品管圈提高肥胖嬰幼兒靜脈留置針穿刺成功率效果觀察

(呂梁市人民醫院，山西 呂梁 033099)

靜脈輸液是目前最常用的治療患兒疾病的主要方法和給藥途徑。在對小兒進行搶救或者治療的過程中，靜脈穿刺技術是非常基礎的一種操作，靜脈留置針，對血管損傷小、保護血管、便于固定等[1]優點突出。肥胖嬰幼兒皮下脂肪聚集過多[2]，年齡小，血管細，護士穿刺過程中難度很大，反復穿刺增加了患兒的痛苦，造成護患之間的矛盾。2017年呂梁市人民醫院兒科將“提高肥胖嬰幼兒靜脈留置針穿刺成功率”作為年度持續質量改進重點項目，運用品管圈管理工具，找出要因、真因，并制定有效措施，在提高肥胖嬰幼兒靜脈留置針穿刺一次成功率方面取得了明顯的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兒科病區共有床位30張，護士14人。2017年成立品管圈小組，圈名“護兒圈”，設輔導員1名，圈長1名，圈員7名，品管圈小組成員齡均30歲，其中碩士研究生1名，本科學歷8名。

1.2 方法

1.2.1 確定主題 將住院患兒家長意見反饋中的突出問題匯總分析，再頭腦風暴，提出多個主題，最終以評價法進行主題評價。共8人參與選題過程，選票的分數分別為5分、3分、1分，最后將分數最高的：“提高肥胖嬰幼兒靜脈留置針一次穿刺成功率”確定為本次改善主題。

1.2.2 計劃擬定 根據品管圈步驟，分為小組制，確定負責人，繪制好甘特圖，活動周期為22周。

1.2.3 現狀把握 將2017年11月13日～12月3日入院的152例肥胖嬰幼兒設為對照組，其中男88例，女64例，年齡37 d～3歲，體重超出同齡同性別樣本平均值兩個標量。疾病類型，53例肺炎，36例腹瀉合并脫水，48例高熱驚厥，15例心力衰竭。將2018年1月1日～2月28日入院的152例肥胖嬰幼兒設為觀察組，其中男78例，女74例，年齡34 d～3歲，小兒體重超出年齡同性別樣本平均數值兩個標量。疾病類型，60例肺炎，35例腹瀉合并脫水，34例高熱驚厥，23例心力衰竭。兩組患兒的健康狀況、性別、年齡差異比較無統計學意義(P>0.5)，具有可比性。資料統計頻次、對照組穿刺成功的比率、累計百分比見表1。此次調查中，穿刺失敗64例，其中護士因素33例占51.56%，患兒因素19例占29.69%，家長因素6例占9.38%，環境因素5例占7.81%，其他因素1例占1.56%， 按照80/20原則，分別是護士因素和患兒因素為主要整改的項目。見圖1。

表1對照組肥胖嬰幼兒靜脈留置針穿刺失敗原因分析例

影響因素合計百分比(%)累計百分比(%)護士因素3351.5651.56患兒因素1929.6981.25家長因素69.3890.63環境因素57.8198.44其他因素11.56100

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標設定 目標值設參考公式目標值= 現狀值-改善值=現狀值+[(理想值-現狀值)×改善重點×圈能力]{1}= 57.89% +[(1-57.89%)×81.25%×70%]=57.89%+[42.11×81.25%×70%]=57.89%+23.95%=81.84% 本次目標值定為81.84%

現狀值：152例住院肥胖嬰幼兒，穿刺失敗64例，穿刺一次成功88例，成功率57.89%，即為目標設定階段的現狀值。

1.2.5 要因分析 組織小組成員開會，用頭腦風暴的形式展開討論，針對現狀把握的改善重點，對應分析，分別解析。用評價法由全體圈員對每1個小原因按照重要程度進行打分、統計、排序，再按照80/20原則將排名靠前的20%原因，選定為要因。認為對肥胖嬰幼兒靜脈穿刺失敗的原因主要是選血管時評估部位不全面、護士穿刺手法單一、送針技巧單一，繪制魚骨圖(見圖2)分析原因發現：護士溝通差未清楚告知留置針穿刺時的配合方法；護士不夠耐心、交接班時間段著急交接；來自家長的壓力大；護士焦慮，穿刺時心情緊張；低年資護士穿刺手法單一、送針技巧單一、固定貼膜技巧少，導致穿刺失敗或穿刺部位差；患兒血管條件差。

圖2 肥胖嬰幼兒穿刺失敗原因分析

1.2.6 對策擬定 召集小組成員采用頭腦風暴法打開思路，提出多種解決方法，打分后根據80/20定律和5W1H原則，確定相關措施。

1.2.7 對策實施 a)優化評估血管流程。給肥胖嬰幼兒輸液時，護士必須查看患兒四肢及頭部血管，從優選擇相對較好的血管做為穿刺部位。制定靜脈輸液時評估血管的標準化流程。集中學習小兒全身靜脈解剖示意圖，提高護士選取適合穿刺血管的能力。b)對易滑動的血管，進針宜快，直刺血管; 對短、彎的血管，宜從血管的遠端進針，先進皮下組織，再進血管；對細的血管，進針宜淺宜慢；對于頭皮顏色深的頭皮血管，穿刺時讓患兒略哭一下，讓血管充分暴露；對頭皮過松的患兒，繃緊頭皮，先進皮下組織，再進血管。c)把針芯的針柄和外套管的針翼同放一邊，針翼以及導管座部分用食指和大拇指控制，再用食指的第二關節頂住針翼的前面，在血管上方15°～30°直刺血管，看到回血便可以將角度降低約5°～10°，沿血管方向進0.1～0.2 cm[3],握針的手指不動，用左手拇指對右手的小魚際和小拇指進行支撐，右手的拇指用力向前，針芯針柄前面的部位用食指抵住，然后往后使力，血管用力便可以逐步錯開，當針芯向后大約0.3 cm時，再將套管逐步向血管送進，直到完全送入為止[4]，回血流出，立即固定貼膜，調節滴速。

2 結果

2.1 有形成果

兩組肥胖嬰幼兒靜脈留置針穿刺最終的成功概率數值進行分析和對比。見表2。

表2 對比觀察組和對照組成功穿刺的概率 例

2.2 社會效益

通過不斷提升護士的穿刺水平，成功穿刺靜脈留置針的概率得到了大幅度的提升，減輕了患兒的疼痛，增加了患兒家屬的滿意度，提高了護士的成就感和工作動力。

3 討論

通過品管圈活動找出了肥胖嬰幼兒穿刺失敗的真因，擬定實用有效的對策，在臨床實施后效果顯著。

操作中護士常憑經驗感覺評估選擇血管，忽略了對血管彈性、充盈度、長度、粗細程度的評估 。采取優化評估血管流程的對策，提高了護士選取適合穿刺血管的能力。

臨床經驗不足的護士，多采取一種角度進針，穿刺較淺不能進入血管，又由于對血管走形判斷不準確，多采用傳統雙手送針法，送針手法單一，導致穿刺難成功。采取靈活多變經驗穿刺法和單手送針的對策后，明顯提高了肥胖嬰幼兒穿刺的成功率減少患兒的痛苦，減輕家長的思想負擔和經濟負擔，提升了家長的滿意度，護患糾紛減少，既降低了醫療成本，還提升了護理工作質量。

通過品管圈活動增進了醫、護、患之間的交流，增強了患者對醫院的認同感，提升了醫院的凝聚力和護士的工作成就感。