烏魯木齊市醫養結合養老模式探討

孔銀煥，王華麗，閆 雪，穆彬彬，袁雪萍

(新疆農業大學公共管理學院，新疆 烏魯木齊 830052)

據國家統計局統計，2017年我國60周歲及以上人口24,090萬人，占總人口的17.3%；65周歲及以上人口15,831萬人，占總人口的11.4%，遠超過國際上通行的將65歲以上的人口超過7%即為老齡化社會的標準。根據中國老齡事業發展基金會公布的數據顯示，預計2050年我國60歲以上老年人將占總人口的31%，我國將進入深度老齡化階段，失能、半失能老人的醫療護理和生活照料等需求問題突出，現有的醫療機構只看病與養老機構只提供基本生活照料的醫、養分離模式已無法滿足老年人的需求。為了有效應對人口老齡化，提高老年人生活質量，全國各地先后將老年人的醫療護理和生活照料有機結合起來，探索醫養結合新型養老模式。

醫養結合是對傳統養老服務概念的延伸和拓展，是在人口老齡化加劇和疾病譜改變的新時期，將醫療資源和養老資源相結合的一種養老模式。醫養結合把老年人健康醫療服務融入老人生活當中，以區別傳統的單純為老年人提供基本生活需求的養老服務；它既包含了生活照料、精神心理、文化活動，又涵蓋醫療、健康咨詢、健康檢查、疾病診治和護理、大病康復以及臨終關懷等服務，以實現社會資源的利用最大化。

烏魯木齊市(以下簡稱烏市)作為新疆維吾爾自治區首府，老年人口比例不斷上升，有限的醫療衛生和養老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需要，迫切需要為老年人提供醫療衛生與養老相結合的服務。2013年烏市開始探索醫養結合養老模式，截至2017年烏市醫養結合養老模式已取得一定進展。2017年10月《自治區醫養結合試點工作實施方案》正式發布，烏市被確定為國家級醫養結合試點城市，這為進一步探索烏市醫養結合養老模式奠定了基礎。

1 烏市老齡化現狀

根據2016年烏市統計年鑒，2015年末烏市戶籍總人口266.83萬人，其中60歲及以上戶籍老年人口37.58萬人，占常住戶籍總人口的14.09%，烏魯木齊早已進入人口老齡化。烏市人口老齡化同時伴隨著以下現狀：①失能、失智老人比例不斷增加。根據2016年烏市老齡委組織的調研，全市有失能老人4134人(不含外市戶籍)，占60歲以上常住戶籍老年人口的1.18%。②人口撫養負擔較重。2016年末烏市35～59歲人員為120.10萬人，60歲及以上老年人為37.58萬人，老年人撫養系數為31.30%，大約每3個勞動力就要承擔1位老人的養老成本，且失能、無法自理的老人越來越多，更加重了年輕一代的養老負擔。③空巢老人不斷增多。據烏市老齡委統計，2015年烏市有空巢老人8萬余人，約占烏市老人總數的25%，其中獨居老人約1.7萬余人，占空巢老人總數的21.25%；子女距離他們較遠的約有1.6萬余人，占空巢老人總數的20%；且隨著子女與父母不同住的觀念越來越突出，空巢化趨勢也將更加嚴重、持續時間更長。

2 烏魯木齊市醫養結合典型模式介紹

烏市民政局社會福利和社會事務處相關負責人指出，為有效應對人口老齡化，烏市自2013年開始探索醫養結合養老服務模式，基本形成了醫養一體、醫養協作、支撐輻射三種模式。

2.1 醫養一體模式

醫療反哺養老，養老機構集養老和醫療功能于一體，實現全面高效的醫養融合式服務。包括醫療機構內設護理院和養老院內設醫療機構兩種方式。2017年烏市醫養一體模式養老機構有7家(喜來樂老年公寓、仁和老年公寓、養老福利院、中開老年公寓、福壽養老護理中心、祥云老年公寓、米東區愛心老年公寓)，內設醫療機構。養護床位1845張，入住率90%以上，既為入院老人提供養生保健、康復治療、生活護理、健身娛樂等養老服務，還提供醫療救助和臨終關懷服務。

優點：可以將老年人的醫、養、護納入服務范圍，集生活照料、疾病預防、醫療康復等服務于一體，避免老人在醫院、養老院、家庭之間來回奔波，使老人足不出戶便可享受多種服務。缺點：“醫中設養”，大醫院人滿為患，經濟效益好，床位壓力大，開設動力不足；基層醫院則醫護人員短缺，經濟效益相對較差、資金匱乏等原因，內設養老床位的人力、財力匱乏，影響養老和醫療功能的發揮?！梆B中設醫”，收費水平高，老人需求不足，覆蓋人群小，醫護人員的數量和業務素質不能滿足實際需求，小型養老機構對專業人才的吸引力低，影響養老機構醫療服務功能的發揮。

2.2 醫養協作模式

即養老機構與醫療機構合作，簽訂合作協議，建立雙向接轉機制，由醫院提供醫療服務，養老機構提供康復期或穩定期的護理服務。目前，烏市40個養老機構均與大、中型綜合醫院或社區衛生服務中心(衛生院)簽署了醫療協議。2015年6月，全疆首個醫養協作聯盟——自治區老年病醫養協作聯盟成立，全市28家民辦養老機構與老年病醫院協商簽訂醫養合作協議，為機構老人每周提供一次義務上門巡診、為養老機構培訓醫務人員、為養老機構老人開通就醫綠色通道等。雙方通過“雙向接轉”的方式實現密切合作，為老齡患者提供安全、有效、方便、連續的醫療養老服務。

優點：充分利用現有養老和醫療資源，養老機構和醫療機構發揮各自優勢，形成功能互補，既滿足老年人對養老和醫療的需求，又節約資源，減少運營成本；通過“雙向接轉”的方式實現密切合作，為老齡患者提供安全、有效、方便、連續的醫療養老服務。缺點：基層醫療機構設備簡單，醫療護理人員數量和能力不足，難以為合作的養老機構提供高效的醫療服務；工作量增加而績效工資不變的情況下醫護人員服務動力不足，積極性差。

2.3 支撐輻射模式

借助于社區日間照料中心等老年活動服務平臺，將社區衛生服務中心的醫療資源延伸至家庭、社區，為家庭、社區老人定期體檢，建立健康檔案，開展慢性病知識培訓、中醫保健等服務。2013年，烏魯木齊市建立政府與企業合作養老模式，政府出資、社會提供服務，依托“96580”新疆便民服務信息平臺建成了居家養老信息服務平臺，已為2.2萬老人建立電子檔案，聯盟559個商家，從業人員2萬多，已在烏魯木齊市31個社區建站。整合社區等各類涉老資源，形成15分鐘服務圈。老人在家只需通過96580服務專線、呼叫器和上門等形式，就能獲得從緊急救助、生活照料和心理關懷三方面提供的50多項居家養老服務。

優點：市場化方式整合醫療和養老資源，能夠調動不同服務主體的積極性，優化資源配置。以社區為依托，家庭病床為手段的方式，社區、居家和機構養老有效協同，能夠保證老年人在熟悉的環境中享受舒適、專業的養老和醫療服務，實現需求與服務的高度契合。缺點：服務機構間的合作存在功能重疊、資源浪費；醫療保險報銷不規范，上門診療、康復及轉診治療等各環節醫保報銷問題復雜。

3 烏市醫養結合養老模式實施中存在的問題

3.1 資金來源有限，醫養結合養老模式開辦動力不足

烏市醫養結合政府等相關部門采取的稅收減免、財政補貼、土地劃撥等鼓勵性政策因經濟水平制約，保障水平有限，醫養結合養老服務投資大、收益時間長，資金來源有限，烏市養老、醫療機構開辦醫養結合養老模式的動力不足。無論哪種途徑在實施過程中均存在一些問題。衛計委規定養老院內設醫務室，必須以一定的建筑面積、獨立診療室、處置室和輸液室、執業資格醫師、注冊護士人數等方面為審核標準，否則不予審批；養老院要保證獨立醫務室正常運營，必須投入大量資金，公辦養老院依靠財政支持勉強可以維持，民辦養老機構大都無力承擔。醫中設養，是指在醫院內開設護理院或療養院。從診療人次、床位數及使用率可以看出烏市大醫院本身已經人滿為患，經濟效益好，內設養老院反而耗費自己的人、財、物，因此開辦養老院的動力不足；而基層醫療機構因人員不足、效益差等原因又不具備開辦養老院的條件。

3.2 部門職責分工不明確，醫療與養老服務合作不順暢

醫養結合養老模式涉及到多部門之間的合作才能共同完成，養老機構歸民政部門管理、醫療機構歸衛生部門管理、醫保報銷事務歸人力資源社會保障局管理、還涉及財政部、老齡委等多個部門，多頭管理導致部門職責分工模糊、推諉扯皮、效率低下。新疆自治區老年病醫院與30多家養老機構簽訂合作協議之后，中間涉及到醫院定期派專業人員去養老院為老人定期檢查產生的勞務費用以及專門為老人開通綠色通道所產生的各項費用該由誰負責不明確，部門間未做好協調分工直接影響社會舉辦醫養結合養老模式的積極性。支撐輻射因牽涉到市場運作方式，社會組織眾多，可能存在功能重疊，資源浪費，且上門服務、轉診產生的醫療費用報銷也比較困難。

3.3 醫保報銷難、存在套保漏洞

醫養結合養老模式發展難點之一是大多養老機構由于各部門之間相互推諉扯皮，養老機構辦理醫療準入相關流程比較復雜，醫養結合養老機構大都未被納入醫保報銷范疇，為了節省醫療開銷，出現了大量老人押床現象。而在部分納入醫保報銷范疇的民營醫療機構存在把養老床位改為醫療床位，將老人的一般康復護理費用變為疾病診治服務，用醫保支付床位費和報銷費用等非法套取醫保的現象，不僅破壞了醫保基金的正常使用，還侵害了其他人的權益[1]。

3.4 醫護人員短缺

全科醫生供給短缺。2017年烏市有社區衛生服務中心共計280余家，但醫護人員不足2000人，其中醫師683人，護理人員747人，全科醫師僅212人，每萬人口平均擁有2個社區醫師，每萬人口平均擁有0.67名全科醫師，與《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》規定的到2020年要基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生的目標相差甚遠。

醫養結合養老服務護理人員供給短缺。實地調研數據表明，烏市醫養結合型養老服務醫生與入住老人平均比為1∶26，專業護理人員(僅包括護士不包括護工)與入住老人平均比為1∶40，且在醫養結合服務機構工作的醫生、護士大多是退休被返聘人員或是剛畢業的實習人員，技術水平普遍較低。按照發達國家平均3名入住老人應配備1名專業護理人員的配置比例，烏市還有很大差距。

3.5 醫養結合養老服務供給形式單一

烏魯木齊市漢族、維吾爾族、回族、哈薩克族、滿族、蒙古族、其他民族分別占總人口的73.97%、12.74%、9.15%、2.39%、0.42%、0.39%，養老機構僅有1家專門的少數民族民辦養老機構。其次，醫養結合養老模式供給主體目前主要體現在機構內部之間的合作，7家養老院內部建立醫務室，30多家養老機構與醫療機構簽訂合作協議。與全國其他地方的民營養老機構有所區別的是：民辦養老機構平均入住率超過80%，空余床位很少，原因是全市醫養結合養老模式還未形成縱向和橫向的醫養結合養老服務圈，既未建立自下而上的醫養結合養老機構，也未建立以家庭為核心、社區為平臺、機構為補充的多主體的橫向醫養結合養老服務體系。

3.6 長期護理保險制度尚未建立

長期護理保險制度是國家頒布的護理保險法律，采用多種籌資方式，因患慢性病或由于心理、生理傷殘導致的生活無法自理，長時期需要依賴他人照料才能完成日常生活的一種制度[2]，以色列、歐洲、美國、日本等國家已針對長期臥床、失能等老人建立了相應的完善的社會性與商業性長期護理保險制度[3]。山東省青島市從保障范圍、籌資主體等方面進行實踐，已顯現出相應效果。2017年5月新疆維吾爾自治區衛計委、人社廳發布《關于開展長期護理保險制度的指導意見》，明確在克拉瑪依市和昌吉州開展城鎮醫保居民長期護理保險制度試點工作，烏市未被納入長期護理保險試點城市。

4 促進烏市結合養老模式發展的對策與建議

4.1 建立政府主導的多元主體籌資模式

建議烏市盡快建立以政府為主導、社會多主體共同參與的醫養結合養老服務基金管理體系，通過建立城鎮基本醫療保險統籌基金劃撥支付以及個人正常繳費機制，籌集醫養結合的社會養老服務基金；同時，建議將政府“補救型”社會養老服務財政投入轉化為個人籌資費用補償，充實醫養結合的社會養老服務資金，對個體醫養結合的社會養老服務費用進行補償，從而增強個體社會養老服務的購買力，保障個體健康服務享受的社會權利。通過出臺各種優惠政策吸引個人、企業等團體和組織致力于醫養結合養老服務事業。

4.2 打破各部門條塊分隔，加強職責分工

醫養結合養老模式因涉及多部門，要充分發揮政府主導作用、加強各部門之間有效聯動，建立社會各組織合作的推進機制。烏市民政局要提前規劃配套的基本醫療設施設備，將建立基本的醫務室作為養老機構運營的必要條件。市衛生局要鼓勵符合條件的大型養老院內設醫務室或與醫院簽訂合作協議，推動醫療機構拓寬醫療服務到養老機構，鼓勵社區養老機構、日間照料中心等養老服務機構與衛生服務機構開展合作，為老人提供優質方便、無縫隙的醫療衛生服務，根據養老院居住老人人數補償其合理的公共衛生費用。市人社局要為衛生局認可的醫養結合醫療機構建立醫保報銷通道；制定醫養結合專項醫保制度，提高醫保報銷水平，保證老年群體普遍醫保需求；針對所患慢性病情況及高齡失能、失智老人需要長期護理的具體現狀，制定符合不同老人需求的醫保報銷制度，最終實現養老與醫療資源的有效整合。

4.3 完善醫保政策

針對醫保報銷難問題，相關部門要不斷完善醫保政策對醫養結合養老模式的支持力度。對在養老機構內設置醫療機構的，要簡化養老機構辦理醫療準入流程，符合醫療定點條件的，可按規定納入醫療保險定點范圍，入住老人按照規定可享受相應醫療報銷待遇[4]。通過專業部門綜合評估，優先選擇將患慢性多發病、常見病、疑難雜癥的老年群體的診治與后期護理等服務納入醫保報銷范圍。同時嚴格規范醫保政策，加強對醫?；鸬谋O管力度，嚴禁非法套取醫保的行為。

4.4 制定人才隊伍儲備與培養機制

人才短缺嚴重制約著醫養結合養老模式的發展，相關部門要加大各層次人才培養力度，做好人才儲備[5]。第一，對于依托社區衛生服務中心的社區居家養老要培養全科醫生，給予醫護人員住房、教育等優惠政策。第二，鼓勵醫養結合養老單位與衛生職業技術院校簽訂定向委培招生。第三，大專及以上高等醫學或相關院校增設老年護理、康復等老年學科與專業，不斷充實醫養結合養老服務領域高端人才隊伍。第四，對于已在醫養結合養老機構工作的醫護人員要適當提高薪資待遇水平，對醫務人員職稱晉升給予傾斜，使養中設醫的醫療隊伍人員享受與普通醫療機構人員相同待遇[6]。

4.5 完善醫養結合養老服務體系

構建多元化的養老服務體系。首先民政、衛生等各部門要構建評估機構，形成一套健康評估系統和方法，根據老人的身體狀況對老年人群進行科學評估，再以評估結果建立多元化的養老服務體系?？梢越梃b荷蘭醫養結合養老模式，荷蘭在分析目標群體具體情況之后，將老人劃分為不同類別，并由此構建不同梯度的養老機構。一是采取上門服務的居家護理形式，二是為具有部分活動能力的智障老人建立社區日托中心，三是為需要康復的人群建立的康復中心，四是為大病后需要專業護理的老人建立的護理賓館，五是智障老人住宅，六是完全市場化的高端養老院，七是為自理老人建立的適老性住宅，八是為低收入老人提供服務的傳統護理院。這8種類型不僅覆蓋所有層次的老年人群，同時形成了可以選擇的社區、居家、高端護理機構等不同服務內容的養老服務[7]。此外基于少數民族人口老齡化發展的階段性特征與少數民族所占比例，烏市在建設與經濟社會協調發展的醫養結合養老服務模式時，要建立一定數量的少數民族醫養結合養老機構，建立清真膳食部，配置少數民族醫護人員、康復師、心理咨詢師等。

4.6 建立長期護理保險制度

烏市應結合自身實際，制定符合當地發展的長期護理保險制度，使之發展成為“五險”之外的第六險，建立居家社區護理服務，引導機構服務向家庭與社區延伸，明確長期護理保險保障對象、保障內容、評定標準、籌資機制、待遇支付等內容。借鑒日本長期護理保險制度的成功經驗[8]；依據自身經濟發展水平，優化職工基本醫療保險統籌賬戶結構，鼓勵建立國家、社會、個人等主體責任共擔、互助共濟的籌資方式；基金管理實行?？顚Ｓ?，建立第三方監督機構，防止挪用或濫用[9，10]。

5 結論

“未富先老”“未備先老”的老齡化壓力已對烏市現有養老保障體系提出嚴峻考驗。烏市作為國家級醫養結合試點城市，為保證醫養結合的成功實施，應將現代醫護技術與養老相結合，滿足老年人群多層次的養老服務需求，有利于盤活現有的健康和養老服務資源、增加就業、帶動養老服務產業的發展、創造新的經濟增長點，是應對人口老齡化危機、構建烏市養老服務體系的長久之計，必須給予足夠的重視。