從人力資源角度論“醫聯體”和大專家.COM醫學教育平臺的作用

李 重，張民省

(山西大學政治與公共管理學院，山西 太原 030006)

分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。要建立能夠實現基層首診和雙向轉診的分級診療制度，無疑需要建立運行穩定的基層首診制度，而這需要優質和大量的基層醫療人力資源作為良好的承接基礎。但當前我國的醫療人力資源分配并不合理，基層醫院能勝任基層首診的醫務人員嚴重短缺，無法滿足基層患者的需求，分級診療制度也遲遲難以落地。面對這一困境，全科醫生的培養是關鍵，但傳統醫生培養周期長，考慮到分級診療制度落地的緊迫性，全國多地都采取了建設“醫聯體”的手段刺激現有醫療人力資源流動，期待通過這種形式實現優質醫療人力資源的有序下沉。但事實上，由于空間限制，醫聯體本身醫療服務能力和覆蓋范圍也有限，區域內醫療人力資源質量并不能得到有效改善，有能力選擇更優質醫療服務的患者依然傾向于選擇大醫院。對此，或可通過醫聯體改革結合“互聯網+醫學教育”的方式，在循序漸進中加大對現有醫療人力資源的開發和利用，利用現有優質醫療人力資源提升我國基層醫療人力資源的質量。

1 我國醫療人力資源的現狀

現階段，我國醫療人力資源的現狀總體表現為：醫療人力資源大量集中于城市醫療機構，其中高學歷的優質醫療人力資源集中于三級醫院。基層醫療人力資源則面臨著全科醫生嚴重短缺和現階段基層醫務人員醫技水平有限的窘境。

1.1 多數醫療人力資源集中于城市

截至2015年末，我國衛生人員總數800.8萬人，城市每千人口衛生技術人員10.2人，農村每千人口衛生技術人員3.9人；衛生技術人員中，執業(助理)醫師303.9萬人，其中，城市每千人口執業(助理)醫師3.7人，農村每千人口執業(助理)醫師1.6人[1]。而根據我國第六次全國人口普查，我國居住在城鎮的人口為66,557萬人，占總人口的49.68%，農村人口則占50.32%。單純從數量上來看，我國城市每千人口衛生技術人員和每千人口執業(助理)醫師數量已經分別是農村的2.6倍和2.3倍，全國醫療人力資源多數集中于城市，這導致了醫患供需數量上的不平衡，也是導致全國各地患者蜂擁大醫院的主要原因之一。

1.2 高學歷醫療人力資源集中于三級醫院

截至2015年末，我國衛生專業技術人員中，本科及以上占30.6%，大專占38.9%，中專占28.2%，高中及以下占2.3%[2]。總的來看，我國醫療人力資源學歷整體偏低，本科以上學歷在我國衛生技術人員中所占比重較小。而在三級醫院的衛生專業技術人員中，博士占17.5%、碩士占36.5%、本科占40.5%、大專占4.3%、中專占1.3%[3]。由此看來，我國三級綜合醫院醫生學歷分布呈現橄欖型，研究生以上學歷(包括碩士和博士)醫生超過50%，本科以上學歷醫生比例超過90%，對應我國衛生技術人員學歷中本科以上學歷者30.6%的比例，可以發現我國三級綜合醫院虹吸了絕大多數高學歷優質醫療人力資源，也從反面印證了我國基層醫療人力資源的不足。

1.3 基層首診所需的全科醫生嚴重短缺

分級診療的落地需要足夠的全科醫生在基層首診的環節承擔好守門人的重任。但目前我國全科醫生總人數近18萬人，其中注冊為全科醫學專業的還不到8萬人，僅占我國執業醫師總數3%左右[4]。無論是按照國際上每名全科醫生服務5000名居民、每萬人口至少需要2名以上全科醫生的最低限標準，還是按照我國國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中所提出的“實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生”的要求，我國每萬人口1.38人的全科醫生還存在大量缺口。在我國全科醫生的增量上，一項針對醫學院學生就業意向的調查顯示，78.9%的被訪學生的首選職業為專科醫生[5]，這反映出我國高學歷、高素質醫學生總體仍往專科醫生方向發展的現行趨勢。

2 基層醫療人力資源優化難的原因

就我國基層醫療人力資源優化而言，基層醫生素質提升困難的原因在于：醫生培養偏向專科導致的醫生能力與基層需求的不對應所造成的基層醫療人力資源的根源性流失，基層醫生執業環境相對獨立導致接觸的病例種類有限所造成的經驗積累緩慢，以及缺乏專家指導所導致的醫技提升困難。

2.1 醫生能力與基層醫療需求的不對應

就醫生能力而言，我國的醫學教育所培養的醫生主體側重專科，對于病人的檢驗、診斷和治療需要依據各種化驗單以及各科室的配合；就基層醫療需求而言，基層首診要求首診醫生完成對病人檢查、診斷、治療、會診和轉診等一系列診療活動[6]，這就要求醫生要有較為全面的醫學知識儲備和經驗以支撐其做出“獨立”的判斷并選擇適當的診療活動。但由于當前我國的醫學教育為5+3+X(2～4)模式，包括5年醫學類專業本科教育、3年住院醫師規范化培訓和根據專科培訓標準與要求進行的2～4年專科醫師規范化培訓[7]，這種專科醫生的培養體系主要是服務于大型醫院的運行需求的。醫學生經過8年以上在校以及住院醫師的培訓，最終實現了某一專科的專精而缺乏獨立診斷疾病的能力，只能在醫院各個科室的配合下工作，很難以獨立的狀態、在缺少各種檢測數據和前輩指導的基層條件下行醫。這種醫生自身能力與基層的要求的不匹配，使大量優質醫療人力資源紛紛轉向大醫院發展，本科以上的醫療人力資源基本不會考慮在鄉鎮級別的醫療機構就業，從根源上抑制著基層醫療人力資源質量的提升。

2.2 基層醫生經驗積累緩慢

與在大醫院執業的醫生相比，基層醫生的執業環境相對獨立，接觸的病例種類也有限，因此經驗積累緩慢。而醫生職業能力的提升需要大量的經驗積累，這種經驗主要來源于多樣化的病例，醫生所接觸的病例越多、診斷能力越強。在我國，醫院規模越大醫生成長環境越好，因為大量、多種的病例學習資源只有大型醫院有條件提供。與之相對的，基層醫生執業環境不僅可接觸的病例有限，醫學學習氛圍也相對較弱，越深入基層，醫生醫學知識的更新和經驗積累越緩慢。有基層醫生開玩笑：“讓北京大醫院的醫生在我們這里5年，他就什么都不會了。”雖有點夸張，但基層醫生經驗積累受限的問題確實與基層醫生行醫能力較弱直接相關。尤其是執業初期，基層醫生將有很長一段時間面臨著經驗欠缺的問題，長期無法解決將致使基層醫生面臨著醫學知識獲取滯后、知識結構老化等問題。面對這種困境，出于個人價值實現和自身職業能力發展的考慮，有能力的基層醫生會傾向于進入完善的三級醫院工作，這就造成了基層醫療人力資源的持續性流失，同時也是現有基層醫療人力資源質量不斷弱化的重要原因之一。

2.3 基層醫生醫技提升困難

基層醫生缺乏良好的醫學繼續教育條件，無論是有針對性的專家指導、定期學術交流活動和醫學講座，還是知名醫生的醫技傳授都很難且無暇獲得，這導致基層醫生的醫技提升困難。醫學作為一門實踐性極強的學科，需要不斷的學習，但醫生的日常工作量非常大，基本無暇進行專門的脫產學習。而基層醫療機構的基本職能除了基本醫療服務的提供以外，還有包括城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血壓、糖尿病)、重性精神病患者管理等12個項目在內的基本公共衛生服務職能。調查顯示，就工作時間而言，鄉村醫生每日進行衛生服務的平均時間為8.5 h，高于《中華人民共和國勞動法》規定的每天工作時間[8]。而對于基層醫生能力的提升而言，來自前輩專家有針對性的指導也是至關重要的，醫學繼續教育的短缺，逐漸拉大了基層醫療人力資源與三級醫院內醫療人力資源之間的素質差距，這也是基層醫療人力資源質量難以優化的一個主要原因。

3 優化基層醫療人力資源的新路徑

針對上述的基層醫療人力資源優化難所面臨的醫生能力與基層需求的不對應、基層醫生經驗積累緩慢以及醫技提升困難的問題，全國多地采取了建設“醫聯體”的方式進行解決。這種“醫聯體”一般是地域范圍內“醫院與醫院”之間的聯合體，在對高平市人民醫院集團實地調查了解后，認為醫聯體改革對基層醫療人力資源的流動存在顯著推動作用，但由于醫聯體本身醫療人力資源質量也有限，基層醫療人力資源優化幅度并不明顯。因此，吸納全國醫療領域最優質人力資源的大專家.COM醫學教育傳承平臺打造的“醫生云”作為“醫生與醫生”之間聯合體，所帶來的醫生間交互價值就顯得尤為突出。因此，優化基層人力資源或可考慮雙管齊下，在通過醫聯體改革實現地域范圍內的醫療人力資源靈活流動的同時，著眼全國，突破地域限制，通過互聯網醫學教育平臺實現全國范圍內的醫療人力資源的共融。

3.1 通過醫院集團化促進實現區域醫療人力資源下沉

醫聯體的建成能使醫院集團內各個醫院成為利益和責任的共同體，集團內部靈活的人、財、物流動將極大地激發醫聯體覆蓋范圍內基層醫療的活力，對于基層首診的落地推動效果顯著。以高平市人民醫院集團為例，2015年8月，高平市將高平市人民醫院與全市14個鄉鎮級別的基層醫療機構合成為高平市人民醫院統率下的醫療集團，實行人、財、物統一集團化管理。集團成立后，高平市醫改工作取得明顯成效，市鄉村醫療衛生一體化管理機制初步形成，縣域內患者就診率達80%，貧困人口全部和家庭醫生簽約[9]。基層醫療人力資源面臨的醫生能力與基層醫療需求的不對應、基層醫生經驗積累緩慢和醫技提升困難也在醫聯體內人、財、物的流通下得到緩解。

3.1.1 流通數據讓基層醫生“坐得住”

高平人民醫院集團成立后，實行集團內部檢查結果通用，集團為其下屬的基層醫療機構配備了常規檢查所需的醫療設備和儀器，患者到基層醫院就醫可在基層醫院直接進行化驗，基層醫生對化驗結果無法做出診斷的，可直接將結果上傳到高平市人民醫院，由專家做診斷并將意見下傳回基層。這不僅為集團內患者的上下轉診提供了便利，更使基層醫生融入了整個醫聯體，為基層醫生的工作提供了支持，間接增強了基層醫療人員的穩定性。

3.1.2 回流患者讓基層醫生“漲經驗”

高平市人民醫院集團成立后，憑借集團內部靈活的人員調動，將人民醫院的專家定期下沉到集團下屬的基層醫院。依托集團內大醫院的優質醫療人力資源，基層醫院以全新的面貌面對患者，重獲患者的信任，這使原本受到人民醫院虹吸的患者群體開始回流到其就近的基層醫院。醫改前，高平市鄉鎮醫療機構就診率僅為67%，醫聯體建立后，就診率上升到81%[10]。患者的回流為基層醫生帶來了更多可供學習的病例，改變了過去乏人問診的窘境，基層醫生也恢復了在日常工作中積累經驗的常態，推動著基層醫療人力資源的自我優化。

3.1.3 下沉專家讓基層醫生“學得到”

醫聯體成立后，高平人民醫院集團對集團全體醫務人員實行統一管理，通過將醫生績效工資與醫保掛鉤、晉升考核與基層服務掛鉤的方法，促進人民醫院優質醫療人力資源的下沉，變被動為主動，可以說，人民醫院的醫生也是基層醫院的醫生。人民醫院專家定期、穩定、持續地定點下沉到基層，服務基層患者的同時，為無法脫產學習的基層醫生進行現場教學和指導，改變了過去基層醫生有問不得解的困境，從根本上增進著基層醫務人員的服務能力和服務質量。

3.2 通過互聯網聯結全國醫療人力資源

醫聯體的組建對其內部醫療人力資源的優化作用毋庸置疑，但醫聯體的運轉受到地域范圍的限制，其本身醫療人力資源也有限，基層首診的任務依然艱巨。而互聯網醫學教育平臺突破地域限制，利用互聯網實現了全國范圍內醫生與醫生之間的交流和學習，恰可增進醫療人力資源的互動，一定程度上緩解醫療人力資源緊張的狀況。這種互聯網醫學教育平臺在助力全科醫生培養、擴充醫生經驗等方面有獨特作用。以大專家.COM醫學教育傳承平臺(以下簡稱“平臺”)為例，是由69位國內醫學院士發起、通過互聯網面向全國醫生進行公益性醫學教育的電子化醫學教育傳承平臺，于2016年5月26日正式上線運行，總部設于上海。截至2017年12月28日，平臺匯集了93個學科、69位院士、65萬醫師，收錄病歷599,014份[11]。

3.2.1 多學科助力全科醫生培養

針對醫生能力專科化的困境，平臺匯集了93個學科，能夠為使用者提供較為全面的多學科的醫學教育，在循序漸進中全面提升各個專科醫生的醫學素質和能力，助力全科醫生的培養。一方面，平臺上的所有醫生都能發揮自身的專業優勢：選擇自己擅長的專科領域內的病例進行解答、上傳自己研究成果、進行醫學的科普宣傳；另一方面，通過學習其他醫生的醫學經驗和成果，平臺內醫生都能共享各類醫學專科知識，根據自身需要有選擇性地學習并形成自己獨特的知識和技能體系以更好地應用于實踐。這在提高我國醫療人力資源的利用率的同時還提升了每一名參與其中的個體的素質，形成了持續的良性循環。假以時日，將幫助我國形成和保持一大批具備特定技能、知識結構和專業能力的醫療人力資源。

3.2.2 海量病例擴充醫生經驗

針對基層醫生接觸病例有限、經驗積累緩慢的困境，截至2017年12月28日，平臺已收錄了599,014份病歷，并且還將持續增長。大量、多種的病例資源能夠支持使用者按照自身需要進行參考學習。其醫學傳承教育系統作為一個大數據智能系統，憑借海量的數據存儲能力，持續收錄著每一份上傳至平臺的病歷。而且系統中用于醫學教育的病歷，不是普通意義上的病歷，不僅僅是一張處方單，病歷的產生遵循醫學教育智能系統生成數據的閉環判斷思路，體現著患者的訴求、首診醫生診斷的結論和疑點的剖析及診療醫生針對疑點的梳理，能夠為學習者提供關鍵的指導，具有很高的學習價值。對基層醫生而言，一方面，平臺所提供的病歷無償、豐富、優質，便于醫學經驗的積累；另一方面，基層醫生自身也能夠上傳病歷，做出貢獻，對于個體行醫經驗的積累和自身價值的實現有很大助益。

3.2.3 醫學教育智能系統創造醫技提升新路徑

針對基層醫生缺乏學術交流和有針對性的專家指導的困境，平臺的醫學教育智能系統構筑了“醫生云”，從而開創了一條以標準化的病歷為載體，將醫學專家、診療醫生、基層醫生和患者聯系起來，讓每個醫生提交的疑點病歷都能及時得到專家的精準指導的醫技提升新路徑。這個系統稱得上一個完整的社交圈，能夠實現幾萬名醫生的視頻、語音和信息的時時交互，遠遠突破了微信500人的限制。可以說，平臺實現了大專家對其他醫生的“傳道、授業、解惑”：集中介紹醫學專家的學術觀點、診療思想、救治措施、病例剖析及醫療技巧等。而且，平臺能夠精準的根據病例特征匹配對應領域專家為病歷上傳醫生有針對性的提供指導，實現了醫患之間的“精準對接”：由基層首診醫生把病歷提交給平臺，通過平臺把病歷推送給上一級醫生或專家，無法得到解決的病歷會被逐級上傳直到院士，最終得出有針對性診療思想、救治方案。并且整個過程經過脫敏設計，能夠確保病歷僅用于學術交流，不涉及個人隱私。這一醫技提升路徑的創新，幫助醫生在實踐中快速提升診療技能，讓每一位醫生隨時隨地接受上一級專家的指導及不同病歷的學習成為可能，也使基層醫生能夠擺脫執業初期“有問不得解”的困境，得到專家的指點，逐步成長為能力勝任的全科醫生。

[1]中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2016.

[2]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[R].2015.

[3]鄭黎強，紀 超，岳陽陽，等.我國三級綜合醫院人力資源現狀分析[J].中國醫院，2016，20(8)：22 -24.

[4]董 偉.張雁靈：注冊全科醫生僅占我國執業醫師總數3%[EB/OL].(2016-05-04)[2017-12-28].http：//news.cyol.com/content/2016-05/04/content_12504733.htm.

[5]2016年中國全科醫生市場現狀及發展前景預測[EB/OL].http：//www.chyxx.com/industry/201609/449404.html.[2016-09-18].

[6]李樹剛，鞠慶江，趙體德.淺論《首診負責制》[J].衛生軟科學，1997，(1)：22-23.

[7]王 虹，陳 琪，朱濱海，等.構建以臨床技能訓練為核心的“5+3+X”臨床醫學人才培養體系的探索與實踐[J].學位與研究生教育，2013，(4)：11-15.

[8]劉聚源.2010年中國鄉村醫生現狀調查[D].北京：北京協和醫學院，2011.

[9]牛前進.高平醫改工作成效明顯[N].太行日報，2017-01-26(2).

[10]李 哲.山西醫改：“縣鄉一體化”重啟基層醫改新模式[EB/OL].(2017-09-18)[2017-12-28].http：//www.china.com.cn/zhibo/2017-09/18/content_41603987.htm.

[11]大專家.COM[DB/OL].(2017-09-26)[2017-12-28].http：//www.dazhuanjia.com/#/?_k=wbsx4a.