淺談胰腺癌根治術常見并發癥與處理原則

丁方回，汪名飛，劉朔琿，魏佳赟，袁沛，張磊

（蘭州大學第一醫院，甘肅蘭州730000）

胰腺癌早期診斷困難、惡性程度高，被稱為“癌癥之王”，目前仍沒有較好的治療方法，多數患者被確診時已是晚期。手術切除是根治胰腺癌的主要治療手段。隨著醫療技術發展，胰腺癌根治術圍手術期病死率已降至5%以下[1－2]，但由于根治術復雜，手術涉及很多重要的大血管，吻合口多，消化道重建復雜，術后并發癥發生率較高。胰腺癌術后并發癥分近期和遠期兩類。從近期看，最常見的并發癥是胰瘺、術后出血、腹腔感染等；從遠期看，一部分患者會出現程度不等的腹瀉和胃癱。因此，積極預防、科學處理并發癥對改善患者預后具有重要的現實意義。

1　胰瘺

1.1　胰瘺的診斷標準

胰瘺會顯著增加腹腔感染發生率，需要引起手術醫生的高度重視。2005年，國際胰瘺研究小組規定，只要術后3天引流液淀粉酶超過3倍血清值，即定義為胰瘺。胰瘺共分3級：A級胰瘺：又稱“生化胰瘺”，術后腹腔引流超過3天但未超過3周，無腹腔感染征象，無須特殊治療，幾天即可自行恢復，沒有后遺癥；B級胰瘺：腹腔引流時間超過3周或者發生腹腔感染，需要調整處理策略，但一般不需要侵入性手段進行干預；C級胰瘺：需要手術或介入治療，或者出現死亡等嚴重事件[3－4]。

1.2　胰瘺的危險因素

掌握胰瘺的危險因素對胰瘺的預防和治療尤為重要，多種因素可增加胰腺癌根治術后胰瘺發生率。其中，患者因素包括：男性、年齡＞60歲、BMI≥25 kg/m2、血清膽紅素水平≥170 μmol/L、冠心病、高血壓及營養不良等。疾病因素包括：主胰管直徑小于3 mm。手術相關因素包括：術中出血量大、手術時間長等。醫生因素包括：缺乏經驗、手術時間長、相關技術不熟練等。

1.3　胰瘺的預防

對危險因素進行針對性預防，能有效降低胰腺癌根治術后胰瘺發生率。（1）術前對患者進行生理與健康狀況以及體力狀況評估，綜合評估患者手術耐受力。（2）積極糾正患者各種失衡狀態，降低手術風險。（3）胰腺癌患者常合并梗阻性黃疸，導致肝功能損傷，凝血機制異常，從而增加術后胰瘺發生率，因此術前應針對性減黃，增強患者免疫功能。（4）術前有效評估手術可行性，制訂科學合理的手術方案，避免盲目探查導致胰腺損傷及術中出血增多。（5）嚴格規范胰腺手術，控制手術時間。（6）不強調統一的重建或吻合方式，應基于患者實際情況及醫生個人經驗，選擇熟悉的術式，提高吻合質量。吻合時應遵循術野暴露良好、視野清晰、血供良好、無張力等原則。

1.4　胰瘺的治療

胰瘺的處理主要是充分引流，營養支持，還可根據患者病情進行針對性處理。對A級胰瘺無須特殊治療，而其他級胰瘺患者有時出院兩個月還未痊愈，此時就要密切觀察、預防感染。胰瘺治療包括非手術治療和手術治療，在未合并出血和感染的前提下，首選保守治療，絕大多數胰瘺患者可通過非手術治療治愈。非手術治療包括：（1）保持引流通暢；（2）積極控制感染；（3）飲食控制和營養支持；（4）維持水電解質平衡；（5）給予生長抑素。手術治療的主要目的是重新放置引流管，引流感染性積液，為胰瘺愈合提供必要的條件，主要措施有：在胰周放置多根引流管進行大范圍引流；改變消化道重建方式（如改胰空腸吻合為胰胃吻合）；必要時行胰腺切除。總之，對于A級胰瘺，一般不需要特別處理，通過延遲拔除引流管即可。對于B級胰瘺，通常需要給予飲食控制和營養支持；有感染征象者，需要使用抗生素；引流不暢者，需要重置或調整引流管；也可使用生長抑素類似物；多數患者可以帶管出院。對于C級胰瘺，臨床干預應更加積極，要求患者禁食，給予全腸外或腸內營養，靜脈使用抗生素及生長素類似物。

2　術后出血

胰腺是腹腔中隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結構復雜，手術稍有不慎便會引起大出血，導致嚴重后果。手術涉及很多重要的大血管，包括門靜脈、肝動脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈等，手術操作中要盡可能避免傷及血管。如損傷這些血管，則可能發生大出血，同時引起相關臟器缺血或淤血，有生命危險。

2.1　術后出血的預防

（1）術前盡量糾正各種凝血異常：胰腺癌多伴有梗阻性黃疸，而黃疸患者術后出血發生率較高，糾正黃疸是預防術后出血的重要措施。（2）術中精細操作：術中止血必須充分、徹底，在分離胰腺組織過程中應盡量采用結扎方式；切除胰腺鉤突部，必須仔細逐一縫扎胰勾小靜脈；盡量完整切除鉤突部，若此處遺留太多胰腺組織，術后可能產生胰瘺而致遲發性出血。（3）積極治療排除胰瘺、腹腔感染等出血危險因素：胰瘺及腹腔感染對周圍血管進行腐蝕可能導致術后遲發性出血。

2.2　術后出血的治療

預防腹腔出血，術前要加強凝血功能的糾正，術中要嚴密止血，關腹前仔細檢查。出血量少時，可先止血，再看情況決定是否需要輸血，并密切觀察病情發展。如出血量大，應盡快手術止血。防治消化道出血，主要是術前改善患者營養狀況，盡量減輕手術和麻醉的不良反應。消化道一旦出血，可采取藥物止血、胃腸減壓，經胃鏡或血管造影栓塞止血，嚴重者可手術治療。

早期輕度出血可考慮非手術治療，同時密切觀察患者臨床表現。對于手術治療后出血加重或中重度早期出血，建議手術治療。對于遲發性出血患者，可選擇介入治療或外科手術止血。

3　腹腔內感染

胰腺癌根治術腹腔內感染并發癥發生率為4%～16%，多由術中引流管放置不當或術后引流不暢所致，也可繼發于胰瘺、膽瘺或腹腔內滲血。有關研究表明，胰瘺與腹腔感染互為因果，術后腹腔感染可導致胰瘺的發生，相反，降低胰瘺發生率會使腹腔感染的發生率下降[5－6]。腹腔內感染和膿腫通常會延長患者住院時間，并導致病死率升高。中華醫學會外科學分會胰腺外科學組對腹腔感染進行了規范化定義，即手術3天后患者出現畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續1～2天以上，實驗室檢查顯示白細胞計數明顯升高、低蛋白血癥和貧血，同時影像學檢查可見腹腔內液體積聚，可基本診斷為腹腔內感染。胰腺癌根治術腹腔內感染的處理與其他外科感染處理原則相同，除選擇廣譜抗生素或根據細菌培養結果應用抗生素、加強營養支持外，還可以選擇CT和超聲引導下的置管引流，部分患者需要再次手術引流。

4　胃排空延遲

目前尚無統一的診斷標準。國際胰瘺研究小組推薦，在無腸梗阻、吻合口狹窄等因素的前提下，出現以下情況之一者，即可診斷為胃排空延遲：術后置胃管時間超過3天；術后超過7天不能進食固體食物；拔管后因嘔吐等原因再次置管。胃排空延遲加重術后營養不良，延遲術后傷口愈合，延長住院時間，增加住院費用。嚴重胃排空延遲患者，可能發生焦慮、抑郁等情緒，降低生活質量，故需引起臨床醫生的高度重視。胃排空延遲目前尚無成熟的治療模式與方法，主要原則為積極糾正水電解質紊亂；減輕胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等；積極營養支持；對患者進行心理疏導，鼓勵患者早期下床活動。經積極的保守治療后癥狀仍未緩解，即可考慮手術治療，手術治療方法主要有胃造瘺、空腸造瘺、胃切除術等。手術治療有增加新的動力紊亂或加重病情的可能，應嚴格掌握適應證。

5　其他并發癥

從遠期并發癥看，一部分患者會出現程度不等的腹瀉和胃癱。這可能與手術切除部分迷走神經及后腹膜神經叢導致胃腸功能紊亂有關[7]。膽瘺的發生主要與膽管直徑和手術技巧有關。術前有膽道梗阻患者膽管增粗，管壁代償性增厚，術后膽瘺發生率較低；而對于正常膽管，管徑較細，吻合難度大，容易發生膽瘺，此時放置膽道支架管能有效防止術后膽瘺的發生。膽腸吻合口必須保證沒有張力，且血運良好；縫合進針的間距應當恰到好處，不宜過密，更不可太稀，我們推薦采用4－0可吸收縫線行膽腸單層連續縫合[8]。多數膽瘺經通暢引流后均能自行閉合，若引流管不能有效引流，可在超聲或CT引導下在瘺口周圍放置引流。對肺部感染及泌尿系感染等非外科并發癥，處理上并無特殊之處，參照其他大手術的防治措施即可。

綜上所述，胰腺癌根治術仍然存在比較高的并發癥發生率，明確并發癥危險因素并針對性預防能夠降低并發癥發生率。同時，我們倡導建立胰腺外科專業小組，實現胰腺手術專業化、圍手術期處理規范化，以期將胰腺癌根治術風險降至最低。

參考文獻：

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