湖北省健康管理試點改革與基本公共衛生服務均等化項目銜接中的問題探討

宋 濤，黃希寶，祝淑珍，李俊琳，宋昕玥，黃亞東

(1.湖北省疾病預防控制中心，湖北 武漢 430079； 2.美國俄亥俄州立大學Fisher商學院，美國俄亥俄州 哥倫布市 OH43210； 3.南昌大學公共衛生學院，江西 南昌 330019)

為解決我國面臨的主要公共衛生問題，提高居民獲得基本公共衛生服務的公平性和可及性，推動完善基層醫療衛生機構運行新機制，我國于2009 年啟動了國家基本公共衛生服務項目，并通過社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生服務機構提供。目前，項目在全國范圍內已經實施五年多，各級政府重視程度不斷提高，財政投入不斷增加，基層醫療衛生機構服務意識、服務數量和居民認可度均有所提高[1]。

湖北省于2013年在部分地區啟動了健康管理試點改革，并將之作為深化醫改的重要內容之一。其長期目標是通過5～10年的探索和創新，逐步建立以健康管理理念為指引的具有湖北特色的衛生服務體系。其中，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生服務機構開展健康管理服務是整個試點改革的主陣地和基礎[2]。相關文件也明確提出要“結合基本公共衛生服務，為兒童、老年人、慢性病人等重點人群提供慢病管理、健康教育、健康自我管理等服務”[3]。經過三年的探索，湖北省健康管理的實踐取得了一定的成績，強化了以健康為中心的理念，重構了醫療衛生服務體系，推動了醫保防多方聯動，城鄉居民健康素質不斷提高[4]，同時，還對健康管理職能的拓展、籌資保障、健康服務產業鏈的整合、社區網格化健康管理以及健康融入所有政策等方面都進行了深入地探索[5]。

從理論上看，健康管理的試點改革與基本公共衛生服務均等化項目的銜接是一項多贏的工作，無論是政府、服務提供方還是服務對象，都會從中受益。但現實的操作與最初的設想卻還有不小的差距。由于多數從事基本公共衛生工作的工作人員對健康管理技術的內涵認識不足。以及缺乏內生驅動創新等原因，全省各地沒有能很好的銜接基本公共衛生均等化項目和健康管理試點工作。本文分析了湖北省健康管理試點改革與基本公共衛生服務均等化項目銜接中存在的問題，以期更好地促進二者的互惠共生，共同推進衛生事業的發展。

1 認識上銜接不力

雖然湖北省健康管理試點工作已經推行數年，但仍有地區在思想上對健康管理試點改革重視不夠，不能從宏觀和長遠的角度認識到健康管理作用，未能主動將健康管理融入包括基本公共衛生服務在內的工作，也沒有充分認識健康管理理念和技術對推動基本公共衛生服務均等化項目的積極意義。客觀來講，基本公共衛生均等化項目已經有健康管理的內容，是深入開展健康管理、從政策和技術上深入探索的最佳平臺之一。但由于在思想上未能深刻認識二者的辯證關系，致使在具體工作中找不到工作思路、工作抓手，對如何開展健康管理工作認識不足，找不準工作切入點，甚至有抵觸情緒，致使本地的健康管理工作推進緩慢，也阻礙了基本公共衛生服務項目開展的質量和效率[6]。

2 組織管理銜接不暢

健康管理試點與基本公共衛生服務都主要由各地衛生行政部門領導，從職能上講似乎容易推行。但就具體工作而言，健康管理和基本公共衛生服務均等化項目分屬不同的部門管理，在工作督導、考核以及日常管理等方面缺乏有效的溝通機制，導致兩個部門在具體的工作中缺乏必要的信息分享和協同配合。由于在管理上銜接不暢，其結果必然是不同部門出臺的政策相互間無法聯系，各自為政，大大降低了工作開展的協同效率。

3 資金使用的銜接受阻

基本公共衛生服務項目在社區或鄉鎮有開展老年、兒童等重點人群的健康管理服務項目，并且其服務的具體內容都有比較詳細的規定，資金使用也有嚴格的要求。客觀而言，充分利用基本公共衛生服務項目資金，合理有效地對老年人群、兒童、婦女等重點人群開展健康管理探索，尤其是探索針對這類人群的健康管理信息收集、評估、綜合干預和跟蹤服務技術，完全可以更好更充分地利用資金，提高服務質量和資金的使用效率。但是鄉鎮或社區開設的健康管理科室可能在理念和指導方向上有不同，導致經費不能用于深入地開展鄉鎮或社區的健康管理工作，尤其是針對重點人群的健康干預和跟蹤指導服務。

4 政策開發與宣傳未能有效對接

有效的社會動員和政策開發是一項政策順利執行的前提。從目前來看，全省健康管理政策的開發力度還遠遠不足以推動健康管理工作的順利開展。首先，地方衛生行政部門在系統外的政策開發不夠，主要是對健康管理重視程度不夠，缺少了政府和相關部門的配合，健康管理的推進工作無疑會受到很大的阻礙。其次，各級政府和專業部門對廣大人民群眾的宣傳不夠，群眾對健康管理和基本公共衛生服務還有很多不了解、不熟悉之處。第三，由于部分社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院以完成國家布置的任務為前提，不能認識到健康管理和基本公共衛生服務與醫療服務的內在聯系和統一性，缺乏內在的激勵機制，未能深入理解服務對象的感受，致使部分群眾參與基本公共衛生服務項目的積極性不高[1]。從深層次分析，這種至上而下的強制性“制度”變遷，需要上級部門的強勢推動或者政治型企業家的推動才能夠得到有效實施，這種推動首先是能夠通過宣傳改變下級實施者認識上的盲區，讓他們能夠認同改革的意義和本質，進而在行動上保持一致，形成推動改革的初級行動團體[7]，這樣才能有效推動改革的順利進行。無疑，湖北省健康管理試點改革之初，該環節是有所欠缺的，這也是部分地區認識不足、管理不暢、資金保障不到位的外部原因之一。

5 服務內容未能有效銜接

為促進基本公共衛生服務逐步均等化，原衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會聯合下發了《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》[8]，明確了基本公共衛生服務項目的內容。如0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病(嚴重精神障礙)患者管理、結核病患者健康管理、中醫藥健康管理等。提法由項目開始的“保健”轉換成了“健康管理”，并明確了管理的內容，這顯然是為了適應當今健康管理的發展趨勢，利用健康管理技術來服務基本公共衛生服務均等化項目的重要轉變。但在基本公共衛生均等化項目的實施過程中，就湖北省試點改革的情況看，即使在部分健康管理試點較好的地區，健康管理監測、評估、干預和跟蹤服務等實質性的內容卻沒有實質性地推進，或者說深入開展的力度還遠不能達到要求。另一方面，健康管理雖然整體上作為一個新的試點內容在各地推行，但在具體的工作內容或切入點上沒有有效地利用基本公共衛生服務均等化項目這個平臺，具體表現為缺乏系統設計和組織，各級疾控中心以建立健康管理服務中心為主要任務，各級醫療機構以構建和拓展本單位的體檢服務為主要目標，而基本公共衛生服務均等化項目已有的健康管理卻由于管理架構的問題不能切實深入開展。這種雙向的銜接不暢實際上使得健康管理技術無法融入基本公共衛生服務均等化項目。

6 服務技術未能系統銜接

有效的技術支持是開展健康管理試點工作必備的條件。目前各地健康管理最需要的健康管理技術包括4類：一是基于互聯網的物聯網可穿戴設備的信息技術；二是營銷傳播技術；三是基于治未病理論的系統的中醫養生保健技術；四是針對性的綜合干預技術[9]。從實際情況看，健康管理技術在湖北省尚處于初步發展階段，一些疾病的干預技術還僅限于社會企業體系“內部”傳播，并沒有在全社會得到普及和推廣。即使已經開展了基本公共衛生服務的地區，目前也沒有掌握必要的信息監測和收集、健康干預、跟蹤服務等健康管理技術。而一些現代健康管理技術，如基因篩查、信息技術、融合中醫“治未病”的綜合干預技術等，都沒能有效運用于基本公共衛生服務均等化項目的深入推進[9]。

其次，針對現有的基本公共衛生服務均等化項目中的重點人群健康管理，湖北省并沒有在此基礎上更進一步地融入健康管理技術，從而提供一套具有現實指導意義的技術標準或指南，為基層從事健康管理的工作者提供必要的技術保障。

7 專業技術指導與具體工作的脫節

基本公共衛生服務主要由基層衛生服務機構來具體實施，專業公共衛生防治機構做好業務指導、考核培訓等工作，這是實施基本公共衛生服務均等化項目的基本要求[10]。因此，需要加強衛生部門內部協調與配合，明確各自職責，做到分工明確并形成良好的指導機制。但在具體的實施過程中，由于工作跟著經費走的現實，縣級疾病預防控制機構并沒有安排相應工作的配套經費，而轄區內的健康管理中心原則上都設在疾控機構內。由此，就會在機制設計之初就導致健康管理試點和基本公共衛生服務在銜接上出現裂縫。疾控機構沒有動力來掌握和推廣實用的健康管理技術，社區和鄉鎮衛生機構在開展具體的基本公共衛生服務健康管理相關內容時又缺乏相應的指導，結果必然是導致專業技術指導和具體工作的脫節。

8 信息化建設無法有效銜接

健康管理試點與基本公共衛生均等化項目在信息化方面的銜接不力，主要表現在兩個方面：一個是健康管理信息等系統未能與基本公共衛生服務信息系統對接。目前，基本公共衛生服務均等化項目有其獨特的信息系統和大量有價值的人群健康信息。但是由于諸多原因，其有關居民的健康信息還沒有得到有效地開發和運用。雖然湖北省健康管理信息網絡化建設的長期目的是要建立和完善包括政府、疾控、醫保、醫療、健康相關服務等在內的以健康管理為核心的，能互通共享的統一的健康信息平臺[3]。但是由于技術標準的不統一和資金問題，目前在全省范圍內基本公共衛生服務信息系統還無法實現與包括健康管理信息系統的有效對接，其二，健康管理信息技術沒有能有效地運用于已經開展的基本公共衛生服務項目。移動通信技術憑借其在響應速度、覆蓋率等方面的優勢逐漸滲透到健康管理服務產業。“健康物聯”雖然是一種全新的概念，但隨著“以健康為中心”的新健康觀不斷被人們所接受，基于可穿戴設備的“健康物聯網”發展迅速[9]。其在實時監測、跟蹤干預等方面有著不可替代的優勢，尤其是針對老年人群和低齡兒童的健康管理。但由于對此項工作從認識到資金保障，再到具體操作還有一些障礙沒有清除，以至經過多方長期的溝通和談判，目前仍然未能有實質性的推進。

9 隊伍建設無法有效對接

一方面，基層公共衛生服務人員大都是從行政崗位、醫療崗位、護理崗位轉調過來，真正系統掌握公共衛生專業知識的人員較少[11]。其人員結構不合理，缺乏完善的培養機制，具有全科醫生資格的人員不多。尤其是農村地區，人員配備存在很大的缺陷，缺少技術人員，無法提供高質量的技術服務[12]。另一方面，《湖北省健康管理試點建設實施方案(試行)(鄂健管辦〔2014〕1號)》雖然明確要求以基層醫護人員為骨干，推行家庭醫生健康管理簽約制度和網格化管理，組建由臨床醫師(包括全科醫生、中醫師等)、公共衛生醫師、注冊護士等組成的健康管理服務團隊[3]。但由于目前基層開設的健康管理服務仍然以體檢服務為主，這部分人員是從臨床醫生和護士中抽調出來的。因此，可導致下列問題發生：一是具體從事基本公共衛生服務和健康管理服務的人員并不是一個團隊；二是多數社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院內的健康管理部門和從事基本共公共衛生服務均等化的工作人員之間缺乏有效的溝通機制；三是由于準入問題，健康管理師無法在基層衛生服務機構人力資源相對不足的情況下，作為全科醫生的助手參與基本公共衛生服務[11]。隊伍建設問題的存在，無疑是促進健康管理試點改革與基本公共衛生服務均等化項目銜接的重要障礙。

10 小結

總體來看，盡管湖北省開展健康管理試點已經數年并在政策和技術等方面取得了很大的突破，但由于種種原因，健康管理試點工作沒有能夠很好地利用基本公共衛生服務均等化項目這個平臺推廣運用健康管理技術，基本公共衛生服務均等化項目的開展也沒有能夠借助健康管理試點工作提高項目自身的效果和影響。二者在外部政策、管理和資金的使用等方面都存在一定的阻礙，在技術運用、指導和服務內容上也沒能相互融合，甚至在某種層度上依然是兩套獨立的“體系”各自運行。顯然，這種狀況不但不利于新的改革的推進，甚至對實際工作也是一種資源的浪費，這是值得所有從事相關工作和政策研究的人員深入思考的問題。

本質上看，雖然基本公共衛生服務均等化項目和健康管理試點之間有資源的競爭，但更多的是合作，如健康管理技術、政策的對接和合作。從共生理論的視角看，二者強調合作，但不排除競爭。這種競爭不是共生單元的替代和排斥，而是相互助長[13]。二者只有從共生界面、共生關系、共生環境等方面入手，提高包容性，改善基本公共衛生服務的外部環境；從政策、技術和信息化等多個層面構建多元共生界面，促進基本公衛生服務均等化項目與健康管理試點的互惠共生[13]；才能更好地促進基本公共衛生服務均等化項目和健康管理試點工作的融合。