云南省城鄉居民大病保險現狀問題及建議

羅艷豐，姜 明，王曉鋒，張永光，唐國政

(1.云南省醫學信息研究所，云南 昆明 650100；2.云南省人力資源和社會保障廳，云南 昆明 650100)

2012年8月30日，國家發改委等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出大病保險制度“以幫助城鄉居民避免家庭災難性醫療支出為目標”。各地大病保險實施方案相繼出臺，參保人患大病后實際報銷比例有所提升。本文主要以云南省城鄉居民大病保險實施情況和成效為例，結合國家衛生計生統計信息網絡直報系統中云南省醫改監測季報表數據(2014-2015年)及現場收集到的數據，總結分析云南省大病保險政策實施過程中遇到的問題和瓶頸，為進一步完善城鄉居民大病保險提供參考依據。

1 重大疾病的界定

重大疾病按“病種”進行界定時，主要依據兩個標準：一是臨床診斷。治愈率低、死亡率高或者治療時間長、波及人群廣的疾病優先考慮。二是社會影響。對個人經濟負擔影響較大，或病情得不到治療和控制容易危害到其他人健康和利益的疾病也需重點考慮[1]。按“費用”進行界定時，國際上將重大疾病稱為災難性衛生支出，2005年WHO提出了災難性衛生支出(Catastrophic health expenditure，CHE)的概念，即在一定時期內(通常指1年)，如果一個家庭發生的衛生費用達到或超過其可支配收入的40%，則可認為該家庭發生了災難性衛生支出[2]。

2 云南省城鄉居民大病保險實施現狀

2.1 云南省城鄉居民大病保險運行成效

2.1.1 大病保險制度基本實現全覆蓋

按照《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省全面推進城鄉居民大病保險實施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號)要求，大病保險資金從城鄉居民基本醫保中籌集，各地以基本醫保年度參保人員總數為基數，依照有關財務、會計管理規定，從城鄉居民醫保基金中劃出一定比例作為大病保險基金。云南省城鄉居民凡參加基本醫保和新農合人員均可享受大病保險待遇。根據統計報表，從2014-2015年，云南省城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保(合)率均達到98%以上，表明大病保險已經基本覆蓋全省城鄉居民。

2.1.2 大病保險體現三個“穩步增長”

一是大病保險籌資金額穩步增長。大病保險籌資總金額隨著基本醫保籌資標準和參保人數增長實現逐年穩步增長。2015年全省城鄉居民大病保險籌資總額達到10.63億元，較2014年10.36億元籌資總額增長2.55%，占城鄉居民醫保籌資總額的5.67%。

二是大病住院費用補償比例穩步增長。各地通過規范和提高補償政策，促進大病住院費用實際補償比例穩步增長。2015年全省大病保險實際賠付金額為8.73億元，實際補償比為16.79%，分別較2014年的實際賠付金額7.26億元和實際補償比16.00%，增長了29.25%和0.79%。

三是大病受益人次穩步增長。隨著大病保障制度的全面實施，大病保險受益人次和受益面增幅明顯增加。2015年全省城鄉居民大病保險共賠付29.32萬人次，較2014年實際受益人次20.08萬人次增加9.24萬人次，增長46.03%；受益面為0.74%(大病保險受益人次數/基本醫保參保人次數×100%)，較2014年的0.50 %，增長 0.24%。

2.2 云南省大病保險運行過程中存在的問題

云南省大病保險通過試點進入全面實施階段，各項政策制度得到健全完善，成效明顯，也為全省全面實現“州市級統籌、城鄉統籌，商業保險機構承辦”的大病保險奠定了堅實基礎。但由于制度建立時間不長，在具體實施過程中，也存在一些問題，主要表現在以下幾個方面：

2.2.1 資金籌集機制不夠完善

資金籌集機制基本上是從基本醫保和新農合基金中按一定比例撥付；2015年與2014年比較，大病保險籌資總金額僅增長2.55%，增幅較小。而且這種籌集機制在一定程度上占用了基本醫保和新農合的基金，提取比例大將降低基本醫保和新農合的保障水平，甚至導致基本醫保和新農合基金的赤字風險；提取比例小則大病基金總量不足，難以實現提高大病保障水平的要求。

2.2.2 報銷方式不夠規范

調查發現，各州(市)大病保險補償起付線、封頂線都存在差異，補償針對性不強。大病保險制度保障范圍限定為“合規醫療費用”，還是“覆蓋實際發生的高額醫療支出”尚不統一。大部分地區將合規費用界定為“基本醫療保險的三個目錄”，僅報銷基本醫保范圍內的醫療費用，而對一些重特大疾病產生的基本醫保自費部分沒有針對性的報銷政策，罹患重特大疾病參保患者自費負擔仍然較重。

2.2.3 基金使用對農村居民的公平性有待提高

2015年曲靖市大病保險城鎮居民平均補償費用為4793元，農村居民僅為3060元；普洱市城鎮居民平均補償費用為5319元，農村居民僅為3193元。城市居民比農村居民的墊付能力強，且優質醫療資源獲得和利用率高。在同等保障政策下，城市居民將占用和消耗更多的醫療資源，導致醫療費用負擔“收入效應”的“剪刀差”越來越大，不僅會影響大病保險政策的公平性，而且也不利于社會整體福利公平性的實現。

2.2.4 管理模式有待統一

截至2015年底，全省16個州(市)中昆明市和曲靖市已經實施城鄉統籌大病保險，有5個州(市)的農村居民大病保險由新農合經辦機構承辦，有2個州(市)的城鎮居民大病保險由醫保中心經辦。在所調查的4個典型地區的大病保險運作模式不一：基金管理上有城鄉統籌、城鄉分管；經辦方式上有商保經辦、自主經辦。管理模式的不一致，對政策制定實施、參保群眾受益和感受帶來較大影響。

2.2.5 醫療費用增長過快

云南省城鄉居民受益人住院費用2014年為453,450.8萬元，2015年為520,339.5萬元，2015年與2014年比較，住院費用增加了66,888.7萬元，增長14.75%。，增長幅度過快。

2.2.6 對承辦公司的監督管理有所缺失

目前，國家和云南省還未建立一套明確的商業醫療保險經辦社會醫療保險的準入、評價和監管制度。對經辦大病保險的商業醫療保險公司沒有統一的資質要求和操作規范要求。同時缺少對商業醫療保險機構經辦大病保險效果的客觀、統一的考核評價、監管、激勵和退出機制，加大了城鎮居民和新農合基金委托商業醫療保險機構經辦的風險，同時也使商保機構經辦城鄉居民大病保險目標不明確，影響了實際經辦效果。

2.2.7 城鄉居民對大病保險政策知曉率較低

從對城鄉居民的問卷調查發現，所訪問對象對大病保險及其政策的知曉率過低(僅為22.22%)。同時在現場調查的醫療機構、管理經辦機構、村鎮集市等地，都未明顯看到對大病保險政策的宣傳，說明無論是政府機構還是商業保險機構對大病保險的宣傳力度還未完全到位。

3 完善云南省城鄉居民大病保險政策的建議

3.1 提高統籌層次，統一籌資標準

關于籌資水平，據對外經濟貿易大學的一份報告顯示，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額達到或超過50元，其他諸如湖北、廣西、四川、陜西、甘肅、安徽、山東、遼寧等省份均未達到40元平均線[3]。因此建議：一是建立健全籌資標準聯動調整機制，將大病保險的籌資標準與基本醫保籌資標準、醫療支出增長幅度以及城鄉居民收入標準進行聯動；二是改革大病保險資金單純依靠城鄉醫保基金籌集模式，可采取增加服務包方式，實行醫保基金+個人自付相結合的籌集模式，探索開辟新的籌資渠道；三是建議在城鄉居民醫保并軌的背景下，適時統籌大病醫保的管理和經辦機構；四是建議盡快實現大病保險資金的省級統籌。

3.2 合理界定合規費用報銷范圍

一是根據籌資水平和補償政策，分析統籌地區參保患者大額醫療費用構成，合理界定合規費用目錄，將部分基本醫療報銷范圍外項目納入大病保險保障。二是可探索費用與病種管理相結合方式，設立“重特大病種目錄”。一些重大疾病的發病率逐年上升，患者在治療過程中為了達到較好的治療效果會使用部分昂貴的藥物，將這些藥物加入到醫保目錄，可以解決大多數人的重大病治療問題[4]。三是在目前大病保險基礎上，探索通過個人增加繳費或結合商業重大疾病保險的方式，提供階梯型服務包，建立多層次、有針對性的大病保障方案，同時鼓勵居民購買商業醫療保險，推進多層次多渠道醫療保障體系建設。

3.3 完善補償機制

因病所致的醫療衛生支出過高或家庭可支配收入過低是導致高水平災難性衛生支出發生的主要原因[5]。近年我國部分學者的研究來看，農村災難性衛生支出發生率為14.4%，約為城市(9.5%)的1.5倍[6]；王麗丹等采用入戶式調查，得出安徽省農村家庭災難性衛生支出發生率為13.85%[7]。因此建議：一是結合基準扶貧工作，精細統計不同收入水平人群的醫療費用及補償程度分布，提升大病保險對低收入人群的保障力度和實現基本醫療保險基金的可持續性，以探索建立與之相對等的多層次補償機制，最終形成待遇和繳費多層次的對應關系；二是實現基本醫保與大病保險互補運行，加強基本醫保、大病保險、醫療救助和商業健康保險等制度的銜接，發揮協同互補作用。

3.4 控制醫療費用不合理增長

醫療費用增長速度過快，若不進行控制而只是被動地埋頭買單，無法保證大病保險長期穩定發展[8]。建議：一是與基本醫保支付方式改革同步推進，逐步對統籌區域內所有定點醫療機構及其所有病種(組)全面實行支付方式改革，支付方式可向預付費制轉型。通過大病保險預付方式，針對醫療機構形成“以成本為中心”的經營模式，對醫療機構采取“結余歸己、超支自負” 的激勵約束機制。激勵機制以“動力”形式拉動醫療機構控費，約束機制以“壓力”形式推動醫療機構控費。針對城鄉居民，建議改革城鄉居民大病保險報銷方式，采取大病保險預付等方式，化解墊付困難、“窮富”的公平性等問題。二是探索重特大疾病病種定點治療，通過臨床路徑模式的探討[9]，強化臨床路徑和診療規范管理，保證醫療服務質量，合理利用醫療資源。三是分攤自費和補償，大病保險對合規醫療費用予以補償，其報銷范圍較新農合基本醫療廣泛。為提高基金使用效率，可探索對疾病治療費用合理分攤自費和補償，減少基金對癌癥晚期、植物人等無效治療費用的補償水平[10]。

3.5 健全考核評價體系

一是財政、審計、衛生計生、人社、保監部門在大病保險運行過程中，建立健全以服務質量、服務內容和群眾滿意度為核心的第三方考核機制；引入精算、政策評估等社會機構，對大病保險政策、商業保險公司承接行為等進行定期、動態評估或問卷調查，以便提供及時、準確的考核依據。二是考核對象擴大至各相關方。目前云南省經辦機構并非完全由商業保險機構承擔，且經費籌集責任為地方政府，故考核對象設置應更全面，包含地方政府、經辦政府部門。三是補充信息公開的內容，發揮社會、輿論監督作用。四是落實優惠政策，鼓勵支持商業保險機構不斷探索和改善專業化經營的方式和手段，做好大病保險承辦工作。

3.6 改進管辦方式，有效發揮合署辦公作用

一是管理機構逐步轉換管理方式，落實管理職能，重點做好對承辦商業保險機構服務監管和運行分析。二是政府部門可以牽頭嘗試與商業保險機構、醫療機構、第三方監督管理機構等“合署辦公”。這不僅可以實現實時信息共享，而且在發現問題后能夠及時向相關責任方反饋，迅速解決問題[11]，有效發揮合署辦公作用。

3.7 推進信息數據互聯共享

一是積極推進信息數據互聯共享，實現大病保險信息系統與基本醫保和新農合信息系統的實時對接、數據共享，為即時結報和異地結算奠定基礎，保證大病保險補償的及時性，切實方便群眾。二是商業保險機構在保證信息數據及個人隱私安全的前提下，利用互聯網、移動互聯網實現辦理網上結算，探索實施“互聯網+醫保”，提高數據的分析利用，依法依規開發和推介保險項目，促進大病保險制度的不斷完善。

3.8 加強政策宣傳，營造大病保險發展良好氛圍

一是加大宣傳力度，擴大宣傳范圍。各地應在新農合、基本醫保政策宣傳欄中加入大病保險政策宣傳板塊，在每年基本醫保政策宣傳過程中對大病保險同步宣傳，通過典型案例講解讓廣大群眾了解大病保險的作用和政策。大病保險實質上還是一種社會保險的形式，應該向相關行業的工作人員進行專業培訓和宣傳，使他們進一步了解和理解國家政策的內涵，促進部門工作的積極性[12]。二是探索在基本醫保籌資過程中，設立大病保險板塊，實行同步宣傳，提高宣傳效果。三是加強管理經辦機構、承辦商業保險機構以及各定點醫療機構的溝通協調，強化學習交流，發揮各自優勢做好對內、對外宣傳工作。四是鼓勵承辦商業保險機構和各醫保定點機構在政策引導和解釋宣傳上建立聯動制度，提高宣傳效果，形成共同參與的良好氛圍，全面提高城鄉居民政策知曉程度，為大病保險制度長期穩定發展打下堅實的基礎。