Ⅰ期經皮腎鏡取石術術后結石殘留的相關因素分析

王朋欣 王星 田翡 馬力 張迪 丁玉芝

[摘要] 目的 探討Ⅰ期經皮腎鏡取石術（PCNL）術后結石殘留的主要影響因素。 方法 回顧性分析2013年4月～2017年10月在河北省定州市人民醫院泌尿外科收治的475例Ⅰ期PCNL治療單側腎結石患者圍術期資料。術后結石殘留患者為結石殘留組（A組），共103例;無結石殘留和臨床無意義殘留結石患者為對照組（B組），共372例。對可能影響Ⅰ期PCNL術后結石殘留的相關因素進行單因素分析，并將有統計學意義的影響因素采用多因素Logisitic回歸分析。 結果 Ⅰ期PNCL術后結石殘留發生率為21.68%。腎盂類型、結石負荷、鹿角形腎結石、腎功能不全、手術通道以及手術出血量是Ⅰ期PCNL術后結石殘留的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 結石負荷>1000 mm2、分支型腎盂、鹿角形腎結石、腎功能不全、單通道及出血量>200 mL均可增加Ⅰ期PCNL術后結石殘留的風險。術前正確評估腎盂類型，積極改善患者腎功能，對鹿角形腎結石或結石負荷過大的復雜腎結石術前制訂個體化治療方案，術中積極減少出血量，可有效地降低Ⅰ期PCNL術后結石殘留的風險。

[關鍵詞] 腎結石;結石殘留;經皮腎鏡取石術;Ⅰ期

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the main influencing factors of residual stones after stageⅠ percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods The perioperative data of 475 patients with unilateral renal calculi treated with PCNL in the urology department of Dingzhou People′s Hospital of Hebei Province from April 2013 to October 2017 were retrospectively analyzed. Patients with residual stones after operation were classified into the group of residual stones （group A）， a total of 103 cases; the data of patients with no residual stones and clinically significant residual stones were classified into the control group （group B）， a total of 372 cases. Univariate analysis was performed on factors that may affect the residual stones after stage Ⅰ PCNL， and statistically significant factors were analyzed by multivariate Logisitic regression. Results The incidence of residual calculi after stage Ⅰ PNCL was 21.68%. The type of renal pelvis， stone load， staghorn calculi， renal insufficiency， operative pathway and bleeding volume were independent risk factors for residual calculi after stage Ⅰ PCNL （P < 0.05）. Conclusion Stone load > 1000 mm2， branched pelvis， staghorn calculi， renal insufficiency， single channel， and bleeding volume > 200 mL can increase the risk of residual calculi after stage Ⅰ PCNL. Preoperative correct assessment of the type of renal pelvis， active improvement of renal function， individualized treatment for staghorn calculi or complex renal calculi with excessive stones load， and active reduction of intraoperative bleeding can effectively reduce the risk of residual stones after stage Ⅰ PCNL.

[Key words] Renal calculus;Residual calculus;Percutaneous nephrolithotomy;Stage Ⅰ

腎結石是泌尿外科常見疾病之一，其發病率逐年增加，隨著碎石設備的改進及臨床經驗的積累，經皮腎鏡取石術（PCNL）具有并發癥少、出血少、痛苦小、恢復快、可重復等優點，已成為直徑≥2.0 cm腎結石及復雜腎結石的首選[1]。在臨床實踐中卻發現，Ⅰ期PCNL術后感染和出血等手術并發癥發生率顯著降低[2]，但術后結石殘留不能避免，發生率仍較高，但針對Ⅰ期PCNL術后結石殘留影響因素的研究甚少[3]。因此，總結及分析Ⅰ期PCNL術后結石殘留相關因素，以期為降低Ⅰ期PCNL術后結石殘留提供參考依據，亦是保障患者術后效果及加快康復外科[4]的要求。本研究通過分析Ⅰ期PCNL術后結石殘留的相關影響因素，以期為預防Ⅰ期PCNL術后結石殘留提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2017年10月在河北省定州市人民醫院泌尿外科行Ⅰ期PCNL治療的腎結石患者475例，術后結石殘留（結石直徑≥5 mm）患者歸為結石殘留組（A組），共103例，無結石殘留和臨床無意義殘留結石（結石直徑<5 mm）患者歸為對照組（B組），共372例。所有患者術前均行泌尿系彩超、KUB+IVP和CT進一步明確診斷;影像學檢查提示重度腎積水的患者行ECT檢查進一步評估患側的腎功能;影像學檢查提示鹿角形結石及腎臟多發結石患者進一步查雙腎輸尿管CT平掃+三維重建，以了解結石分布情況;所有患者均行尿液細菌培養+藥敏檢查，合并感染者積極選用敏感抗菌藥物治療;伴有基礎疾病的患者積極治療及待病情允許后手術治療;積極完善術前檢查，做好術前病情評估;積極做好術后管理及隨訪。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①腎結石符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》尿石癥診斷治療指南[5-6];②高血壓、糖尿病等基礎病控制后符合標準范圍;③Ⅰ期PCNL圍術期資料完整;④Ⅰ期PCNL圍術期資料完整。排除標準：①合并嚴重基礎病的患者;②過敏體質者;③出現手術并發癥的患者;④2次及以上行經皮腎鏡取石術的患者。

1.3 手術方法

采取全麻或腰硬聯合麻醉，麻醉好后，仰臥于手術臺上，取截石位，術區常規消毒、鋪無菌巾。膀胱鏡或輸尿管鏡下于患側輸尿管逆行置入F5～F6輸尿管導管至腎盂，留置F16或F18雙腔導尿管，并將輸尿管導管固定于導尿管上及連接輸血器，接生理鹽水，以形成人工腎積水。取俯臥位，墊高患側腎臟腹側，選擇肩胛線與腋后線之間及10～12肋下作為穿刺區域，或者根據IVP、CT重建影像選擇穿刺部位。術區常規消毒、鋪無菌巾，彩超引導下穿刺目標腎盞，拔出針芯后見有尿液流出以進一步證實穿刺成功（對于無積水的鹿角形腎結石穿刺時可調整針鞘，見有血性液體流出時也可認為穿刺成功），留置J形穿刺導絲，彩超監測進一步證實穿刺導絲位于集合系統內，用筋膜擴張器以2F遞增擴張至F12～F16，留置F12～F16剝皮鞘，F8/9.8輸尿管鏡觀察通道是否滿意，直視下將剝皮鞘置入腎集合系統內，觀察有無出血及集合系統穿孔。然后用金屬套疊擴張器逐級擴張至F20～F24。腎盂鏡直視下，用超聲彈道一體機碎石或鈥激光碎石或多工具聯合碎石。術畢行彩超檢查確定是否建多通道，腎盂鏡檢查術野能檢查的各個腎盞有無結石殘留。手術滿意后，輸尿管留置斑馬導絲，循導絲置入F5～F6雙J管，留置F16～F18腎造瘺管夾關閉并固定。以上手術由同等資質、高級職稱、經驗豐富的泌尿外科醫師完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;采用多因素Logisitic回歸分析評價Ⅰ期PCNL術后結石殘留的影響因素，用比值比（OR）和95%置信區間（95%CI）表示，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料、腎臟解剖特點及合并癥比較

比較A、B兩組患者基本信息（性別、年齡等）、合并疾?。ㄈ缒蚵犯腥?、糖尿病、高血壓、腎積水、腎功能不全等）、腎臟解剖特點（如腎盂類型、腎皮質厚度、既往腎臟手術史等），其中兩組腎臟手術史、腎盂類型和腎功能不全是Ⅰ期PNCL術后結石殘留的風險因素（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組腎結石相關資料比較

比較兩組結石資料，如形態、位置、結石負荷、結石成分等，其中結石負荷大、多發腎結石和鹿角形腎結石可能是Ⅰ期PNCL術后結石殘留的風險因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組手術相關資料比較

比較兩組手術時間、手術通道、術中出血量、碎石工具等手術資料，其中手術時間長、單通道和碎石工具的選擇可能是Ⅰ期PNCL術后結石殘留的風險因素（P < 0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

以是否有結石殘留作為因變量，無結石殘留或臨床無意義殘石賦值為0，有結石殘留賦值為1，可能影響PCNL術后結石殘留的各因素變量作為自變量。將腎功能不全、腎盂類型、既往腎臟手術史、結石負荷、鹿角形腎結石、多發腎結石、手術時間、手術通道、術中出血量和碎石工具等風險因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示分支型腎盂、結石負荷過大、鹿角形腎結石、單通道碎石、腎功能不全以及術中出血量>200 mL是Ⅰ期PCNL術后結石殘留的獨立危險因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科多發病之一，以腎結石為常見[7]，多發于20～50歲的成年人[8]，且男性較女性多見，左右兩側的發病率無明顯差異[9]。我國是全球泌尿系結石高發區域之一[10]，約25%的泌尿系結石患者需要住院治療[11]，治療方法主要包括體外沖擊波碎石、PNCL、經輸尿管軟鏡碎石術等。其中，PNCL具有可重復性、術野清晰、操作性高、利于結石清除等優點[12]，已成為目前治療直徑>2 cm腎結石[13]及復雜腎結石[14]的首選。出血、感染、結石殘留是PCNL術后三大主要并發癥，其中，以結石殘留最為常見。Ⅰ期PCNL術后總體結石殘留發生率為5.2%～22.0%[15]，是多種因素共同作用的結果，如腎結石大小、腎結石位置、腎臟先天性解剖異常、BMI、手術情況等。由于Ⅰ期PCNL術后發生結石殘留概率仍處于較高水平，需要積極探討相關的的高危因素，探索應對措施及制訂個體化治療方案，進一步研究降低Ⅰ期PNCL術后結石殘留。本研究單因素分析顯示，腎盂類型、腎功能不全、結石負荷、多發腎結石、鹿角形腎結石、手術時間、手術通道數量、既往腎臟手術史、碎石工具和術中出血量是Ⅰ期PCNL術后結石殘留的風險因素。多因素分析發現結石負荷（>1000 mm2）、分支型腎盂、鹿角形腎結石、腎功能不全、單通道及出血量（>200 mL）是Ⅰ期PNCL術后結石殘留的獨立風險因素。

分支型腎盂屬特殊類型腎盂，約占腎盂類型的11.11%[16]，是腎大盞結合處無膨大的腎盂形成，直接移行于輸尿管，伴有腎盞盞頸寬度過小或腎小盞長度與盞頸寬度的比例過高，在一定程度上限制了PCNL的操作，限制了腎盂鏡或輸尿管鏡的擺動，且易造成盞頸撕裂，從而導致腎臟的大出血而影響取石;同時，其也易導致內鏡不易觀察到平行盞的結石而導致結石殘留，是影響PCNL術后結石殘留的重要因素。分支型腎盂患者在腎小盞長度>30 mm、盞頸寬度<5 mm以及腎盂夾角<70°的情況下，其PCNL術后結石殘留的發生率高達50%。目前，對于多發結石合并分支型腎盂的治療，Ⅰ期多通道PCNL和應用軟性腎鏡治療是最好的選擇[17]。

泌尿外科中引起腎功能不全常見的病因以結石導致的尿路梗阻多見，腎結石患者中有1.7%～18.0%并發腎功能不全[18]。梗阻時間越長，腎功能越差，PCNL可以及時解除尿路梗阻，改善患者的腎功能。當腎功能不全時，腎小球濾過功能受阻，所產生的代謝產物如甲基胍、胍基琥珀酸等胍類物質會逐漸蓄積，導致血小板減少及抑制血小板Ⅲ因子，進而抑制ATP酶活性而增加血管壁的通透性，最終增加出血傾向，影響術野，延長了手術時間[19]。因此，積極改善腎功能，控制術前血肌酐及尿素氮水平，以降低術中出血的風險，提高患者的手術耐受性，從而降低Ⅰ期PCNL術后結石殘留的風險。

當Ⅰ期PNCL處理結石負荷過大的腎結石或復雜鹿角形腎結石時，為了最大限度地碎石及取石，多需建立多通道取石和延長手術時間。單通道處理結石負荷過大和復雜鹿角形結石時，多需大角度擺動硬鏡碎石、取石，這易引起盞頸撕裂而導致出血，醫務工作者多選擇多通道處理。但是，多通道也會增加對腎臟的損傷及術中出血的風險，進而影響治療效果，導致PCNL術后結石殘留。近年來，針對結石負荷過大的腎結石或復雜鹿角形腎結石，應用大通道碎石取石，應用單通道軟性腎鏡碎石取石，亦或聯合纖維膀胱軟鏡碎石取石[20]，在一定程度上縮短了手術時間、降低術中的出血風險及結石殘留率。

綜上所述，結石負荷>1000 mm2、分支型腎盂、鹿角形腎結石、腎功能不全、單通道及出血量≥200 mL均可增加Ⅰ期PCNL術后結石殘留的風險。術前正確評估腎盂類型，積極改善患者腎功能，對鹿角形腎結石或結石負荷過大的復雜腎結石術前制訂個體化治療方案（如標準通道聯合多Mini通道取石以及聯合纖維膀胱軟鏡取石等），術中積極減少出血量，可有效地降低Ⅰ期PCNL術后結石殘留的風險，對臨床工作有一定的指導意義。

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（收稿日期：2018-06-05 ?本文編輯：王 ? 蕾）