茵陳五苓散加減聯合阿德福韋酯對慢性乙型肝炎病毒復制及免疫功能的影響

高乾峰

(安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽 六安 237005)

慢性乙型肝炎(CHB)是常見的慢性傳染性疾病，如未得到有效治療，5年內進展為肝硬化的風險高達8%～20%，部分患者可發展為失代償性肝硬化和肝癌[1]。慢性乙型肝炎患者經抗病毒治療后可減少病毒復制，逆轉或延緩肝纖維化進程，降低肝硬化、肝癌的發生率，延長生存期[2]。阿德福韋酯為單磷酸腺苷的無環磷酸化核苷酸類似物，在體內可通過細胞激酶作用被磷酸化為具有活性的二磷酸阿德福韋，競爭脫氧腺苷三磷酸底物抑制HBV DNA逆轉錄酶活性，終止DNA鏈的延伸，避免或減少病毒復制，為臨床一線抗乙肝病毒藥物[3]。有研究顯示，單純阿德福韋酯治療免疫調節功能較弱，藥效發揮較慢，聯合中醫治療可改善免疫功能，提高抗病毒能力[4]。2014年1月—2016年3月，筆者觀察了茵陳五苓散加減聯合阿德福韋酯對肝膽濕熱型慢性乙型肝炎病毒復制及免疫功能的影響，旨在為該病的中西醫結合治療提供參考，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在我院就診的慢性乙型肝炎患者158例，患者HBeAg陽性，HBV DNA定量>104拷貝/mL，符合慢性乙型肝炎的西醫診斷標準[5]及肝膽濕熱的辨證分型標準[6]：癥見右脅脹痛，腹脹納呆，惡心嘔吐，口干口苦，大便不爽黏臭，或見目黃溲赤，舌苔黃膩，脈滑數；年齡18～60歲；治療前未接受過抗病毒治療或停用抗病毒藥物超過6個月；無酒精依賴、藥物依賴和肝毒性藥物應用史；依從性良好，對研究知情并簽署知情同意書。排除合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染者；4周內曾應用免疫調節劑者；有合并疾病，治療可能影響療效觀察者；合并自身免疫性疾病或艾滋病者；酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎、遺傳性肝病者；肝硬化失代償或惡性腫瘤者；合并糖尿病、心腦血管疾病者；對研究藥物過敏者；妊娠期或哺乳期婦女；精神疾病或認知障礙者。隨機將患者分為2組：西醫組79例，男41例，女38例；年齡26～51(37.24±6.38)歲；病程(5.47±2.32)年。聯合組79例，男44例，女35例；年齡24～51(37.66±7.30)歲；病程(5.63±2.17)年。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 西醫組給予阿德福韋酯(葛蘭素史克天津有限公司，國藥準字H20050651，規格：10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d。聯合組在西醫組治療基礎上給予茵陳五苓散加減治療，組方：茵陳15 g，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子各15 g，白術10 g，梔子10 g，黃芩9 g，大黃6 g，丹參15 g，郁金10 g；黃疸甚者加金錢草，惡心嘔吐者加佩蘭、藿香、陳皮，小便短赤者加白茅根、玉米須。1劑/d，水煎早晚分服。2組均以48周為1個療程。

1.3觀察指標 治療前、治療24周、治療48周時抽取患者靜脈血，檢測血清HBV DNA、HBeAg、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和總膽紅素(TBil)、HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞(HBV特異性CTL)、外周血HBV 特異性CTL 表面PD-1 表達和外周血濾泡輔助性T淋巴細胞(Tfh)水平，統計2組HBV DNA和HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率及治療期間不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組治療前及治療后不同時間肝功能比較 2組治療前AST、ALT、TBil水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療24周、48周，2組血清AST、ALT、TBil水平均顯著降低(P均<0.05)，且聯合組與同期西醫組比較降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療后不同時間HBV DNA和HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率比較 治療24周時2組HBV DNA轉陰率、HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療48周時聯合組HBV DNA轉陰率、HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率均明顯高于西醫組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前及治療后不同時間HBV特異性CTL、外周血HBV特異性CTL表面PD-1 和Tfh水平比較 治療前2組HBV特異性CTL、外周血HBV 特異性CTL表面PD-1、Tfh水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療24周、48周，2組HBV特異性CTL、Tfh水平均顯著升高(P均<0.05)，HBV特異性CTL表面PD-1水平均顯著降低(P均<0.05)，且聯合組升高或降低水平明顯優于西醫組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組治療前及治療后不同時間肝功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療24周比較，P<0.05；③與西醫組比較，P<0.05。

表2 2組治療后不同時間HBV DNA和HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率比較 例(%)

注：①與西醫組比較，P<0.05。

表3 2組治療前及治療后不同時間HBV特異性CTL、外周血HBV 特異性CTL 表面PD-1 和Tfh水平比較%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療24周比較，P<0.05；③與西醫組比較，P<0.05。

2.42組藥物不良反應發生情況比較 2組治療期間均未發現心電圖異常、腎功能損害及其他不良反應。

3 討 論

慢性乙型肝炎是常見病和高發病，世界衛生組織統計顯示，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌，慢性乙型肝炎的防治已成為嚴重的公共衛生問題[7]。慢性乙型肝炎發病與免疫系統有密切相關性，HBV復制及由此引起的免疫應答是導致肝損傷和疾病進展的主要因素，慢性乙型肝炎治療目標為持續抑制HBV復制或清除HBV[8]。免疫應答是機體清除HBV病毒的重要機制，T淋巴細胞是介導細胞免疫的主要細胞群，慢性乙型肝炎患者存在不同程度的T淋巴細胞質量低下，導致機體無法通過自身的細胞免疫清除HBV病毒[9]。

在HBV病毒感染初期，CD4+T細胞致敏能力降低，體內適應性免疫降低導致病毒持續感染，HBV特異性CTL水平顯著降低，CTL反應減弱是慢性乙型肝炎患者持續病毒感染的重要因素[10]。CTL功能不但受輔助性T細胞、調節性T細胞影響，CTL細胞本身可表達多種共刺激因子影響細胞的數目和功能，PD-1過表達可誘導靶細胞凋亡，導致細胞功能減退，是CTL最關鍵的負性共刺激因子[11]。王棟等[12]研究顯示，慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA水平可影響HBV 特異性CTL表面PD-1水平，進一步影響HBV DNA水平與HBV特異性CTL水平，HBV DNA水平和HBV 特異性CTL表面PD-1 表達水平升高，HBV特異性CTL水平降低，抑制PD-1表達，有助于提高患者特異性細胞免疫功能和抗病毒療效。Tfh細胞是新發現的第5個CD4+Th細胞新亞群，定位于淋巴濾泡中，可分泌IL-21，增強CD8+T細胞的活化，增加病毒特性CTL增殖[13]。李鳳惠等[14]研究顯示，Tfh與HBV DNA載量呈顯著負相關，Tfh細胞水平的升高有利于機體對HBV的清除。

中醫無慢性乙型肝炎之病名，多根據臨床癥狀將其歸于“脅痛”“積聚”等范疇，認為病毒性肝炎多因疫毒濕熱侵襲機體，初起為邪毒內盛，若治療時病重藥輕，邪毒被挫但余邪未清，加之用藥苦寒，配伍不當，損傷脾胃，脾失健運，水濕內停，濕與熱結，留戀不去，濕熱邪毒郁于肝膽、脾胃而為慢性乙型肝炎，因此肝膽濕熱型是慢性乙型肝炎的重要證型[15]。本研究以茵陳五苓散為基礎化裁，方中茵陳清利肝膽濕熱，黃芩、梔子清肝利膽祛濕熱，澤瀉、豬苓、茯苓、車前草利水滲濕，使邪有去路，白術健脾燥濕，大黃苦寒瀉肝經瘀熱，丹參、郁金祛瘀通絡、疏利氣機。諸藥合用共奏清利肝膽濕熱、瀉火解毒之功效。

本研究結果顯示，治療24周、48周時聯合組AST、ALT、TBil、外周血HBV 特異性CTL 表面PD-1 表達水平均低于同期西醫組，HBV特異性CTL、Tfh水平均高于同期西醫組，治療48周時HBV DNA和HBeAg轉陰率、HBeAg血清轉換率均高于西醫組。結果提示茵陳五苓散加減聯合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎具有協同作用，可抑制病毒復制，改善肝功能，減少HBV 特異性CTL 表面PD-1 表達，提高HBV特異性CTL和Tfh水平，從而提高機體抗病毒免疫功能。

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