加速康復(fù)外科在腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用及療效觀察

(中鐵十七局集團(tuán)中心醫(yī)院，山西 太原 030032)

快速康復(fù)外科或者加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery ,ERAS；fast track surgery，F(xiàn)TS)由丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet[1]于1997年首次提出，該理念旨在通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。近年來(lái)，許多醫(yī)學(xué)中心均成立快速康復(fù)病房，能夠進(jìn)一步研究其對(duì)手術(shù)患者住院期間各種指標(biāo)的影響，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于各種手術(shù)圍手術(shù)期處理，本研究主要針對(duì)加速康復(fù)外科在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(TAPP)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2018年4月中鐵十七局中心醫(yī)院120例擇期行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(TAPP)患者。隨機(jī)分為ERAS組與對(duì)照組，ERAS組患者60例，其中男55例，女5例，平均年齡(59.6±3.7)歲，單側(cè)腹股溝斜疝47例，單側(cè)腹股溝直疝11例，雙側(cè)腹股溝斜疝2例，對(duì)照組60例，其中男58例，女2例，平均年齡(56.4±4.1)歲，單側(cè)腹股溝斜疝50例，單側(cè)腹股溝直疝9例，雙側(cè)腹股溝直疝1例。所有患者中合并高血壓29例，合并2型糖尿病10例，合并慢性房顫1例，合并慢性支氣管炎2例，合并穩(wěn)定性心絞痛1例。病例選取條件：a)積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。b)無(wú)嚴(yán)重心肺及肝腎功能異常。c)無(wú)臨床癥狀的嚴(yán)重代謝性疾病。兩組一般資料、病情比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 圍手術(shù)期處理措施

圍手術(shù)期管理按以下方案進(jìn)行(見(jiàn)表1)。

表1 圍手術(shù)期處理措施

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后，取仰臥位，患者頭地腳高位10°～15°，主刀醫(yī)師位于疝的對(duì)側(cè)，助手位于患側(cè)或者頭側(cè)，臍孔穿刺建立CO2氣腹，調(diào)節(jié)壓力至13～15 mmHg，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)肚臍下水平分別置入套管為操作孔，雙側(cè)疝患者兩側(cè)孔可為對(duì)稱(chēng)位置。辨認(rèn)5條皺襞、3個(gè)陷窩、精索或者子宮圓韌帶。在患側(cè)沿內(nèi)環(huán)口上緣2～3 cm，從內(nèi)側(cè)皺襞外緣到髂前上棘切開(kāi)腹膜，注意保護(hù)腹壁下動(dòng)靜脈，游離腹膜瓣，在腹橫筋膜的后方分離腹膜前間隙，避免損傷疼痛三角的神經(jīng)，精索腹壁化并回納斜疝疝囊或者直疝疝囊回納。TAPP腹膜前間隙分離范圍超過(guò)肌恥骨孔，內(nèi)側(cè)超過(guò)中線(xiàn)1～2 cm，雙側(cè)疝患者沿中線(xiàn)貫通，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱(弓狀下緣)，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方需精索腹壁化6 cm。放置補(bǔ)片并鋪平，以生物膠固定，薇蕎線(xiàn)連續(xù)縫合腹膜，查看腹腔臟器有無(wú)損傷后，拔除套管，縫合切口[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者治療后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用，評(píng)價(jià)不同康復(fù)方法對(duì)患者康復(fù)情況的影響。同時(shí)觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

ERAS與對(duì)照組相比，術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間縮短，下床活動(dòng)時(shí)顯提前，住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

ERAS術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥比率為6.67%,對(duì)照組發(fā)生率為23.3%,兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.54，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的比較 例

3 討論

加速康復(fù)外科理念是采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿(mǎn)意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[3]，需要外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士及理療師等的多學(xué)科溝通合作。可以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)器官功能早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及住院費(fèi)用[4]。

ERAS圍手術(shù)期處理與傳統(tǒng)方法有很大不同，因此術(shù)前健康教育，并告知患者及家屬?lài)中g(shù)期的治療方案尤為重要，可以幫助患者減輕焦慮、恐懼，進(jìn)而更好地配合醫(yī)護(hù)人員。術(shù)前戒煙、戒酒，吸煙可降低組織氧合、增加血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、增加肺部感染切口感染的發(fā)生，目前推薦患者術(shù)前戒酒4周[5]。傳統(tǒng)的外科觀念認(rèn)為，患者至少禁食12 h，禁飲4～6 h，可以防止麻醉插管時(shí)肺部誤吸。但近期的研究表明[6]，患者術(shù)前無(wú)需長(zhǎng)期禁飲，胃排空功能正常者，液體食物2 h內(nèi)、固體食物6 h內(nèi)即可排空。因此，術(shù)前2～3 h時(shí)可飲用12.5%碳水化合物≤400 mL[7]，不僅可以改善口渴、饑餓、煩躁、增強(qiáng)患者手術(shù)耐受力，減少胰島素抵抗及手術(shù)引起的分解代謝，而且不會(huì)引起麻醉過(guò)程中的誤吸。術(shù)中體溫管理，研究顯示術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，應(yīng)用加溫床墊、輸血輸液加溫裝置、暖風(fēng)機(jī)等使體溫維持在36℃以上，可以降低患者術(shù)后創(chuàng)口感染的發(fā)生、減少出血、縮短麻醉后蘇醒時(shí)間[8]。

外科術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生率很高，近期主張適當(dāng)應(yīng)用止吐藥物、圍手術(shù)期輸液管里、減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用量等措施均以緩解術(shù)后惡心嘔吐，因此可以同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食，這主要得益于ERAS術(shù)后對(duì)于疼痛及惡心嘔吐的有效管理。早期進(jìn)食還可以縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間、保護(hù)腸粘膜屏障功能、減少靜脈輸液、減輕應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防患者糖耐量異常(尤其對(duì)于糖尿病患者)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛，以往外科鎮(zhèn)痛常用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡、杜冷丁、芬太尼等，鎮(zhèn)痛效果良好，但是有明顯的副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制胃腸道蠕動(dòng)等，這與ERAS理念有明顯的沖突，為減少這些副作用目前推薦硬膜外(EDA)鎮(zhèn)痛，可以大大減少阿片類(lèi)藥物的用量，或者可以采用靜脈鎮(zhèn)痛，可推薦患者使用患者自主控制鎮(zhèn)痛泵(PCA)，或者靜脈滴注利多卡因，利多卡因靜脈滴注有抗炎、鎮(zhèn)痛及抗痛覺(jué)過(guò)敏等特性。圍手術(shù)期無(wú)痛的理念也是ERAS的重要原則。目前ERAS推薦應(yīng)用多模式的鎮(zhèn)痛[9]，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)應(yīng)用、切口神經(jīng)阻滯等模式的選擇。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者，可以選擇局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類(lèi)藥物PCA+NSAIDs方案。

ERAS術(shù)后清醒即可半臥位或者床上適當(dāng)活動(dòng)，無(wú)需去枕平臥6 h，在無(wú)痛的情況下早期下床活動(dòng)，可以增加患者肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善全身血液循環(huán)、促進(jìn)切口愈合、防止深靜脈血栓，緩解術(shù)后疲勞及睡眠障礙，有利于切口愈合、胃腸功能恢復(fù)、增加營(yíng)養(yǎng)及藥物吸收、精神心理恢復(fù)，利于膀胱收縮的恢復(fù)，減少患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

本研究通過(guò)應(yīng)用ERAS圍手術(shù)期處理措施，比較TAPP手術(shù)ERAS組和常規(guī)處理組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ERAS能夠明顯縮短TAPP手術(shù)患者術(shù)后下床多動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)飲食時(shí)間，減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用，減少術(shù)后肺部感染、切口感染、尿潴留及惡心嘔吐的發(fā)生，因此TAPP圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS有良好的臨床效果。