改良腹膜透析置管術臨床應用觀察

(臨汾市中心醫院，山西 臨汾 041000)

終末期腎病是臨床腎內科常見的一種疾病，近年來由于慢性腎臟疾病的發病率逐漸升高，終末期腎病的患者也逐漸增多，有研究顯示全球每年有約26萬新發終末期腎病患者。終末期腎病的治療方法主要有腹膜透析、血液透析及腎臟移植。腹膜透析與血液透析相比較，兩種治療方式各自具有優勢，由于腹膜透析具有保護殘留腎功能、減少血液疾病傳播、操作簡單且效果顯著等優勢，近年來有國內外學者提出腹膜透析為優先選擇的腎臟替代治療方法，但是腹膜透析存在導管堵塞、導管漂移、出口感染甚至引起腹膜炎等[1]，嚴重影響患者腹膜透析的治療，嚴重時甚至導致患者放棄腹膜透析。目前臨床上常用的腹膜透析置管方法有開腹解剖置管法、盲穿法及腹腔鏡下置管法，開腹手術置管因操作簡單、費用較低在臨床廣泛應用，但有研究顯示其導管障礙的發生率約10%～20%，因此，有效、便捷且并發癥少的腹膜透析置管方法是臨床工作者研究的重點。本研究對傳統腹膜透析置管方法進行了改良，其臨床并發癥的發生率明顯下降，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取臨汾中心醫院2016～2017年收住的診斷為終末期腎病進行腹膜透析的患者136例為研究對象，依據腹膜透析置管方法的不同分為對照組與觀察組，對照組患者68例，采用傳統腹膜透析置管術，其中男39例，女29例，年齡26～76歲，平均(48.9±9.8)歲，其中慢性腎小球腎炎患者35例，糖尿病腎病患者13例，高血壓腎病患者12例，其他疾病患者8例。觀察組患者68例，采用改良腹膜透析置管術，其中男36例，女32例，年齡24～77歲，平均(49.2±10.1)歲，其中慢性腎小球腎炎患者36例，糖尿病腎病患者12例，高血壓腎病患者11例，其他疾病患者9例。兩組患者在年齡、性別、原發疾病類型等方面相比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

手術前行各項化驗、心電圖、胸部X線等術前常規檢查，評估患者身體耐受情況，排除禁忌手術患者。全部患者術前均告知風險并簽署手術知情同意書。

1.2.1 對照組手術方法 所有患者均采用常規傳統開腹腹膜透析置管方法，方法參照《腹膜透析標準操作規程》[2]。

1.2.2 觀察組手術方法 所有患者采用改良低位-直管模擬鵝頸隧道成型置管術，選擇恥骨聯合上緣約8 cm向右旁開約2cm處作為導管置入點，常規消毒鋪單后，于導管置入點行局部浸潤麻醉，導管置入點處縱行切開約3 cm，逐層分離至腹直肌前鞘，行一小切口后鈍性分離腹直肌，暴露腹橫筋膜及腹膜，切開腹橫筋膜及腹膜約0.5 cm僅能通過導管的小孔，于腹膜兩側使用小圓針4號線各行一荷包縫合，暫不結扎。將導管在肝素鹽水中浸泡并使用肝素鹽水沖洗，使導管“肝素化”，將銅質導絲置入導管內，將導管由腹膜切口置入并延腹膜向下，將導管置入膀胱直腸陷窩(男性)/子宮直腸陷窩(女性)內，退出導絲，由導管向腹腔內注射生理鹽水100 mL，見引流液呈線性流出提示導管留置成功，結扎荷包縫合線固定導管，確認導管通暢及無滲漏情況后，間斷縫合腹直肌前鞘并將深cuff包埋入腹直肌內。在置入點右上方約5 cm處行局部麻醉，切開皮膚約1 cm，將導管經隧道針引導由切口穿出，然后再向右下方呈弧形經皮下穿出皮膚，連接外導管，逐層縫合皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量及住院時間。全部患者均隨訪3個月，對兩組患者術后腹腔出血、切口滲漏、導管漂移、堵管、腹膜炎、疝等情況進行同級比較。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較(見表1)

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

經觀察比較，觀察組患者術后腹腔出血、切口滲漏、導管漂移、堵管等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的腹膜炎、疝氣發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者的重要治療方法，但透析管的置入方法決定著術后導管的存活率及治療效果。傳統的腹膜透析置管方法為開腹手術置管法，但有研究表明[3]，傳統開腹置管術術后導管發生位移的幾率高達7.6%～16%，網膜包裹導管的幾率高達3.2%～27%，另外還存在創傷大、感染風險高等諸多缺點，嚴重影響腹膜透析在臨床的推廣應用。近年來隨著腔鏡技術的飛速發展，出現了腹腔鏡置管法，但是由于費用較高且麻醉風險增加，也制約的其在臨床的發展。因此尋找一種置管方法既能夠避免高昂費用還可以降低并發癥的發生，改良腹膜透析置管術就是在傳統開腹手術置管術的基礎上積極改良而來的一種方法。

本研究將改良腹膜透析置管法與傳統開腹置管法相比較，相較于傳統開腹置管法相比較，第一，改良腹膜透析置管法首先創傷較小，置管位置相對較低，導管末端位于道格拉斯窩內，減少腸管受腸蠕動影響，同時導管皮下隧道起始部分弧形部分保持導管腹內段的向下的壓力，有助于導管發生漂管[4]；第二，為防止導管因血凝塊、蛋白塊等堵塞導致導管引流不暢，置管前使導管完全“肝素化”，保證了引流通暢；第三，相較于傳統開腹置管方法，改良腹膜透析置管法引流出口方向朝下，引流通暢且不易積存引流液及污垢，有助于減少感染風險的發生。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后腹腔出血、切口滲漏、導管漂移、堵管等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的腹膜炎、疝氣發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，改良腹膜透析置管法創傷小，術后并發癥少，值得在臨床推廣應用。