全面二孩政策下粵北育齡人群及嬰幼兒健康管理研究

鄒 波，陳婷婷

(1.廣州市社會科學院，廣東 廣州 510410；2.廣東省人口發展研究院，廣東 廣州 510600)

面對粵北地區婦幼保健計劃生育服務基礎薄弱、資源缺乏的問題，從政策和理論上都有進一步加強供給的必要性；但隨著大量青壯年外出務工，粵北地區實有育齡人口數量減少，大規模的投資建設將面臨服務對象流失、服務需求不旺、資源的配置不當和浪費的風險性較大。為更好地為推動粵北地區實施全面兩孩政策，避免婦幼保健計劃生育相關設施大規模的投資和建設造成醫療資源的浪費風險，更好地優化配置粵北醫療資源。為此，在常規的預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理基礎上，應加強在預防、保健、教育、咨詢、宣傳、輔導、評估等方面臨床外探索工作，從而提高資源缺乏地區育齡人群和嬰幼兒健康管理水平，節約和高效優化配置醫療資源，提高粵北地區育齡人群和嬰幼兒的健康水平。

1 健康管理的重要性

1.1 健康管理對于疾病預防和控制具有重要效果

隨著經濟的發展，居民生活水平的提高和健康意識不斷增強，健康管理成為越來越多的人實現維持和促進健康的重要方法。兩千多年前的《黃帝內經素問 四季調神大論》中有“圣人不治已病治未病”，這實際上是健康管理理念在我國的最早溯源。世界衛生組織的研究表明，影響健康的主要因素中生活方式占60%，因此良好的生活習慣、科學的指導和健康意識的培養是預防和控制各類疾病發生的有效途徑。衛生保健質量的提高與可及性的改善是促進人群健康狀況改善突出因素之一[1]?！秶一竟残l生服務項目(2011)》中的12個類別，有8個以“管理”命名，實際上建立居民健康檔案、健康教育、預防接種也是健康管理的重要內容。有研究表明，0～6歲兒童健康管理實施對促進兒童生長發育、降低兒童常見病患病率均有積極作用[2，3]。

1.2 健康管理可以有效節約和優化醫療資源配置

由于衛生資源配置不均衡，在窮人和較富裕人口比較中婦幼保健服務存在巨大差距[4]。相對于珠三角地區，粵北5市經濟欠發達，地方財政力量有限，基層婦幼保健計劃生育公共服務資源較為缺乏；醫院未能有效開展專業的健康管理服務、健康風險評估和預警，健康管理的缺失較多，加上群眾的自我預防保健意識不強，影響優生優育、生殖保健的因素較多，加重了“看病難”問題。美國20多年的健康管理實踐表明，健康管理對于任何企業和個人都有一個90%和10%的關系，即90%的個人和企業通過健康管理后，醫療費用降到原來的10%；沒有進行健康管理的10%的個人和企業，醫療費用會比原來上升90%[5]。健康管理作為一種促進、維持健康的工具，一般不涉及疾病診療的具體過程，在有效預防和控制慢性非傳染性疾病的同時還能減少衛生支出，減輕了個人、家庭和社會的經濟負擔。

2 粵北地區婦幼保健計劃生育服務管理面臨的問題

2.1 還未建立真正意義上的健康管理體系

《國家基本公共衛生服務規范(2011版)》明確由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)承擔轄區內孕產婦健康管理和0～6歲兒童健康管理。目前粵北地區的縣(市)、鄉(鎮)、村三級婦幼保健網絡仍然不健全，孕產婦、兒童健康管理仍停留在基本保健服務的層面，對于健康管理所需的主要條件即人才資源是主要短板，尤其是專家難請已成為粵北地區基層開展健康管理的難題。因此，婦女營養、婦女心理、更年期保健、兒童營養、兒童心理、兒童康復及中醫保健等專業服務流于形式，產后訪視、新生兒訪視仍很不規范?；洷钡貐^婦幼保健計劃生育機構和其他綜合性醫療機構當中常規的兒科醫生、婦科醫生和產科醫生不足，高職稱、高學歷、高技能、專家型的醫生更是缺失，而專職負責保健、咨詢、培訓、輔導、評估等人員較少。《國家基本公共衛生服務規范(2011)》中的孕產婦健康管理服務包括建立《孕產婦保健手冊》、婦科檢查和實驗室檢查、保健指導、孕產婦健康狀況評估、產前隨訪、異常或危急孕產婦轉診、產后訪視等7項，每一項又包括若干內容，僅僅保健指導就有7項內容。但是，通過對粵北地區調研發現，由于專業人才缺失和管理不到位，除了建檔、出生缺陷預防、住院分娩率等一些硬性考核指標有執行以外，對于母乳喂養、產褥期保健、性保健、產褥期健康管理、新生兒訪視等具體項目都還停留在表面。

2.2 衛生保健知識缺乏，疾病防范意識不強

健康管理的責任主體除了醫療機構以外，還在于管理對象自身保健能力的提升，保健意識、生活方式、生活環境都會影響健康管理的成效?；洷痹趶V東省屬于欠發達區域，人口文化水平不高、衛生保健知識較為缺乏，群眾通常習慣于“生病就醫”的傳統醫療模式，沒有健康管理理念，日常生活中吸煙、酗酒、熬夜等不良生活方式和行為習慣，增加了孕產婦、嬰幼兒各種疾病發生的風險。孕產婦自身在孕期個人心理、膳食、自我監護、分娩準備等方面的健康管理，以及家庭嬰幼兒日常護理、生活喂養、健康素養培養以傳統經驗為主。育齡人群對基本公共衛生服務中的健康管理服務項目認知較少甚至沒有聽說過健康管理，健康管理參與意識不強，缺乏參與基本公共衛生服務的主動性。因為政策上有對新入園的兒童疫苗接種的強制性規定，一些邊遠農村家庭也提高了對嬰幼兒的疫苗接種的重視。

2.3 外出務工青壯年多，服務對象流失嚴重

受到打工經濟的影響，粵北農村青壯年開始向珠三角或省外流動尋找更好的發展機會。各地都在推進城市基本公共服務均等化，辦理居住證的流動人口在流入地都可以免費享受基本醫療衛生服務，因此大多數外出務工育齡人員及其隨遷嬰幼兒都在流入地接受健康管理服務。勞動力輸出較多的粵北地區，青壯年育齡人群流失嚴重，計劃生育婦幼保健機構的健康管理服務對象較少，例如開設的一些婚姻輔導、孕期輔導、優育優教等輔導課程受到開課時間、參加人數、交通不便等影響，參加者積極性不高，課程形同虛設。一些基層醫療衛生機構為了應付上級督查，采用物質獎勵等形式吸引群眾聽講座、健康檢查，無形之中養成了拿獎品的錯誤意識，最終形成惡性循環[6，7]。

3 粵北地區加強婦幼保健計劃生育健康管理的必要性分析

3.1 減少醫療設施大規模的投入，節約醫療資源

粵北地區由于經濟欠發達，地方財政力量有限，醫療衛生設施建設、人才引進和培養受到限制較多，醫療資源較為缺乏。近年來盡管國家和地方加大了醫療衛生的投入，尤其是貧困地區基層醫療衛生硬件設施得到大的發展。但是人才、管理等軟件配套難以跟上發展需求，大量財政投入的設施由于沒有專業人才操作和服務對象流失，面臨浪費的危險?，F代健康管理是對個人的健康資源的科學管理，是“病前預防、病中治療、病后康復”生活方式的全面管理，而不是“病中干預”[8]。健康管理不需要精密的醫療儀器，健康管理的目的是調動個人、群體和整個社會預防和保健的積極性，彌補醫療資源的不足，利用有限的資源最大限度實現健康改善[9]。構建現代健康管理體系，“預防為主”和“治未病”的健康管理思想，可以減少大規模硬件投入，節約醫療資源。

3.2 彌補婦幼保健計劃生育相關政策漏洞

1994年實施的《婚姻登記管理條例》和1995年施行的《中華人民共和國母嬰保健法》都明確了男女雙方在結婚前必須進行婚前健康檢查的內容。2003年10月實施的《婚姻登記條例》取消了在結婚登記時查驗“婚前醫學檢查證明”的規定，婚檢由過去的“強制”改為“自愿”。強制婚檢的取消，加上婚前性行為、未婚先孕、婚前人工流產的增加以及婚后長時間不打算懷孕人群增加，強制婚檢取消帶來的負面影響逐漸凸顯。《國家基本公共衛生服務項目(2011)》的健康管理主要以孕產婦(一般是20～35歲)和嬰幼兒為主，育齡人群中的15～22歲(女到20歲)、不婚人群、丁克家庭、生完一孩或二孩不再打算生育人群等的健康管理未得到重視。有效的健康管理體系，應當涵蓋了15～49歲這一階段的所有人群，能夠對青春期、青年、中年各個階段育齡群體，能夠對選擇各類婚姻家庭方式的育齡群體的健康狀況進行系統把控。健康管理與生命周期匹配，尤其是對18～35歲婚育主體的生殖健康狀況進行全方位的評估、監測、跟蹤，有效彌補取消強制婚檢帶來的負面影響，從側面對婚前、婚后，孕前、孕后各類疾病進行防控，有效預防出生缺陷。通過健康管理，提升育齡人群的健康意識，為幸福家庭構建、婚姻穩定以及優生優育打下基礎。

3.3 提升防范意識和預防能力，降低育齡人群及嬰幼兒疾病發生

育齡階段和從胎兒到嬰幼兒期是人生命周期中最為重要的兩個時期，育齡階段健康狀況對胎兒孕育有著重要影響，而胎兒到嬰幼兒期的營養、發育、教育、環境都對成人后慢性疾病的發生息息相關[10]。有研究表明，孕期開展心理輔導，提高孕期的睡眠質量可以降低產后不良情緒的發生，孕期有效的牙科保健可以降低未來兒童齲齒發生率[11]。同時，育齡人群及嬰幼兒各類疾病的發生與當地的衛生環境狀況和預防保健意識緊密相連，農村地區環境衛生狀況較差，傳染病、地方病、慢性病易發。健康管理通過開展專題講座、技能培訓、知識輔導，提升育齡人群的自我防范意識和家庭成員疾病防范能力，同時對個人、家庭和群體的健康狀況進行長期跟蹤監測、健康結果開展全面分析和評估，并為個人或群體提供健康咨詢、指導，對于健康危險因素進行干預。

3.4 應對外出務工育齡人群較多，服務對象減少

粵北是珠三角重要的外來務工人員來源地，大量人口外流，尤其是青壯年外出較多，實有育齡人口數量逐漸減少。因此，近年來出現了婦幼保健資源投入增加與服務對象數量減少之間的矛盾。一方面，各級政府不斷加大粵北地區，尤其是貧困地區婦幼保健資源投入，基礎設施建設、人才引進和醫療設施等投入不斷增加；另一方面，隨著大量農村剩余勞動力外出務工，留守在山區的生育年齡段的人口逐漸減少，投入的資源面臨著沒有人享用或者使用效率不高的問題。健康管理體系具有模式可復制、固定投資少、靈活性強，不需要大規模硬件設施投入，服務對象不受時間和地點限制，達到健康狀況評估、常見疾病預防、健康檔案管理和健康素養培育等目標。既能避免由于外出務工導致育齡人群不能接受服務，又能節約有限的醫療資源。

4 推進粵北地區婦幼保健計劃生育健康管理建議

黨的十九大報告提出了“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”，健康管理應當是健康服務的重要內容?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》《“十三五”全國衛生與健康規劃》《“十三五”全國計劃生育事業發展規劃》《廣東省衛生與健康“十三五”規劃》分別從資源配置、技術服務和管理等方面為欠發達地區，尤其是農村地區婦幼保健、計劃生育技術服務和管理進行了規劃，對粵北地區更好推動實施全面兩孩政策，圍繞資源缺乏、育齡人口不足、技術和管理落后等問題開展探索提出了明確的思路。

4.1 依托信息化和大數據，建立健康檔案管理信息系統和資源共享體系

以互聯網等現代信息技術為支撐，將全員人口信息系統、電子病歷和衛生計生大型抽樣數據庫進行比對和整合，通過開展摸底調查，及時將缺失的信息進行完善，為每一位育齡人群和嬰幼兒都建立一個完整的健康檔案管理信息系統。完善、詳細地記錄基本信息、健康體檢情況、主要衛生服務情況等，根據就醫情況和流動登記信息實現育齡人群和嬰幼兒健康檔案的動態更新、信息化管理、永久性保存，實現個人健康和醫療信息省內共同調用和共享。通過信息系統實現輸出地與建檔人員之間的溝通，輸出地衛生計生機構與輸出地衛生計生機構的配合，實現雙方共同參與的主動性個體化干預。

整合省市兩級宣講、宣教資源，組建新的婦幼保健計劃生育講師團和信息平臺，集婦幼保健的檔案建設與管理、保健咨詢、健康安全保護、喂養與營養指導、早期綜合發展、心理行為發育評估與指導等一體，推動婦幼保健健康檔案、省級主要醫療機構、粵北地市主要醫療機構之間實現資源共享，初步構建粵北婦幼保健計劃生育服務管理體系。

4.2 推動育齡人群和嬰幼兒從常規保健到深度保健

構建系統的生命早期健康管理體系，在出生缺陷篩查與診治、免疫接種等幾種主要項目基礎上增加孕期生活方式與心理健康管理、產后兒童生活方式與心理健康管理、兒童意外傷害預防以及兒童成年期疾病預防等生命早期關鍵時期(孕期至出生2周歲)的生命健康管理。落實《“健康廣東2030”規劃綱要》，實施健康嬰幼兒行動計劃，向0～6歲嬰幼兒提供出生缺陷篩查與診治、生長發育監測、喂養與營養指導、早期綜合發展、心理行為發育評估與指導、免疫接種、常見疾病防治、健康安全保護、健康教育與健康促進等基本保健服務。加大婚檢和免費育前優生健康檢查宣傳，提高農村育齡婦女生殖健康水平，為二孩生育提供全面技術服務指導，尤其是加大婦女常見病篩查率，擴大宮頸癌、乳腺癌的防控。厘定粵北地區急需的婦幼保健計劃生育服務清單，對于計劃生育、優生優育、生殖健康領域的技術集成、創新成果優先安排進入粵北地區進行推廣與運用。對于準備生育二胎的高齡育齡婦女，加強開展孕前、孕期、產后情緒控制以及壓力釋放等問題的輔導、咨詢和傳授一些技巧，有助于受孕成功率提高、胎兒的健康成長，防止誘發一些孕期綜合癥。

中醫保健方法是一種純天然的“綠色保健法”[12]。我國已經將中醫藥健康管理服務納入國家基本公共衛生服務項目中，要求在兒童不同月齡段對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導。通過家庭醫生和全科醫生向家長提供兒童中醫飲食調養、健康教育、起居活動指導，將中醫應用到兒童保健工作中。實現個人、家庭、社區醫療機構及綜合醫院之間的合作聯系，提高個人和家庭健康管理能力，最終提高人群健康水平。

4.3 進一步完善相關配套政策

進一步加大國家免費計劃生育技術服務政策和重癥患者醫療補助政策實施力度。進一步擴大粵北地區新農合和城鎮醫保的覆蓋人群和藥品覆蓋范圍，將大多數婦幼保健計劃生育診療服務和藥品納入醫保，以政府補貼的形式購買商業保險，為育齡人群“兩癌”等高發疾病解除后顧之憂。開辟婦幼保健計劃生育節假日診療，通過發放路費、生活補助等形式鼓勵外出務工育齡人群在節假日回鄉接受保健和診療服務。將育齡人群和嬰幼兒的健康管理作為省市衛計部門針對粵北地區開展健康扶貧的重要內容。減輕粵北貧困家庭負擔，部分家庭為了治療生殖健康疾病和醫治嬰幼兒各類疾病陷入貧困，有的疾病雖然不嚴重，長時間多次治療用于門診、來回路費和時間成本足夠拖垮一個正常的家庭。積極開展珠三角與粵北地區婦幼保健計劃生育技術對口幫扶，加大省級財政在粵北地區婦幼保健計劃生育服務支出財政投入，改變“分散化”、“碎片化”供給方式，建立地區間協同發展機制。

由于粵北地區缺乏能夠承擔健康管理的大型綜合婦幼保健計劃生育服務機構，可以鼓勵開展健康管理的民營機構到粵北地區為育齡人群和嬰幼兒制定專門套餐，采用政府購買社會服務的形式，將一些暫時不能由公立婦幼保健計劃生育服務機構承擔的項目委托給有資質的民營機構承擔，給予民營機構一定的補貼和稅收優惠。各類早教機構、美容機構、養老機構和民辦醫療機構都在開展健康管理，其中以育齡人群、嬰幼兒和老年人為主要對象，但主要是中高端的消費型保健項目。進一步將健康產業規范化，通過稅收、信貸等優惠政策，降低服務門檻，推動健康產業向普通育齡人群和嬰幼兒延伸。

4.4 加強粵北基層婦幼保健計劃生育機構健康管理能力建設

深入推進粵北山區縣級以下基層醫療機構婦幼保健服務能力建設，進一步推動資源的下沉，增加基層衛生服務資源的供給。加強專業化培訓，建立優秀健康管理隊伍。通過聘請或遠程的方式邀請珠三角權威健康管理專家，結合全科醫生制度和家庭醫生制度的落實，對粵北婦幼保健機構醫務人員進行全面系統的培訓，盡快樹立健康管理服務理念和掌握最新的健康管理知識及技術。婦幼保健計劃生育相關的咨詢、教育、評估、指導是粵北地區的短板。建立健全粵北貧困地區育齡人群和嬰幼兒健康評估體系，涵蓋預防、保健、教育、咨詢、宣傳、輔導等方面內容。全面評估育齡人群和嬰幼兒的軀體、心理、精神癥狀以及環境適應能力，對其實施科學有效的健康管理，采用德爾菲專家咨詢法和TOP-SIS綜合評價法對有潛在健康風險和慢性病風險因素進行評估，找出有效防控方法，制定各種針對個體的干預措施。通過舉辦健康知識講座、編制健康保健宣傳冊和在醫院網站上建立健康專欄等多種形式，提供各種特色健康咨詢服務，普及疾病預防和保健知識，全方位提高婦幼保健計劃生育機構健康管理能力。