差。與液體硬化劑相比，泡沫硬化劑因藥物局部濃度較高且接觸面積較大等，在臨床上得到了廣泛應用，對各種類型的靜脈曲張均有一定的治療作用[22－23]。超聲引導泡沫硬化劑療法是在多普勒超聲引導下進行泡沫硬化劑注射治療，不僅可以監(jiān)測治療前后曲張靜脈的功能，而且在曲張靜脈的治療上也發(fā)揮著一定作用[18]。因此，2013年靜脈曲張國際診斷和治療指南[19]上明確提示，對于不適合進行射頻消融和激光治療的患者，可以首選超聲引導下泡沫硬化劑療法進行系統(tǒng)治療。由于硬化劑治療時可能導致淺靜脈及深靜脈血栓形成和過敏性休克等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，臨床上在實行硬化劑治療時，應嚴格把控適應證，選擇合適的硬化劑治療模式來進行干預治療。

2.5 透光直視旋切術(shù)

透光直視旋切術(shù)是一種在冷光源引導下，由正常組織潛行插入靜脈曲張部位，對病變組織進行徹底旋吸的一種治療方式。因在光源直視下進行，可以更好地切除病變組織，因此，透光直視旋切術(shù)更適合于大面積且較為嚴重的曲張靜脈團、伴有皮膚色素沉著或潰瘍以及硬化劑治療后仍復發(fā)的靜脈曲張的患者[24]。在對靜脈曲張患者行透光直視旋切術(shù)時，務(wù)必要掌握好負壓吸引的壓力大小。壓力過小，病變組織不能被徹底吸出；而壓力過大，則會損傷周圍組織等。因此，負壓吸引的壓力大小一般控制在600 mmHg以上為宜。

2.6 其他

除了上述所列舉的有關(guān)靜脈曲張的治療方式外，一些其他的治療方式在靜脈曲張的治療中也發(fā)揮著重要作用，如環(huán)形縫扎法[25－26]、點式抽剝術(shù)以及電凝法[27]等。懷孕可以加劇靜脈曲張，對于懷孕婦女出現(xiàn)的靜脈曲張，一般選擇保守治療，用加壓裝置如彈力襪等來緩解下肢靜脈曲張的不適癥狀等。有研究[28]報道，懷孕婦女出現(xiàn)的靜脈曲張在產(chǎn)后可能會自行消退。

3 結(jié)語

下肢靜脈曲張是一種常見的外科疾病，嚴重影響著人們的工作和生活。本文通過閱讀國內(nèi)外文獻，綜述了下肢靜脈曲張在治療方面的研究近況，對其治療方式有了進一步的認識和理解。靜脈曲張的治療從傳統(tǒng)的手術(shù)治療到微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)歷了從大眾醫(yī)療到精準醫(yī)療的過渡，進一步改進和完善了靜脈曲張的治療方式，為靜脈曲張的有效控制提供了可能。隨著多學科綜合治療理念的不斷深入以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，如何更好地控制靜脈曲張的發(fā)生與發(fā)展，實現(xiàn)下肢靜脈曲張患者的個體化治療，使患者最大限度獲益，是目前及以后血管外科研究的主要方向之一。

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