循證藥學在臨床藥學本科生實習教學中的應用

沈正澤，徐中良，金 梅

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160）

臨床藥學專業本科生實習是臨床藥學教育的重要組成部分，是提升學生實踐能力和實現向臨床藥師角色轉變的重要環節[1]。但既往的臨床藥學實習教學以教師的經驗傳授和知識宣講為主，忽視了學生的主體作用，使學生不能很好地發揮獨立自主性、自覺能動性和積極創造性，不利于高素質臨床藥學人才的培養。20世紀90年代，循證醫學被引入臨床醫學教學的同時也為醫學教育提供了新的教學模式，該教學模式有利于培養學生臨床技能和工作能力，提高學生學習積極性與實習效果[2]。循證藥學是循證醫學在藥學方面的拓展，Phil Wiffen教授在《循證藥學》一書中將“循證藥學”定義為“慎重、準確和明智地將當前所得最佳證據運用于患者的治療決策”[3]。循證藥學是運用循證醫學的方法學解決藥學領域的實踐問題，研究范疇涉及藥物研發、生產、使用、管理及藥學教育等[4]。本文將循證藥學應用于臨床藥學本科生實習教學，現報告如下。

1 轉變教學理念，引入循證藥學

學校制定了詳細的臨床藥學本科生實習教學大綱并且量化了實習任務，各醫院按照實習大綱結合實際情況采取不同的教學方法。既往我院采取以經驗傳授為主的單向教學方法，這種教學方法難以調動學生學習主動性，還受制于帶教教師知識的局限性。因此，在教學中引入循證藥學，一方面讓帶教教師認識到自身臨床經驗存在局限，另一方面讓他們知道臨床經驗和藥學服務技能需通過實踐獲得，而循證藥學可以將臨床經驗、基礎知識和藥學服務技能三者完美結合。在教學中引入循證藥學，能讓教學雙方扎實掌握基礎知識，積累豐富的臨床經驗，具備較強的藥學服務技能，同時增強循證藥學意識，并將循證藥學理念應用到臨床藥學實際工作中。

具體做法是組織帶教團隊學習循證藥學的相關理論、方法和技術，使帶教教師在臨床實習教學中貫穿循證藥學教學思想，在實踐中熟練運用循證藥學相關技能、教育方法和經驗，促進臨床教學工作的順利開展。參考書包括王吉耀主編的《循證醫學與臨床實踐》、陳進主編的《循證教育研究與實踐》等，學習視頻包括長庚大學陳冠甫博士的薈萃分析講座等。

2 構建教學模式，創造良好的教學環境

我院臨床藥學本科生的實習帶教由臨床藥師、臨床醫師共同完成，注重引入循證藥學理念，營造臨床醫師、臨床藥師、臨床藥學本科生相互溝通的教學氛圍。在教學中強調：（1）針對具體的患者或藥物應用，帶教教師根據其專業從不同角度提供循證藥學證據，培養學生發現及解決問題能力。（2）帶教教師在提供循證藥學證據前進行充分交流，形成共識，然后根據具體情況進行應用，注意不能貶低學生和其他成員，注重增強學生學習信心。（3）針對患者的療效或出現的不良反應，帶教教師進行監測與觀察，并從專業角度進行解釋和提出解決方案，使學生認識到單憑臨床經驗、直覺做出藥物治療決策存在局限，但又不能忽視臨床經驗。在教學中強調以上幾點，不僅能保證藥物治療效果，還有利于臨床醫師和臨床藥師相互學習和溝通，提高知識水平和利用循證藥學證據解決問題的能力。

3 實踐教學方法，將循證藥學理念與實習教學相結合

無論是傳統教學模式還是循證藥學教學模式，都應遵循以患者為中心原則。循證藥學教學模式側重于以問題為導向，將患者的臨床問題視為學生掌握知識的出發點，通過查詢與評價有關證據，回答和解決患者的問題，掌握將證據與患者的意愿以及其他知識相結合的方法。實習生將臨床上遇到的問題進行收集，建立“問題日志”數據庫并隨時更新，按“提出臨床問題—系統檢索相關文獻—評價文獻，找出最佳證據—應用證據—后效評價”五步法實踐。“問題日志”中的問題多是開放性問題，例如，對于耐碳青霉烯腸桿菌感染患者的病例，引導問題應是“應采用什么抗菌藥物進行治療”或“藥物的療效和安全性如何”，以便教師和學生發散思維，提高對循證藥學證據進行歸納和綜合分析的能力。

有的問題來自藥物咨詢。如臨床醫師提問“硫酸鎂注射液的藥品分類由妊娠A類變更為妊娠D類，妊娠期婦女還可以用嗎？”。臨床藥師指導學生查找循證證據并進行分析：基于不良事件報告系統的18例報告和流行病學分析結果，FDA（美國食品藥品監督管理局）發現在一些胎兒及新生兒長骨脫礦及骨折的病例中，產前硫酸鎂的平均暴露時間為9.6周，母體的總用量平均值為3 700 g，遠遠長于和多于產科目前推薦的用藥時間及用量，由于樣本量偏小，該結論存在偏倚；FDA對硫酸鎂注射液的妊娠分類改變所針對的是無指征和不規范的應用，當前專家共識也支持硫酸鎂短期用于預防和治療子癇抽搐等疾病[5]。通過此類咨詢案例教學，不僅能使教學人員更新醫學知識，體現專業性，還能促進臨床醫師、臨床藥師之間合作與交流。

有的問題來自實際病例。如臨床收治一例小腸血管畸形致消化道反復出血的患者，該患者消化道反復出血，膠囊內鏡提示小腸血管畸形，結合病史考慮由小腸血管畸形導致出血可能性大。該患者多次到多家醫院治療仍出現消化道出血，由此在教學討論中提問“選擇什么樣的藥物進行治療？”。帶教教師經分析循證藥學資料認為，循證藥學證據支持使用沙利度胺治療，沙利度胺為谷氨酸衍生物，有抗血管生成作用。讓實習生對沙利度胺用于治療腸道血管畸形所致消化道出血的證據、劑量、療程及安全性進行分析，并與患者溝通，告知患者沙利度胺對該疾病的治療作用以及超適應證使用沙利度胺的原因。通過此病例討論，使帶教教師對小腸血管畸形治療、沙利度胺的應用等有進一步的了解，同時提高實習生醫患溝通能力。

4 結語

綜上所述，將循證藥學引入臨床藥學本科生實習教學，有利于調動學生積極性，培養學生自主學習意識，同時有助于培養帶教教師綜合素質，提高臨床醫師、臨床藥師發現及解決問題能力、主動學習能力和創新能力，增加臨床醫師、臨床藥師、患者之間的溝通和交流，值得在實習生帶教中應用與推廣。

參考文獻：

[1]楊男，胡志強，王凌，等.我國臨床藥學學校教育的現狀調查與分析[J].中國新藥雜志，2013（20）：2453-2460.

[2]童嘉毅，馬根山，馮毅，等.循證醫學在見實習醫師教學中的應用[J].循證醫學，2009，9（1）：51-52.

[3]Wiffen P.Evidence-based pharmacy[M].Radcliffe autonomous region：Radcliffe Publishing，2001.

[4]張伶俐，梁毅，胡蝶，等.循證藥學定義和文獻的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2011，11（1）：7-13.

[5]Synnes A.652 summary：magnesium sulfate use inobstetrics[J].Obstetrics Gynecology，2016，127（1）：195.