《諸病源候論》有關腎理論的探討

楊雯 方肇勤 盧濤 顏彥

[摘要] 《諸病源候論》是我國第一部病因病機理論專著。本文擬以《諸病源候論》中的腎為切入點，綜合分析并論述其中與腎相關的生理、病因病機、治則治法等內容，且對腎的癥狀病機及證候病機作了詳盡的刻畫，旨在探究腎藏象病機理論的學術內涵及其發展源流，從而為腎藏象理論的文獻研究及臨床實踐提供參考。

[關鍵詞] 諸病源候論;腎;臟腑;藏象學說;中醫基礎理論

[中圖分類號] R223.11 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0140-04

[Abstract] Zhubing Yuanhou Lun is considered as the first theory monograph about etiology and pathogenesis in our country. This paper takes kidney of Zhubing Yuanhou Lun as the starting point to analyze comprehensively and discuss the contents related to physiology， etiology and pathogenesis， therapeutic principle and method， and others of kidney. Moreover， it describes the pathogenesis of syndromes and symptoms of kidney in detail. The purpose of this paper is to explore the academic connotation and the origin of pathogenesis theory of viscera-state doctrine of kidney， thus it can provide a reference for document research and clinical practice of the theory of viscera-state doctrine of kidney.

[Key words] Zhubing Yuanhou Lun; Kidney; Zang-fu viscera; Viscera-state doctrine; Basic theory of TCM

《諸病源候論》[1-2]（以下簡稱“《病源》”）全書共50卷、67門、1739候[3]，論述各種疾病的病因、病理及證候，涉及內、外、婦、兒、五官等各科病證。《病源》對后世影響巨大，如唐以后歷代名家（《千金方》[4]、《外臺秘要》[5]）論述病因病機多考源于《病源》;宋代《太平圣惠方》[6]參照其分類法;明代《普濟方》[7]沿用其體例等。其中，以藏象病機援引者為多，如《太平圣惠方》《圣濟總錄》[8]等。綜上可見，《病源》對于藏象病機理論的發展具有重要的推動作用。方肇勤等[9]以脾為切入點，研究了《病源》對脾藏象理論的影響，指出其豐富了《黃帝內經》有關脾臟的生理、病理等理論，明確了“脾主消化”“（脾）主體液代謝”等內涵;鑒此，為明晰《病源》對腎藏象理論的發展影響，現以腎為例，綜合分析，以探其源流。

1 《病源》中腎的生理認識

《病源》關于腎的生理描述主要集中于卷十五之五臟六腑病諸候篇，涉及臟腑生理、虛實病機、病情間甚（間甚：輕重。張志聰注：“間者，持愈之時;甚者，加甚之時也。”）等，其腎臟生理的論述多承襲《內經》，篇幅上較《內經》刪減頗多，多運用于病因病機理論的闡釋。本文就其腎生理的論述側重予以列舉，以探其義。

1.1 腎的生理功能

1.1.1 “腎藏精” ?“腎藏精”之來源，“腎藏精，精者血之所成也”，與《內經》較之有所簡化。腎藏精的生理功能主要體現于“制精”，與生殖、生長發育緊密聯系。《病源》提及關于腎藏精的功能14處，病證涉及虛勞（少精候、尿精候、溢精候、見聞精出候、夢泄精候、精血出候、失精候、虛勞陰冷候），傷寒（夢泄精候），消渴（強中候），耳病（耳聾候），婦人雜病（失精候），婦人產后（腰痛候），小兒雜病（解顱候）等。可見諸多病證的發生皆與腎藏精功能密切相關。

1.1.2 “腎主水” ?腎主水的生理功能主要體現于“傳制”“宣導”水液，制約水（液）、津液等，亦有溫制水液的功能，雖未提及“腎陽”的概念，但體現了腎具有溫煦的作用。若腎功能失調，則“浸溢皮膚，而身體腫滿”“腎脾二臟俱虛也”“腎氣不能宣通水液……”“上乘于肺……上氣而咳嗽也”“（心悸）水不下宣，與氣俱上乘心”“隨飲小便”“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”“腎虛不能制其小便，故成淋”“腎主水，水結則化為石……腎虛則不能制石，故淋而出石”“汗濕”，故曰“夫水之病，皆由腎虛所為”“水病無不由脾腎虛所為”。此較《內經》在腎生理論述方面有所延展。其關于腎主水的功能45處，病證涉及氣病（逆氣候），水腫（水通身腫候、風水候、十水候、石水候、皮水候、水分候、水瘕候、毛水候、疸水候、水腫咳逆上氣候、通身腫、大腹水腫、身面卒洪腫、水腫從腳起），淋病（諸淋候、石淋候、氣淋候、膏淋候、勞淋候、熱淋候、寒淋候），小便病（遺尿候、小便不禁候、小便數候、小便不通候、小便難候、小便不利候、小便白候、尿床候），大便病（大便難候），虛勞（浮腫候、陰瘡候、小便白濁候），臟腑病（腎病候），注病（水注候），腳氣（腫滿候），霍亂（心腹筑悸候），消渴（渴利候），婦人雜病（淋候、石淋候、腫滿水氣候），妊娠（小便利候、子淋候），小兒雜病（腫滿候）等。可知諸多病證的發生與腎主水功能關系密切。

1.2 腎與組織官竅的生理聯系

1.2.1 “腎開竅于二陰” ?“二陰”多指“溲便之道”。腎所主“二陰”之功能涉及尿液生成與排泄，固攝尿液、精液、肥液，主生殖等。提及腎與二陰的關系17處，病證涉及虛勞（陰冷候、陰萎候、陰痛候、陰腫候、陰下癢濕候、陰瘡候），小便病（遺尿候、小便不禁候、小便數候、小便不通候、小便難候、小便不利候、小便白候、尿床候），時氣病（陰莖腫候），婦人產后（陰腫候），瘺病（■瘺候）等。可見當時對于二陰的治療多從腎論治。

1.2.2 “腎氣通于耳” ?《病源》提及腎與耳的關系14處，病證涉及耳病（耳聾候、耳風聾候、耳鳴、聤耳、耳疼痛、耳瘡），虛勞（耳聾候、勞聾候、久聾候），臟腑病（腎病候），婦人雜病（耳聾候、耳聾風腫），婦人產后（耳聾候），小兒雜病（聤耳）等。可知對于耳的治療多從腎論治。

2 腎病變的病因病機

2.1 病因

《病源》關于腎臟病變的病因理論在《內經》《難經》等中醫典籍的基礎上，有所承襲，發展了中醫病因學說。如正經自病，“夫五臟者，肝象木，心象火，脾象土，肺象金，腎象水。其氣更休更旺，互虛互實。自相乘克，內生于病，此為正經自病，非外邪傷之也”;四時，《養生方》云，“冬三月，此為閉藏。水冰地坼，無擾乎陽。早臥晚起，必待日光。使志若伏匿，若有私意，若已有得。去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應也，養藏之道也。逆之則傷腎，春為萎厥”;用力過度，“強力舉重，久坐濕地傷腎，腎傷，少精，腰背痛，厥逆下冷”;毒蟲，“毒蟲……若食人腎，耳鳴啾啾，或如雷鼓之音”，《病源》對于“蟲”類致病的形態及傳染途徑刻畫詳實，為寄生蟲病學的先驅;邪氣，“骨痹不已，又遇邪者，則移入于腎，其狀喜脹”;服石，“由少服五石諸丸散，積經年歲，石勢結于腎中，使人下焦虛熱”;還包括酒氣、六淫邪氣、情志（憂思傷志、瞋怒等）、體虛、傳染源、外傷等。

2.2 病機

《病源》根據腎致病的特點，歸納總結腎虛實病證的證候特點，并將《內經》提出的“實則瀉之，虛則補之”治則運用于腎虛實的治療中，體現了醫學理論對于醫學實踐的指導作用。其病機總綱為：腎氣實，“腎氣盛，為志有余，則病腹脹，飧泄，體腫，喘咳，汗出，憎風，面目黑，小便黃，是為腎氣之實也，則宜瀉之”;腎氣虛，“腎氣不足，則厥，腰背冷，胸內痛，耳鳴苦聾，是為腎氣之虛也，則宜補之”。

3 腎病變的癥狀和證候病機

3.1 腎病變的癥狀病機

《病源》在《內經》癥狀病機的基礎上有所發展，描述更為具體且形象。所涉癥狀集中于泌尿系統、生殖系統、呼吸系統、五官科、婦科、外科等，如二便不調（小便利/數/不通/難/不利/不禁/白、遺尿、尿床、大便難），病機以腎虛為主，或受熱、寒邪等所致;精液失調（少精、尿精、溢精、失精），病機以腎虛為主，或受熱、寒邪，服石等所致;陰器失常（陰萎弱、陰痛、陰腫、陰下癢濕、陰瘡、■瘺），病機以腎虛為主，或受熱、寒、風邪等所致;耳病（耳聾、耳風聾、耳鳴、聤耳、耳疼痛、耳瘡、耳聾風腫），病機以腎虛為主，或受熱、寒、風邪等所致，此所設立耳病專篇，為《病源》首創。其他還涉及頭發失養（白發、頭發黃、頭發不生），婦人病（帶下黑、漏下黑、妊娠惡阻），腳中如錐刺、腳破、腳氣、手腳熱、膝冷、髀樞痛、胸脅痛，瘰疬瘺、癭等，病機特點以腎氣虛弱、腎氣虛冷、腎虛風侵、風熱/邪熱客腎、腎氣乘心、膀胱腎俱虛/俱熱、下焦虛冷、胞內有客熱等為主。

3.2 腎病變的證候病機

《病源》記載與腎密切相關同病異證主要有中風、虛勞、消渴、淋證、水腫、腰痛病、傷寒/熱病、時氣病、瘧、咳嗽、黃疸、積聚、霍亂、水注、心痛、痹、痙等，其中虛勞、消渴、淋、水腫、腰痛病的篇章內容涉及證候較多。

虛勞病機多為腎氣不足等，涉及證候腹里拘急、筋骨傷、骨蒸、腎蒸、唾凝結、嘔逆唾血、解顱、偏枯等，并首次提出了“腎勞”的病名：“腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤黃而有余瀝，莖內痛，陰濕，囊生瘡，小腹滿急。”

消渴病機多為下焦虛熱、腎燥引飲、腎虛水泛等，涉及證候渴利、內消病、渴證等，多因服石引發。有文獻記載自魏晉以來，下迄隋唐的帝王官僚和門閥士族都樂于服用五石散[10]。服食盛行這一現象從醫學典籍中亦可見。

淋證病機多涉及腎虛膀胱熱、腎客沙石、腎虛不制肥液、下焦虛冷、腎虛熱，然其主要病機乃是以腎虛為本、膀胱熱為標，明確了淋證的病位：腎、膀胱，并為后世醫家所宗，至今仍指導臨床對泌尿系感染的中醫病機認識[11];其證候包涵石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋、寒淋、妊娠子淋等;此外，有關“宿病淋，今得熱而發者”的論述揭示了當時對于淋證常反復發作的早期認識。水腫病機涉及脾腎氣虛、腎虛水結、腎虛水泛、風邪襲脾腎等，較之《內經》分析得更為深入，為豐富中醫學水腫病機作出了貢獻;其證候包涵風水、十水、石水、皮水、水分、毛水、疸水、水瘕、風氣腫等，并對于腫勢情況的不同進行了細致的刻畫，如浮腫、通身腫、大腹水腫、身面卒洪腫、水腫從腳起等。腰痛病的基本病機為腎經虛損、風冷乘之，病變部位主要累及脾、腎、膀胱;并在《內經》的基礎上，拓展了腰痛的致病范圍，如少陰腰痛、腎虛腰痛、風濕腰痛、腎著腰痛、妊娠腰痛、妊娠腰腹痛、產難腰腹痛、產后腰痛、腳熱腰痛等，以及根據腰痛發作的情況作了具體刻畫，如卒腰痛、久腰痛、■腰、腰痛不得俯仰、腰腳疼痛等。足見腎致病的廣泛性。

4 腎病變的治療

《病源》所論以病因病機為主，治療方法多以導引法為主，如治療虛勞膝冷引《養生方·導引法》：“兩手反向拓席，一足跪，坐上，一足屈如，仰面，看氣道眾處散適，極勢振四七。左右亦然。始兩足向前雙踏，極勢二七。去胸腹病，膝冷臍悶。”亦有關于治療原則的論述，如腎瘧病的治療，“虛實表里，浮沉清濁，宜以察之，逐以治之”。治法方法主要涉及灸法、中藥療法中的對藥配伍，如，灸法：“腎中風，踞而腰痛，視脅左右，未有黃色如餅粢大者可治，急灸腎俞百壯;若齒黃赤，鬢發直，面土色者，不可復治。”對藥配伍：“硫黃對防風，又對細辛，其治主脾腎，通腰腳。”“白石英對附子，其治主胃，通至脾腎。”亦有提及關于預防治療的思想，如水病的防治引《養生方》：“十一月，勿食經夏自死肉脯，內動于腎，喜成水病。又云：人臥，勿以腳懸踏高處，不久遂致成腎水也。”另，《病源》對于導引法的記載多引用《養生方》等道家著作，這些古籍大多已散佚，可從《病源》獲悉一二，著實為珍貴的文獻資料。且從引用的養生導引等內容可見當時對于防治思想的重視。

5 討論

5.1 《病源》作者、成書時間及其時代背景

《病源》之書名自宋朝以后才統一稱之，北宋以前稱謂不一，有六種之多，但“病源”這一關鍵詞則是一致的[12]。關于《病源》的作者，歷史上亦有兩種不同的觀點：一者認為是吳氏（吳氏：吳景賢。《唐志》無“賢”字），參見《隋志》《唐志》所載“《吳氏諸病源候論》”;一者認為是巢元方等，《新唐志》：“《諸病源候論》者，隋大業（隋煬帝楊廣的年號）中大醫巢元方等奉詔所作也。”后世多認同巢氏為《病源》的作者，如趙希弁、陳振孫、王應麟、呂復、郎瑛、王袆、朱彜尊等。關于《病源》的成書時間尚無定論，根據《新唐志》宋綬序言：“《諸病源候論》者，隋大業中大醫巢元方等奉詔所作也。”可推測《病源》成書時間為隋大業期間，即605～618年，趙希弁、呂復亦認同此觀點。陳振孫、朱彜尊認為《諸病源候論》的成書時間為大業六年（610年）[13]。其著書之目的是考慮當時醫生質量的參差不齊，國家疆域廣闊難以普及良醫，良醫之成需7年以上的刻苦專研，因此編著此書以減少庸醫誤治的情況，“斯民之疢苦，竚嘉醫之拯濟。且念幅員之遼邈，閭巷之窮阨，肆業之士，罕盡精良。傳方之家，頗承疑舛。四種之書或闕，七年之習未周，以彼粗工，肆其億度，夭害生理，可不哀哉！”（宋綬序言）。

隋大業期間氣候屬于溫暖期，其溫暖程度如與現代氣候相比，則當時年平均溫度高1°左右，氣候帶的緯度北移1°左右[14]。大業四年（608年）、大業八年（612年）、大業十三年（617年）發生過大旱，608年發生過饑荒[15]。另，煬帝下詔擇址重建洛陽，修建運河。公元606年，陪都洛陽城基本建成，總面積達45.2平方公里;由于運河的建設，極大地促進了農業、手工業、商業的發展，使全國的經濟走向繁榮[16]，并促進了南北文化的交融，體現于書籍交流、使者互聘、南人入北帶去南朝的文化等方面[17];政治軍事建設以北方為主，其經濟重心南移[18]。與突厥戰爭不斷，發生過2次與突厥的戰爭，分別發生于大業十一年，即615年（地點為雁門關），大業十三年即617年（地點不詳）。

5.2 《病源》論述病證的特色

5.2.1 一些疾病的早期記載 ?癭：“諸山州縣人，飲沙水多者，沙搏于氣，結頸下，亦成癭也。”可能是地方性甲狀腺腫的較早描述及發病假說[19];亦提出了“諸山”“飲沙水”與地域因素相關的病因論述。骨刺及發作：“腳下有結物，牢硬如石，痛如錐刀所刺。此由腎經虛，風毒之氣傷之，與血氣相擊，故痛而結硬不散。”可能為骨刺及發作的較早記載。

5.2.2 病機解釋的特色記載 ?賁豚氣病機解釋：“夫賁豚氣者，腎之積氣。起于驚恐、憂思所生。若驚恐，則傷神，心藏神也。憂思則傷志，腎藏志也。神志傷動，氣積于腎，而氣下上游走，如豚之奔，故曰賁豚。”論述了賁豚氣的發生與心理因素關系密切，尤以心、腎所主神志聯系緊密。頭發黃：“足少陰為腎之經，其血氣華于發。若血氣不足，則不能潤悅于發，故發黃也。”闡釋了腎、血兩者與發的關系。溫瘧：“溫瘧者，得之冬中于風寒，寒氣藏于骨髓之中……此病藏于腎。”揭示了伏邪所藏的部位在腎、在骨髓。

5.2.3 同病異因的早期記載 ?水注：“注者住也，言其病連滯停住，死又注易傍人也……今腎不能通傳，則水氣盛溢，致令脾胃翻弱，不能克水，故水氣流散四肢，內潰五臟，令人身體虛腫，腹內鼓脹，淹滯積久，乍瘥乍甚，故謂之水注。”“水注。手腳起腫，百日之后，體肉變黃，發落，目失明，一年之后難治。三年身體腫，水轉盛，體生蟲，死不可治。”

5.3 《病源》對腎藏象理論的影響

《病源》是我國第一部病因病機理論專著，展現了當時中醫基礎的發展面貌，以《內經》等古典醫籍為尊，在其基礎上承襲發展，刪減了與鬼神學說相關的內容，更加注重對于疾病的切實觀察。其逐病逐候審求病因的闡述，以及將病因與發病途徑緊密結合的分類方法，突破了先前對病因的籠統認識[20]。其中對于腎系統中的生理理論闡釋較之《內經》更為精煉，突出了腎生理功能的實踐意義;關于腎臟病變證候及癥狀的認識較之《內經》有了更為詳實的闡釋，如消渴、水腫、腎勞、腰痛、癃閉、尿血、尿濁、陽痿、早泄、遺精、遺尿、不孕、五遲五軟、癡呆等，為后世腎病病因學及證候學的發展夯實了基礎。

綜上，本文通過對《病源》中與腎相關的生理、病因病機、治則治法等方面進行了梳理，《病源》豐富了對腎藏象理論的認識，并明確了對腎藏象理論的影響，且對腎藏象理論的文獻研究及臨床具有積極的意義。

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（收稿日期：2018-05-25 ?本文編輯：張瑜杰）