天津市三級醫院財務崗位設置實證分析

李 菁，萬 健，張利英，李媛媛，羅 潔，王 佩

(1.天津醫學高等?？茖W校，天津 300222；2.天津市衛生和計劃生育委員會，天津 300070)

隨著國家醫藥衛生體制改革的不斷推進，公立醫院經濟運行與經濟管理的內容發生了較大轉變。《醫院財務管理制度》《醫院會計制度》等制度的修訂和出臺，對三級醫院內部財務管理在規范化、科學化、精細化等方面提出了更高要求[1]。目前，三級醫院財務崗位設置、崗位人員配置普遍存在問題，直接影響到三級醫院財務管理工作的順利開展。因此，如何優化三級醫院財務崗位設置和崗位人員配置，加強財務崗位管理，提升醫院經濟活動科學化、精細化管理水平，成為當前亟需解決的問題。本文以天津市三級醫院為例，調查其財務崗位設置現狀與存在問題，以期為醫院財務人員管理工作的優化提供參考。

1 材料與方法

以天津市38家三級醫院財務崗位設置為研究對象，編制《公立醫院財務崗位設置訪談提綱》，對醫院財務主管院長、財務部門負責人、財務部門相關人員進行半結構式訪談，分析財務部門組織結構情況；編制《公立醫院財務崗位設置調查問卷》，針對不同人群和側重點，對38位財務部門負責人及1499位財務崗位專兼職人員分別進行問卷調查，梳理明晰財務部門整體情況、崗位設置情況、崗位專兼職情況、崗位工作任務及能力要求等。

2 結果與分析

2.1 財務部門整體情況

2.1.1 組織結構

調查顯示，目前天津市三級醫院均采用直線職能型的組織結構，即財務工作由分管財務的副院長直接負責，并且按照功能劃分為審計室、財務處和經濟管理辦公室3個職能部門。每個職能部門又是一個垂直管理系統，由部門負責人直接管理[2]。在二級職能處(科)的設置上有所不同，基本可以分為兩類：①傳統型：即財務部門下設會計室、收費處和住院處；②分組式：即按照不同功能將財務部門分為財務、稽核、物價、核算等若干小組。以H醫院(傳統型)和Z醫院(分組式)為例進行典型調查，其組織結構見圖1。

2.1.2 崗位職責及工作流程

被調查的三級醫院，均備有財務崗位職責及工作流程，且大部分被調查醫院中現有的全部財務崗位都有相應的崗位職責及工作流程，具體見表1。

表1 三級醫院財務部門崗位職責及工作流程情況

圖1典型醫院組織結構圖

2.1.3 人員配置情況

被調查醫院財務人員從年齡分布和財務崗位工作年限綜合分析均形成結構較為合理的梯隊；財務人員學歷水平、專業相關性較高；81.54%的從業人員擁有執業資格證書；職稱方面，占比最多的為初級職稱人員及未評聘人員，分別占44.10%和41.43%；編制方面，半數人員為醫院事業編制(53.17%)，剩余大部分由人才派遣及合同制人員組成(43.69%)。職稱及編制情況見表2、表3。

表2 被調查財務工作人員職稱情況

表3 被調查財務工作人員編制情況

2.2 崗位設置情況

在調查涉及的22個財務崗位中，出納崗、會計制單崗、會計檔案崗、收費崗、復核崗、票據管理崗、掛號崗和住院結算崗的崗位設置率最高，達到100.00%；管理會計崗的崗位設置率最低，為55.26%。進一步分析發現，傳統財務事務性崗位的設置率普遍較高，如出納崗、復核崗、會計制單崗，側重于財務管理方面的崗位設置率則較低，如管理會計崗、主管會計崗、績效核算崗。具體見表4。

2.3 崗位專兼職情況

專職率最高的3個財務崗位分別為出納崗、住院結算崗和收費崗；專職率最低的3個財務崗位分別為管理會計崗、會計報表崗和預算管理崗，均低于30.00%。進一步分析發現，窗口類崗位專職率相對較高，如出納崗、住院結算崗、收費崗、掛號崗；財務管理、分析方面崗位的專職率則較低，如管理會計崗、預算管理崗。具體見表4。

2.4 崗位工作量情況

崗位人均工作量最高的3個崗位分別為住院結算崗、物價管理崗和出納崗，分別為79.30%、75.45%和73.74%；崗位人均工作量最低的3個崗位分別為會計報表崗、預算管理崗和管理會計崗，分別為28.76%、32.69%和33.06%。具體見表4。

3 問題與討論

3.1 財務部門經濟管理職能有待發揮

從財務部門在三級醫院整體組織結構中的位置來看，基本采用的都是直線職能型組織結構，即醫院的財權掌握在財務部門，財務部門負責人對本部門的財政運行承擔責任[3]。但各醫院分管財務部門的上級領導并不統一，有些是院長直接負責，有些是副院長分管，甚至部分醫院出現多個副院長共同掌管財務工作，如行政副院長負責經濟核算；醫療副院長負責醫保病人的費用結算；后勤副院長負責財務工作；紀檢書記負責內部審計[4]。這種管理不統一帶來的多頭領導、責任歸屬不清、戰略高度不夠等一系列問題，導致了三級醫院財務部門不能站在醫院戰略決策的高度發揮其經濟管理職能，不利于提高醫院整體經濟運行效益[5]。

表4 財務崗位設置、專兼職及工作量情況

發揮財務部門經濟管理職能的一個重要舉措就是施行總會計師制度。按照2012年出臺的《醫院財務管理制度》要求，三級醫院須設置總會計師，醫院的財務工作在醫院負責人及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理[6]。2017年，國家衛計委聯合財政部發文《關于加快推進三級公立醫院建立總會計師制度的意見》，再次明確了總會計師的重要地位、職責和權限[7]。

3.2 財務崗位職責和工作流程有待梳理完善

根據2012年原衛生部和財政部聯合修訂出臺的《醫院財務管理制度》和《醫院會計制度》的要求，財務部門在原有的財務核算職能上增加了財務管理與財務監督職能，賦予了醫院財務部門新的職責和內涵[8]。盡管目前天津市大多數三級醫院財務崗位有其相應的崗位職責及流程，但是存在以下幾方面問題：①缺乏新興的財務管理分析類崗位的相關職責和工作流程；②原有的崗位職責和工作流程未隨其內涵和外延的不斷拓寬而適時進行調整優化；③部分財務崗位職責缺乏明確的界定，工作流程不夠清晰，一人多崗現象普遍存在[9]，不符合當前財務管理規范化和精細化的要求，其科學性、合理性、可行性需進一步明確和完善。

3.3 財務人員配置有待優化，保障機制有待完善

從財務人員數量方面看，原有的配置標準仍延用原衛生部、財政部在1988年頒布的《醫院財務管理辦法》中對醫院財會人員編制做出的規定[10]。隨著醫院業務量的不斷增加、財務工作內涵的不斷擴展，為了改善這一現狀，派遣制和合同制人員逐漸成為目前三級醫院財務隊伍的主力軍，但仍與期望狀態有一定差距，一人多崗現象普遍存在。

比數量更亟待解決的問題在于財務人員質量方面。一方面，隨著天津市三級醫院信息化建設的推進，多功能掛號/繳費機等自助機具逐步代替了掛號、繳費等崗位的人工操作，從事簡單、重復、機械性工作的醫院窗口財務人員數量將逐步精簡；另一方面，隨著三級醫院財務工作重心向財務管理、分析方向轉移，財務管理和經濟管理人才需求將大大提高。因此，目前天津市三級醫院財務人員配置方面，調結構的壓力要大于增數量的壓力。

與此同時，編制外人員的保障機制，尤其是職稱晉升問題尚未解決，成為了維護財務隊伍穩定、優化財務人員結構、激勵財務人員提升業務能力方面的一塊短板。

3.4 財務崗位結構亟待調整

從崗位設置方面看，在當前數據化、信息化和全球化的背景下，現代醫院財務運行應由財務預測、財務決策、財務預算、財務控制、財務分析五個具體環節順次組成[11]。但目前醫院現有的財務崗位中，缺少財務預測、財務決策及財務分析類崗位，進而無法利用寶貴的數據資源為醫院戰略規劃提供數據支撐。

除此之外，通過對天津市三級醫院財務崗位設置、崗位專兼職情況及崗位人均工作量的匹配度綜合分析發現，目前財務崗位呈現三種情況：①專職率高(低)，人均工作量高(低)。對于此類專職率和人均工作量呈正向相關的崗位，目前的人員配置方面相對穩定，崗位結構不需要做較大調整。②專職率高，人均工作量低。如調查結果顯示的掛號崗、收費崗、住院結算崗等崗位，應對現有崗位人員進行適當削減或者重新規劃崗位職責及工作任務。③專職率低，人均工作量高。如預算管理崗、成本核算崗、主管會計崗等崗位，應擴容此類崗位目前配置的人員數量，使得崗位專職率與人均工作量相匹配。

4 對策與建議

4.1 彌補短板，在醫院經營決策中發揮財務管理作用

面對醫院發展規模的不斷擴大，醫院需要加強預算管理、財務監管和運行監督，但目前絕大多數公立醫院并未落實總會計師制度，未能將總會計師的經濟管理職責上升到醫院戰略決策的高度。同時，財務自身數據分析挖掘能力受限，缺少此方面較為成熟的專業人才，也成為財務部門未能參與到醫院經營決策當中的一個短板。

4.2 未雨綢繆，應對信息化對財務崗位設置的沖擊

隨著現代科技信息進步發展，伴隨自助機具使用率的提高，病人掛號、繳費等候時間大幅度縮短，但隨之帶來了醫院收費、掛號人員安置過剩的問題。科技化帶來的從事簡單勞動的人力過剩和人員安置等問題，也即將成為各醫院面臨的一個新的難題。建議從優化財務崗位設置和人員配置方面入手，調整現有崗位及人員結構，不斷增強財務崗位人員業務能力，從而更快地適應大數據信息時代帶來的各種變化，行使現代化經濟管理職能，更好地為醫院發展決策提供依據。

4.3 目標導向，加大對財務崗位工作人員激勵及引導

一方面，對于能夠勝任或有潛力的財務人員，采取晉升、調整崗位工作內容等激勵手段；對于不能勝任的財務人員，進行再培訓、調整崗位或調整崗位工作等方式對人員進行優化。另一方面，充分考慮對編外人員的任用與激勵，盡管部分醫院在財務編外人員薪金待遇方面執行了同工同酬制度，但是編制外人員不能夠參與職稱評審和晉升，晉升空間受限也導致了這部分人員工作缺乏積極性、人員流動性較大等現實問題，醫院激勵機制尚需進一步完善。