教學模型序貫臨床實踐在不同階段消化內鏡專科醫生培訓中的應用體會

郭春梅 吳靜 劉紅

[摘要] 消化內鏡技術的發展進步和推廣使消化系統疾病的診療水平邁上了一個新臺階，國內對消化內鏡專科醫師的需求逐漸增加。目前我國尚未建立規范的消化內鏡培養方案，傳統以患者為基礎的培養模式已不能適應消化內鏡快速發展的需求。本文提出了教學模型序貫臨床實踐的培養模式，根據受訓者的情況，分為初級、中級、高級三個培訓階段：初級階段教學模型采用自制簡易模型及內鏡訓練機，中級及高級培訓采用離體及活體動物模型。每個階段教學模型訓練考核通過后再轉入臨床實踐，以達到消化內鏡專科醫生的培訓實現量化、細化及個體化。

[關鍵詞] 教學模型;臨床實踐;消化內鏡專科醫師;醫學教育

[中圖分類號] R57 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0170-04

[Abstract] The development and popularization of digestive endoscopy technology has brought a new level of the diagnosis and treatment for digestive system diseases. The demand for gastroenterologist is gradually increasing. Currently， the training of digestive endoscopy lacks standardized programs. The traditional training mode based on patient is no longer suitable for the rapid development of digestive endoscopy. In this paper， a training model nominated “teaching model sequential clinical practice” is presented. According to the trainees′ situation， the teaching mode is divided into three training stages： primary， intermediate and advanced stage. The primary stage teaching models are self-made model and endoscope training machine. Intermediate and advanced training model are in vitro and living animal models. The trainees can only enter the specified clinical practice after passing the examination in each practice stage， which aims at attaining quantification， refinement and individualized training for digestive endoscopy specialists.

[Key words] Teaching model; Clinical practice; Gastroenterologist; Medical education

近年來，隨著消化內鏡技術的發展進步，消化內鏡操作技術已日趨成熟，廣泛應用于消化系統各種疾病的診治中，使得消化系統疾病的診療水平邁上了一個新臺階[1]。但消化內鏡為有創性診療項目，需由專業人員進行操作，如果不經培訓盲目進行，極易發生危險，甚至造成醫療事故[2]。國內外對于內鏡培訓模式提出了諸多理念，并建立了不同的培訓模式[3-6]，但目前尚未形成統一、規范的培訓體系。首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院（以下簡稱“我院”）作為消化內鏡培訓基地，不僅承擔著本單位消化內科專科醫生的培訓工作，亦承擔著進修醫生的教學工作，因此采用一套系統的教學方法尤為重要。在臨床實踐中，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院消化內科結合本單位實際情況，建立了教學模型序貫臨床實踐的培訓方法，用于不同階段消化內鏡專科醫生的培訓方法，積累了一定經驗，現報道如下：

1 教學前準備

1.1 學習基礎理論

作為合格的消化內鏡醫師，不僅需熟練掌握消化內科學、消化內鏡的理論知識，還需對消化內鏡下常見疾病做到熟知熟記[7]。因此接受培訓的醫師在進入消化內窺鏡室前需提前2個月研讀內鏡圖譜，學習內鏡檢查的適應證、禁忌證、并發癥及突發情況的處理方法，通過考核后，方可接受消化內鏡專業培訓[8]。

1.2 學習內鏡結構、基本原理、消毒保養方法

“工欲善其事，必先利其器”，作為一名合格的內鏡醫生，需要熟知消化內鏡的操作原理，因此住院醫師進入內鏡室之初，首先要在帶教老師的講解下，熟悉內鏡（先是普通胃鏡）及其主機的結構、各種旋鈕的位置、功能和操作方法，各種配件的用途及使用、保養方法，并跟隨內鏡洗消室的護士學習內鏡的清洗消毒2周，掌握插拔、清洗消毒、測漏、保養等相關知識[8]。

2 教學模型序貫臨床實踐

由于受訓人員來自不同單位，從業時間不同，操作經驗各異，因此針對不同人員采用不同的教學模型訓練。

2.1 初級培訓

2.1.1 受訓人群及目標 ?初級培訓針對的醫師為首次接觸消化內鏡的住院醫師、研究生。培訓目標為初步掌握消化內鏡的基礎知識、熟練掌握常規胃腸鏡檢查的適應證、禁忌證和活檢操作[10]。

2.1.2 教學模型及培訓方法 ?教學模型包括自制簡易模型與內鏡模擬機。自制簡易模型為在一自制的塑料瓶（500 mL生理鹽水空瓶，在其四壁貼有黑、紅、綠等不同顏色的貼紙，固定瓶子不要轉動）中練習操作內鏡，初步感覺手動大小旋鈕，內鏡頭端的運動方向，以及視野的變化方向，領會“尋腔進境”的操作原則。自制模型的優點在于制作簡單，使用方便[8]。而在內鏡模擬機上，操作者進鏡時能感受到真實的阻力，并與顯示器的圖像相對應，還可顯示內鏡目前的立體位置，進一步強化“尋腔進境”的操作原則;模擬機可顯示痛苦指標，模擬人類反應，發出類似患者惡心或疼痛的聲音，使初學者更有真實感;還能自動記錄并發癥，進行數量、質量評價，顯示初學者技術進步的程度。內鏡模擬操作可隨意重復，受訓者可更早的接觸內鏡操作過程，改善內鏡學習曲線，縮短教學時間，減少患者痛苦，降低并發癥發生率[11-14]。在臨床實踐中，受訓醫師應協助指導教師完成術前準備，包括簡單的病史采集，正確體位的擺放，患者溝通宣教，并協助取活檢、沖洗胃腸腔等。在教師指導下完成內鏡報告的書寫。對于典型病變記錄在冊，并與圖譜對比。完成200例內鏡報告書寫后，在教師帶領下進行退鏡操作，再逐步進行胃鏡進鏡操作。對操作中遇到難點，及時與上級醫師溝通。美國畢業后醫學教育認證委員會及美國消化內鏡學會對于消化內鏡專科醫師各階段需完成操作例數均有要求[15-16]，我院消化科根據實踐，規定住院醫師完成200例診斷胃鏡后，考察合格后方可轉入腸鏡操作訓練。

2.1.3 應用體會 ?在實際應用中，我們發現初學者在自制簡易模型和內鏡模擬機上操作時，一般都比較順暢，而在向臨床實踐轉化過程中容易出現以下問題：①由于模型中無黏液，而真實患者消化道內有黏液存在，極易使內鏡鏡頭模糊，學員對清潔鏡頭技術掌握欠佳。②內鏡模擬機模式固定，而真實患者胃腔結構千差萬別，遇到胃腔狹長、胃竇過短等情況時，學員容易在翻轉胃鏡時不知所措。③內鏡模擬機無法模擬真實胃底黏液湖，學員在經過賁門進入胃底體時容易迷路。因此，帶教老師在實踐中，將胃鏡操作細化為：過咽喉、入賁門、經胃體、進幽門，拐球降、回胃竇、壓胃角、翻胃底、吸黏液、取活檢等步驟，規范初學者的操作步驟，達到熟能生巧的目的。

2.2 中級培訓

2.2.1 受訓人群及目標 ?中級培訓針對的人群為已熟練掌握胃腸鏡操作的內鏡人員。培訓目標為掌握消化內鏡三級手術操作[17]，包括內鏡下黏膜切除術（EMR）、鈦夾釋放夾閉創面、取異物等。

2.2.2 教學模型及培訓方法 ?教學模型包括離體動物模型及活體動物模型。離體動物模型制作方法為將動物內臟（豬胃腸）固定在特殊的模具上，新鮮的豬胃腸標本須帶有一定長度的食管、胃、十二指腸，十二指腸側縫合關閉，食管側用彈力繃帶固定于帶閥門的塑料圓管，防治注氣后漏氣。活體動物模型采用整豬進行內鏡培訓，活體豬需提前禁食水1 d，內鏡操作中需有麻醉醫師施行氣管插管、全身麻醉并全程監測生命體征[5]。受訓者在離體及活體動物模型上操作熟練后，方可在上級醫師指導下進行患者的內鏡下三級手術操作，且受訓者初始操作患者的病變部位、病變數量、預估操作難度需經過嚴格篩選。每例操作完成后由上級醫師進行點評。

2.2.3 應用體會 ?無論是離體動物模型還是活體動物模型，與內鏡模擬機相比，都更加貼近真實人體臟器的觸感，因此動物模型廣泛應用于內鏡三、四級手術訓練。離體動物模型成本低，易獲取，但在EMR操作時液體墊不易存留，因此需在黏膜下注射時加入玻璃酸鈉或甘油果糖[18]，注射加入玻璃酸鈉或甘油果糖的腎上腺素鹽水后，液體墊存留時間長，且圈套器容易在液體墊表面形成壓痕，特別適用于初學者練習扁平病變的圈套切除。活體動物模型更利于模擬真實操作，但成本高。且由于豬胃腸道管壁比人體質韌，因此在從動物模型向臨床實踐轉化時，學員可能出現圈套器電切時間過長，從而造成電凝損傷的問題。

2.3 高級培訓

2.3.1 受訓人群及目標 ?高級培訓針對的人群為完成消化內鏡三級手術500例以上的高年資消化內鏡醫師。培訓目標為掌握消化內鏡四級操作[17]，包括內鏡下黏膜下層剝離術（ESD）、消化道閉合裝置（OTSC）釋放等。

2.3.2 教學模型及培訓方法 ?ESD的教學模型主要包括活體動物模型及離體動物模型，制作方法同上。受訓者在獨立完成動物模型ESD操作10例以上方可轉入手把手培訓。手把手培訓時由上級醫師全程指導學員操作，在學員遇到困難時上級醫師及時給予指導，必要時接替學員完成操作。OTSC的教學模型主要采用離體動物模型，在上述制作方法基礎上制造人為穿孔，再進行OTSC操作練習。離體狀態下OTSC可反復釋放、回收，降低了成本，便于不同操作者練習。

2.3.3 應用體會 ?在實踐中我們發現，動物模型與人體存在以下不同：①動物模型極少出血，無法完全再現實際ESD操作中內鏡下止血等操作。②豬的食管、胃等臟器的厚度及韌度遠遠超過人體相應器官，在操作時不易穿孔，學員操作幅度較大，速度較快。往往學員在動物模型上練習時比較熟練，在患者身上操作時出現手忙腳亂的現象。③禁食1 d后，動物會啃食自身毛發，造成胃腔內較多異物，影響操作。這些都與在真實患者上操作有一定差距[19]。

3 培訓評估

各階段受訓者在完成規定的操作例數后可申請培訓評估。評估內容包括理論考試和內鏡操作，理論包括內鏡下各種病變的識別，內鏡檢查的適應證、禁忌證及并發癥的處理等;內鏡操作考核為隨機抽查患者，完成相應操作并書寫報告。考核內容包括：食管插入成功率、通過幽門成功率、十二指腸乳頭觀察成功率、活檢成功率、到達回盲部成功率、操作時間等[5-8]。

4 小結

消化內鏡技術是結合醫學、影像學、工程學、物理學等多門學科知識為一體的前線檢查治療方法，內鏡從業人員需具備很高的專業素質。但是目前我國消化內鏡醫師的培訓體系尚未建立，各地內鏡技術臨床應用水平、內鏡醫師培養方面參差不齊，發展十分不平衡。加強內鏡技術的準入管理、規范內鏡醫師培訓工作、加強內鏡醫師人才隊伍的建設迫在眉睫[20]。目前國內缺乏統一的內鏡醫師培訓標準及全國性的培訓及認證中心[21]，大部分仍采用師徒帶教模式，難以與目前飛速發展的消化內鏡行業相適應[22-23]。在內鏡醫師培訓中常常存在以下誤區[23]：①重實踐，輕理論;②重操作，輕診斷;③重數量，輕質量;④重前沿，輕基礎;⑤重疑難，輕常見病;⑥重治療，輕并發癥;⑦重師徒式教學，輕規范化培訓。因此，如何在相對較短的時間內培訓掌握相應臨床技術的內鏡醫師，并對其進行合理評估，是每個內鏡培訓中心面臨的問題。我院消化內窺鏡室在實踐中總結了一套教學模型序貫臨床實踐的培訓方法，針對不同階段消化內鏡專科醫師培訓，進行了細化、量化及個體化設計，積累了一定經驗，并在實踐中不斷改進，使內鏡培訓長期化、深入化、系統化。但是消化內鏡技術發展日新月異，不斷有新技術、新設備產生，如何規范操作、緊跟時代步伐，也是目前消化內鏡培訓中需要下一步解決的問題。

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（收稿日期：2018-07-16 ?本文編輯：金 ? 虹）